UNIVERSITE CATHOLIQUE DE LOUVAIN
Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation

PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE DES AGES DE LA VIE:
ENFANCE ET ADOLESCENCE

J. DAY et J.-Y. HAYEZ
Considérations générales,
modélisation, diagnostic et traitement,
pédopsychiatrie sociale

J.-Y. HAYEZ

 

 

 

 

 

 

 

- Table des matières -

 

Première partie

Un peu d'histoire contemporaine : l'évolution des demandes

et des pratiques en psychiatrie d'enfants et d'adolescent

 

 

Chapitre I : Quelques faits de société

 

§ I - L'embrouillamini duquel la demande surgit vaille que vaille

§ II - Les demandes : nombreuses et changeant partiellement de contenu

§ III - La composition des équipes

§ IV - Une modélisation partielle de nos représentations de la santé et de la maladie mentales

 

 

Deuxième partie

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I : Esquisse théorique

§ 1 - Ce qui nous constitue           

§ II - Interactions des déterminants qui nous constituent     

§ III - Une esquisse clinique : le schéma des sommations

 

Troisième partie

Les étapes du diagnostic et du traitement

 

Chapitre I : Préambule           

 

Chapitre II : Une étape qui se veut principalement diagnostique

§ I - Les partenaires des entretiens

§ II - Centrations des entretiens diagnostiques

 

Chapitre III : Communication d'une impression diagnostique et négociation d'un traitement

§ I - Les reformulations empathiques

§ II- Propositions de travail et liberté de choix

 

Chapitre IV : Une étape qui se vent principalement thérapeutique

§ I - Orientation d'une famille vers une thérapie familiale

§ II- La guidance des parents

§ III - La réorientation des parents vers une psychothérapie personnelle ou conjugale

§ IV - Les psychothérapies d'enfant

§ V - Les rééducations

§ VI - L'enfant et les médicaments

§ VII - Réorientations sociale, culturelle et/ ou scolaire

§ VIII - Séparation de l'enfant et de sa famille

§ IX - L'aide au deuil

 

Annexe I : Quelles psychothérapies pour les enfants en âge d'école primaire ?

 

Quatrième partie :
Pédopsychiatrie sociale

 

Première section : Equipements collectifs destinés aux enfants : les institutions et

leur organisation

§ I - Introduction et catégorisation

§ II - Nomenclature et descriptions de quelques institutions       

 

Deuxième section : A partir de situations-type

 

Chapitre I : L'adoption

§ I - Considérations d'ensemble

§ - Eduquer un enfant adopté

 

Chapitre II : Alcoolisme (enfants d'alcooliques)

 

Chapitre III : Détenus (enfants de détenus)

 

Chapitre IV : Ecole

 

Chapitre V : Handicaps

 

Chapitre VI : Hôpital (enfants malades en hôpital général ou pédiatrique)

 

Chapitre VII : Immigrés non réfugiés politiques, non riches (enfants de ces immigrés)

 

Chapitre VIII : Malades mentaux (enfants de malades mentaux)

 

Chapitre IX : Mauvais traitements physiques ou/et moraux

§ I - Quand peut-on penser qu'un enfant est maltraite ?

§ II - Pourquoi ?

§ III - Que faire ?

 

Chapitre X : Mauvais traitements : l'abus sexuel sur mineurs d’âge

§ I - Introduction

§ II - Un texte de synthèse : "Abus sexuel sur mineurs d'âge"

§ III - Pour sortir du mythe de l'omniprésence de l'abus sexuel :

"Un adolescent réalise sa sexualité dans sa fratrie"

 

Chapitre XI : La mort d'un proche (Enfant et mort d'un proche)

 

Chapitre XII : Sans papiers (enfants de sans papiers)

 

Chapitre XIII : Séparation des parents, divorce et recomposition familiale

§ I - Vécu de l'enfant dans le contexte de la séparation

§ II - Interventions et décisions susceptibles d'être positives pour l'enfant

§ III - Le mineur d'âge dans une famille restructurée : ce qu'il y vit

et comment l'accompagner

 

 

 

Première partie

Un peu d'histoire contemporaine :
l'évolution des demandes et des pratiques
en psychiatrie d'enfants et d'adolescents

Nous souhaitons commencer ce syllabus en esquissant comment notre discipline a évolué en trente ans. Pour ce faire, nous vous proposons de larges extraits de l'article : " L'évolution des demandes et des pratiques en psychiatrie d'enfants et d’adolescents ". Cet article est paru dans la revue Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 2001, 49, 277‑286.

Chapitre I
Quelques faits de société

 

 

§ I - L'EMBROUILLAMINI DUQUEL LA DEMANDE SURGIT VAILLE QUE VAILLE

 

I. Un embrouillamini

 

Va en diminuant la proportion de situations problématiques que les familles viennent nous exposer directement et clairement, en demande d'une aide qu'elles identifient elles-mêmes. Le " problème " est plus souvent d'abord comme happé dans un embrouillamini d'intervenants plus ou moins compétents. Embrouillamini, avec clivage des uns par rapport aux autres, bien plus souvent que réseau bien organisé et complémentaire ! Nébuleuse de taille et de composition variables : surtout sociale, ou socio-judiciaire. ou médicale, ou scolaire ... à laquelle s'ajoutent encore les voisins, les grands-parents, le psychiatre de Monsieur, et aujourd'hui, ces intervenants abstraits, capables du pire et du meilleur, que sont les émissions T.V. et autres sites Internet.

 

Ballotté dans ces nébuleuses le problème nous est assez rarement dérivé après une négociation claire avec la famille, où nous aurions été identifiés pour ce que nous sommes. Plus souvent, si certains intervenants pensent à nous, ils nous poussent cette famille sans avoir vraiment travaillé le passage ... ou alors, ce sont les parents eux-mêmes qui prennent l'initiative, mais comme la boule qui va d'un plot à l'autre dans un billard électrique : nous voilà donc pris dans la nébuleuse des intervenants, sans que les autres n'arrêtent pour autant leur action ni même n'apprécient ipso facto la nôtre, ou même soient toujours clairement identifiables.

 

II. Et ce qui s'en suit !

 

A - Notre autorité morale en prend souvent un coup : le poids de nos paroles et de nos propositions n'est plus ce qu'il a été : d'autres disent autre chose que nous, et les familles se donnent le droit de peser le pour et le contre, de façon déclarée ou non.

 

A nous alors de tenir compte de cet état de fait : ne pas ignorer les interférences, voire même interroger activement à propos de leur existence ne pas vouloir nous mettre au centre : inviter les familles à nous faire part de tous les avis reçus chez nous et ailleurs : Quel est leur état d'esprit à ce propos ? Comment vont-elles faire leur choix ? ; dialoguer et donner notre point de vue à ce propos, mais avec délicatesse ...

 

B - Corollairement, le cheminement de la demande et des offres faites à la famille au fil du temps doit être reconstitué avec soin, plus que jamais :

 

- Qu'a-t-on déjà proposé à la famille pour la soulager de son problème ?

 

- Une demande à notre égard existe-t-elle ? Si oui, en quoi consiste-t-elle ? A-t-elle évolué ? Qui l'a influencée ? Est-elle compatible avec l'identité que nous nous attribuons ? Peut-on en négocier quelque chose ?

 

- Si la famille ne nous demande rien de précis, pourquoi est-elle venue ? Vague curiosité ... contrainte plus ou moins avouée d'autres intervenants, pressions affectives faites sur elle ? ou autre motivation, encore plus inattendue ...

 

Et s'il y a contrainte ou menaces affectives, nous pouvons discuter avec la famille des enjeux liés soit à son désistement, soit à une coopération " raisonnable " : la seule option stérile serait d'accepter une pseudo-présence qui ne soit que de corps, voire même qui s'émaille de sabotages plus ou moins clairs.

 

Il nous revient alors encore de décider, de préférence avec l'accord de la famille, s'il est opportun d'inviter le demandeur principal et s'il n'existe pas d'autre alternative pour donner suite à sa préoccupation : selon les cas, il entre ou non dans notre mission de " faire quelque chose " pour cet intervenant, opérant clairement ou tapi derrière la famille, si tant est qu'il accepte de se mobiliser jusqu'à nous.

 

ILL. Bien des instituteurs sont incommodés par le comportement d'enfants perturbés dans leur classe. Parfois, une table ronde qui réunit les parents et l'école ( l'instituteur, le directeur et le psychologue scolaire par exemple ) contribue à rendre l'enfant plus supportable, en améliorant les représentations mentales qu'il génère et en suggérant quelques aménagements efficaces. A propos de Cédric ( sept ans ) par exemple,  nous avons discuté de ce qu'était le syndrome d'Asperger et redit à tous que Cédric n'était pas un enfant de porcelaine, prêt à casser au moindre affrontement avec lui. Les parents ont accepté que le premier objectif scolaire n'était pas le rendement mais la socialisation de leur fils : plus question qu'il dérange les autres, sous peine d'un petit séjour chez le directeur, voire d'un renvoi d'une demi-journée à la maison. Plus question non plus qu'il s'isole perpétuellement. Ensuite, parents et instituteur ont parlé de tout cela avec Cédric en notre présence ... Et l'on est reparti de l'avant, jusqu'à la table ronde suivante, trois mois après.

 

C - De façon plus générale et comme le veulent tant de recommandations contemporaines, on peut viser une coordination fonctionnelle du réseau ... ou de la nébuleuse des autres intervenants. Gardons cependant à l'esprit quelques considérations pragmatiques :

 

- inutile de croire au mythe de la grand-messe, où toute la chorale accepterait de se réunir chaque semaine : parler au téléphone avec tel intervenant estimé important ... s'offrir le plaisir d'une table ronde de taille modeste in vivo [1] ... c'est déjà très bien ;

 

- y regarder à deux fois avant de décider, en solitaire, que nous sommes l'intervenant de deuxième ligne et que les autres, eux, sont en première ligne ... ils n'aimeront pas nécessairement cette redéfinition subtile des pouvoirs ;

 

- se résigner à l'existence occasionnelle de cultures de prise en charge incompatibles, et en parler plutôt que de passer à l'acte.

 

Thibaut ( treize ans) venu nous consulter pour des symptômes liés à une crise d'adolescence débutante, consulte aussi un pédiatre pour son " retard pubertaire " et se voit proposer par celui-ci des injections d'hormones. D'expérience, nous savons qu'une tentative de dialogue avec ce collègue se heurte à une fin de non-recevoir. Nous résistons cependant à notre contre-transfert ( fait de frustrations et de colère ), nous expliquons à Thibaut et à ses parents notre différence de point de vue, en acceptant d'entendre les arguments positifs invoqués par le pédiatre ( autour de l'image de soi rapidement améliorée ) ; nous laissons ensuite la famille prendre sa décision à la maison, en dehors de notre présence, et nous nous en enquérons la séance suivante.

 

D - Réciproquement, les autres intervenants non plus ne peuvent pas toujours comprendre ni accepter les valeurs et exigences spécifiques de notre fonction de diagnostic et de traitement. Or, s'il est  bon de faire l'un ou l'autre compromis, nous n'avons pas à aller jusqu'à la compromission ! L'application la plus récurrente de cette difficulté concerne probablement le droit à l'intimité des familles : il connote que le principal du secret professionnel soit gardé [2], envers et contre tout, sans pour autant que nous nous retranchions dans un silence hautain ou phobique [ 7, 12 ] : d'où d'inévitables frustrations chez les autres intervenants, qui ne se lèvent - et pas toujours ! - qu'à travers des attitudes de respect fondamental à leur égard [5].

 

Et, pour évoquer un thème encore plus brûlant, on peut parler de la protection des mineurs en danger : certes, cette valeur et cette intention nous lie tous. Mais doit-elle toujours se concrétiser par un signalement rapide, quasi réflexe, fait aux autorités judiciaires lorsqu'on suspecte maltraitance ou abus sexuel ? Un psychothérapeute ne peut-il pas tenter de modifier un état de danger en essayant de comprendre, dans le registre de la parole, celui qui le génère, discutant avec lui pour qu'il mobilise son vécu et modifie son comportement ? Le signalement éventuel pourrait n'avoir lieu qu'en cas d'échec avéré de la tentative [13, p. 113-114].

 

E - Les familles, surtout les peu motivées, sont souvent à la recherche d'informations précises et de résultats rapides et efficaces.

 

1) Informations précises ? C'est dans l'air du temps, où les autoroutes de l'information assènent leurs myriades de messages, chacun clair, concis, et présenté de façon attractive. Pourquoi ne pas satisfaire jusqu'à un certain point à ces nouveaux rituels, sans y perdre notre âme ?

 

Il nous paraît possible de continuer à accompagner la démarche profonde de sujets en quête de réalisation de soi et de bonheur, tout en faisant à haute voix l'hypothèse qu'ils souffrent d'autisme, de dépression ou d'hyperkinésie : à nous de ne pas les réduire ni les figer dans ce cadrage qui peut ne pas être un carcan ... à nous aussi de croire à leur évolution possible, et aussi au droit que nous conservons à dire lorsque c'est le cas : " Je ne sais pas ... je ne comprends pas ce qui est en jeu ... aidez-moi à  mieux comprendre ".

 

2) Quant au besoin de résultats rapides, nous y reviendrons lorsque nous évoquerons l'évolution de nos méthodes : c'est parfois possible : mais quand ce ne l'est pas, il n'est pas éthique de faire semblant qu'on pourra travailler vite et bien !

 

§ II - LES DEMANDES : NOMBREUSES ET CHANGEANT PARTIELLEMENT DE CONTENU

 

I. Des demandes nombreuses

 

A. Quelqu'imparfait que soit leur surgissement, les demandes d'aide qui nous sont adressées arrivent en nombre croissant, tant en consultation ambulatoire qu'en pédopsychiatrie de liaison. Ce phénomène est surdéterminé.

 

Même dans le contexte d'une nébuleuse, les autres intervenants sont davantage familiarisés avec ce qu'est le travail pédopsychiatrique ; ils dérivent donc plus de cas vers nous ... sans nécessairement les abandonner pour autant ; la peur ou la honte générée par les psy va en diminuant : face à l'athéisme croissant des sociétés occidentales, on demande assez souvent aux psy de fonctionner comme " prêtres laïcs ", dont on attend écoute, conseils, voire même pardon.

Notre société génère-t-elle davantage de pathologies graves ou/et spécifiques qu'auparavant ? Nous nous garderons d'un alarmisme désolant, et de participer aux slogans politico-sécuritaires qui désignent des suitable ennemies commodes, comme par exemple les jeunes difficiles [13, p. XIX]. Tant ceux-ci qu'une autre proie commode, les abuseurs sexuels, ont probablement fonctionné en quantité stable depuis toujours ; mais aujourd'hui, pour des raisons variées, nobles et moins nobles, il est de mode de parler beaucoup des jeunes violents des banlieues pauvres et des abuseurs sexuels, et de les traquer.

 

Nous ne sombrerons pas non plus dans la contre-réaction inverse, qui serait de réduire ces deux catégories au rang de pures victimes d'une persécution sociale, et d'affirmer qu'une incidence grosso modo stable est tout à fait étale :

 

D'accord, nous sommes probablement dans une étape de l'histoire où l'incidence est un peu plus élevée qu'elle ne l'a été ( insécurité et morosité sociale, incitations à la consommation effrénée : effet pervers de la stigmatisation, etc. ...). D'accord,  davantage de petits - mieux informés et excités -arrivent sur le marché de la violence, et les armes deviennent plus meurtrières, comme chez les adultes, puisqu'on peut tout acheter sur le Net !

De là à affirmer que la violence des jeunes ( comme l'abus sexuel ...) représente un fléau croissant ... on ferait mieux de se demander pourquoi certaines media et certains politiciens tiennent si fort à hypnotiser notre attention là dessus.

 

B - Que faire alors en cas d'afflux excessif des demandes que même la générosité dans l'investissement du travail ne réussit pas à contenir ? Voici quelques suggestions à ce propos, chacune imparfaite et souvent compatible avec ses voisines :

 

- Travailler davantage seul, même quand on vit en équipe, en conservant néanmoins des moments " sacrés " d'échanges d'idée, et en se donnant aussi le droit de se faire plaisir de temps en temps via une prise en charge conjointe avec un collègue apprécié.

 

- Mettre au point de nouvelles formes d'aide, plus économiques en temps, en investissement de personnel spécialisé : par exemple, thérapies brèves : entretiens denses mais plus espacés : appel à l'aide des ressources de première ligne, notamment pour la prise en charge de l'abus sexuel [6, p. 748].

 

Attention cependant à l'effet pervers possible des pratiques " espacées " : il ne va pas de soi qu'elles ont toujours du fruit ! Prendre beaucoup de cas en recevant chacun de façon saupoudrée, ce peut être parfaitement inutile !

 

- Hiérarchiser les priorités de prise en charge des cas, en référence à des critères variés ( par exemple : l'identité de l'envoyeur ; la distance géographique : la profondeur de la demande ou de la détérioration psychique [3], etc. ...) [ 16].

 

- Faire le deuil de ce que l'on ne sait pas faire, en se souvenant de la parole biblique :" Celui qui sauve un homme, sauve l'humanité ". Plutôt que travailler mal en s'efforçant de prendre vaille que vaille tous les cas qui se présentent, mettre sur une liste d'attente, faire un travail à minima, envoyer chez d'autres collègues ou ... dire « Non ».

 

- Etc.

 

II. Une volonté de " démédicaliser" certains types de problèmes, qui touchent de facto les populations économiquement défavorisées

 

Par " démédicalisation " nous entendons ici l'exclusion de la fonction psy, diagnostique et thérapeutique.

 

Après lecture de ce qui précède, on pourrait nous trouver inconséquent, si pas masochiste, à nous entendre dénoncer cette volonté de démédicalisation. Et pourtant, nous ne pouvons pas admettre, sur le plan éthique, que l'on fasse semblant que n'existe pas de problèmes psychopathologiques là où ils existent, surtout quand il s'agit de populations défavorisées qui n'ont pas toujours assez d'arguments pour bien se protéger.

 

Cette volonté existe de façon plus ou moins forte selon les régions et les pays. Elle résulte. entre autre, du désir des hommes politiques de faire des économies, en entretenant le mythe des résultats rapides strictement comportementaux. Elle résulte aussi des rapports de force entre institutions, par exemple l'institution sociale contre la psychiatrique.

 

Ainsi en Belgique, on a supprimé l'appellation signifiante " Institut médico-dagogique " pour mineurs handicapés et on l'a remplacée par " Service résidentiel " : on y a supprimé le principe d'une direction médicale conjointe, et réduit la part contributive des médecins, ne les payant  plus qu'à l'acte. On a également créé, dans l'anarchie, une myriade d'agences sociales censées faire face avec très peu de participation psy à de multiples problèmes de vie, surtout chez les économiquement faibles, problèmes qu'elles réduisent à n'être que des crises sociales ou des difficultés pédagogiques. Le risque est que, par lassitude et vu l'abondance de leur travail, les psy désinvestissent ce secteur, plus embrouillé que jamais, et dans lequel se génère pourtant beaucoup de souffrance mentale [8, p. 42].

 

III. Modifications qualitatives

 

A - Nous venons d'évoquer le " marché des pauvres " convoité par les agences sociales. Signalons aussi ce que nous convoitent et/ou nous ont pris, en tout ou en partie, des collègues d'autres disciplines plus organicistes, par intérêt sincère, opportunisme financier, ou en vertu de redéfinition des modélisations de la santé et de la maladie. Les neuropédiatres attirent puissamment dans leur champ les difficultés scolaires, rebaptisées " troubles spécifiques de l'apprentissage ", les enfants hyperkinétiques, les autistes, et d'autres encore ... Les pédiatres généralistes conservent davantage la prise en charge de somatisations comme l'énurésie ou l'encoprésie ou certains troubles fonctionnels des tous jeunes enfants ... Il est vrai néanmoins que ces derniers nous font une invitation de plus en plus large de partager avec eux la psychiatrie de liaison : nous y reviendrons.

 

B - Le Sur-Moi de la collectivité s'étant assez considérablement relâché, les parents attribuent moins une possible signification pathologique à de petits actes d'affirmation de soi, très stigmatisés jusqu'il y a peu : petits vols, consommation occasionnelle de cannabis, masturbations, activités sexuelles d'allure soft et épisodiques entre enfants, premières indisciplines ...

 

C - De façon plus diffuse, le signalement de la pathologie liée aux névroses infantiles est en régression elle aussi. La nature fondamentalement névrotique de certains symptômes est même contestée, et on propose de les inclure dans le champ des troubles organiques : ainsi en va-t-il des obsessions-compulsions, des tics, des bégaiements, de certaines catégories de troubles instrumentaux ... Pour l'autisme, et même pour d'autres catégories de psychoses infantiles, des modélisations principalement organicistes cherchent également à s'imposer.

 

D - L'évaluation ( normale ou pathologique ) de la sexualité infanto-juvénile par les adultes, et par les jeunes eux-mêmes, n'est pas sans paradoxes :

 

- Un certain nombre d'activités sont banalisées ... parfois sans évaluation sérieuse : certains trouvent a priori " normal ... naturel " l'accès des enfants à la pornographie via les moyens de communication modernes, voire l'existence de relations sexuelles dès le début de l'adolescence, si elles ont l'air consenties de part et d'autre.

 

- Inversement, on accuse parfois trop vite des enfants ou des adolescents d'être des abuseurs sexuels, pour peu qu'ils aient l'air d'avoir une sexualité dominante, ou/et en dehors des règles ( d'une institution résidentielle par exemple ) ou/et que leurs partenaires soit au moins trois, quatre ans plus jeunes qu'eux.

 

- Quant au regard posé sur l'homosexualité à l'adolescence, il est en pleine mutation. Certes des auteurs écrivaient encore récemment combien il peut être pénible de se vivre comme gay ou lesbienne à 15-16 ans, ou/et d'être repérés comme tels [3]. Mais il n'est pas certain que cette situation perdurera : si l'homosexualité continue à revêtir la valence de défi sociologique qu'elle revêt actuellement, les jeunes finiront rapidement par frimer en se proclamant gay ou lesbienne à 15-16 ans, comme ils le font déjà dans certaines grandes villes américaines.

 

E - L'incidence d'autres pathologies ... ou à tout le moins celle de leur révélation ( cfr. supra ) est en nette augmentation : elles sont partiellement liées à l'insécurité, à la perte de repères, à la morosité, et à l'affaiblissement de l'autorité chez les parents et dans la société : dépressions, souffrances liées à la fragilité narcissique, troubles des conduites agies jusqu'à la franche violence.

 

F - D'autres font encore timidement leur entrée sur le marché, comme la dépendance aux jeux vidéos et à Internet, et d'autres troubles plus subtils liés à ces temples de la consommation ( jeux pervers et confusions liées aux identités multiples ...) [2, p. 196 et sq.].

 

§ III - LA COMPOSITION DES EQUIPES

 

Une des caractéristiques fondamentales du travail en psychiatrie infanto-juvénile, c'est de fonctionner en équipe pluridisciplinaire : équipes des centres de consultation ambulatoire, des hôpitaux ou d'autres institutions résidentielles ; équipes qui pratiquent la pédopsychiatrie de liaison, etc. : pédopsychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, éducateurs, et rééducateurs ... y font plus que se côtoyer : ils y coopèrent dans la complémentarité.

 

Or, depuis quelque temps, il s'ajoute à la diversité des diplômes et sans correspondance avec celle-ci, une diversité plus grande des écoles de pensée qui ressourcent les travailleurs : elle existe, d'une équipe à l'autre et aussi, de plus en plus, dans la même équipe : les temples au service total ou pressant d'une seule référence se font plus rares : c'est l'effet inévitable et heureux de nouveaux courants d'idée qui circulent dans le monde, d'une diversité plus grande des formations proposées à l'Université et en dehors de celle-ci. C'est l'effet aussi d'un pouvoir critique plus élevé chez les professionnels : à cette époque où l'information et la publicité sont pléthoriques, leur capacité de sélectionner et de relativiser l'authenticité de ce qui leur est promis s'est affinée.

 

Commentons cette diversité interne à une équipe. A supposer qu'elle se vive dans le respect et non dans la frilosité  agressive  des positions menacées, elle n'en devient pas pour autant simple à gérer : s'occuper d'une famille à deux ou à trois, quand on pense très différemment, reste souvent de l'ordre de l'utopie : le concert est discordant, des rivalités s'expriment, ou leur contraire : pour ménager le collègue, chacun ne dit plus grand chose de ce qu'il pense !

 

Davantage de sérénité et d'efficacité retrouveront droit de cité si l'on peut :

 

- s'écouter les uns les autres, et apprendre à se connaître par des séminaires et des études de cas ;

 

- repérer petit à petit et approximativement quelles sont les compétences spécifiques de chacun et ce qui reste les compétences partagées ;

 

- attribuer à chaque situation une référence d'école de pensée : lorsqu'on a démarré à l'aveugle, il demeure possible que l'on procède à un passage rapide vers un autre collègue, dont le système référentiel apparaîtrait plus approprié au cas ; il demeure également possible que, tout en gardant la gestion de l'ensemble, le thérapeute principal fasse appel à un collègue d'une autre école, en sous-traitance, pour un service spécifique.

 

Par exemple, il nous a paru fonctionnel de confier Jonathan ( quinze ans) souffrant d'obsessions et de compulsions invalidantes et très chroniques, à un thérapeute comportementaliste connu de nous, parallèlement à sa médicamentation et au travail d'introspection poursuivi par lui ( en thérapie individuelle ) et par sa famille ( en thérapie familiale ). Nous savions que notre collègue et nous-mêmes parlerions avec respect de " la part de l'autre " : nous n'allions pas passer notre temps à invalider insidieusement le type de pensée du collègue auprès de Jonathan et de ses parents : le jeune et sa famille ont donc continué avec nous une réflexion profonde sur leur identité même et ses secteurs conflictuels, et Jonathan a fait des exercices chez le thérapeute behavioriste pour s'entraîner à résister à ses obsessions-compulsions.

 

§ IV - UNE MODIFICATION PARTIELLE DE NOS REPRESENTATIONS DE LA SANTE ET DE LA MALADIE MENTALES

 

Modification qualitative ou seulement quantitative, celle de la pondération attribuée à chaque Instance constitutive de la santé ou de la maladie ? Difficile à dire ! Quoi qu'il en soit nous nous représentons plus concrètement, plus " effectivement " que des facteurs bio-psycho-sociaux coexistent, partiellement dans l'anarchie et partiellement en résonance les uns avec les autres pour déterminer des qualités et une organisation mouvantes de l'être individuel et de ses systèmes de vie, que nous appelons, toujours quelque peu arbitrairement, santé ou maladie.

 

Théoriquement, cette prise en compte a toujours existé. depuis Freud qui situait les pulsions à la  limite du psychique et du biologique, et les fondateurs de la pédopsychiatrie ( Heuyer, Michaux ...) qui étaient très constitutionnalistes. Mais il leur a succédé une époque où nous avons eu de la peine à intégrer concrètement la part du corps et celle de l'équipement, davantage que celles du social et de l'intrapsychique.

 

Alors nous nous sommes représentés trop strictement ce qui arrivait à l'enfant à partir de l'enchevêtrement et des conflits des représentations ou/et des désirs individuels ou/et familiaux. Aujourd'hui, sans nier cette part d'implication de la psychogenèse et de la liberté humaine ni celle du social, nous prenons de nouveau davantage en compte l'impact de l'état du corps, et notamment celui de l'équipement génétique : la franche pathologie de celui-ci est admise comme déterminant-clé dans l'un ou l'autre syndrome ( l'autisme en est l’illustration la plus fameuse ).

 

Ailleurs, les distributions (poly)géniques particulières à chaque enfant sont à l'origine, au moins partielle, d'un phénotype que l'entourage n'appellera pathologie que parce qu'il dérange ses attentes : besoins en sommeil ; prédisposition à l'angoisse ou à la témérité, à la dépression ou à la sthénicité ; vitesse de la maîtrise sphinctérienne ; tempérament de base, etc. .

 

Le génome entraîne aussi une force ou un fragilité, une sensibilité plus ou moins grande du fonctionnement des organes et systèmes du corps qui, conjointement à l'existence de problèmes émotionnels plutôt aspécifiques, est à l'origine de la pathologie psychosomatique de l'enfant [8, p. 37].

 

Dans le décours de cette réintégration plus opératoire de la part du biologique et grâce aussi, parallèlement, à l'apport des théories systémiques, nous intégrons mieux tous les enjeux de cette idée pas vraiment nouvelle : l'être humain, dès son plus jeune âge, est nature et culture, individu et société ; tant l'état des corps que les interactions de tous ordres entre lui et les autres influencent à des degrés divers la construction intrapsychique des uns et des autres sans jamais les déterminer, car l'être humain est aussi liberté intérieure et pouvoir d'autocréation.

 

 

Chapitre II

 

Quelques conséquences sur nos pratiques

 

 

I. Nous avons déjà fait référence à l'essor de la pédopsychiatrie de liaison. Il est dû à des facteurs multiples, et, entre autres, au fait que les psychiatres d'enfants et d'adolescents se rapprochent du corps souffrant, sans réduire ipso facto celui-ci aux aléas de l'image du corps, ni sans plus croire à la toute puissance de la psychogenèse même là où il est très probable qu’un déséquilibre psychologique a puissamment contribué à désorganiser le corps ( comme par exemple dans l'anorexie mentale ), des ressorts somatiques peuvent se casser dans le décours de la maladie et entraîner des complications, autonomes par rapport à l'amélioration psychique ( comme par exemple la mise hors service des circuits cérébraux de la faim ).

 

De ce rapproché entre la culture et les objectifs des pédiatres et des psychiatres, il est sorti une manière de travailler ensemble souvent très pragmatique. Sans perdre leur identité fondamentale d'écoutants, les psychiatres s’adaptent à l’ambiance de l’hôpital et aux impératifs des soins du corps : un petit encoprétique s'y traite aussi bien par des rencontres de paroles que par des laxatifs doux et une rééducation comportementale des habitudes de défécation ...

 

II. Notre démarche fondamentale vise toujours bien à comprendre avec bienveillance qui sont l’enfant et ses proches, quelles sont leurs ressources et leurs zones de dysfonctionnement : elle les associe à cette démarche de compréhension, améliore leur saisie de soi et leur confiance en soi, et les encourage et les aide à utiliser mieux les ressources qu'ils avaient déjà ou qui ont été mises nouvellement à leur disposition : il s’agit donc toujours de rejoindre un sujet et des sujets en interaction, chacun avec son corps et dans un cadre social déterminé.

 

A - Face à ce sujet, plus souvent fait de bric et de broc que véritablement harmonieux, notre perspective diagnostique est plus souvent « élémentaire » que nosographiante : nous cherchons à faire un bilan extemporané des Instances à l'oeuvre aujourd'hui. Beaucoup d'entre nous conservent un grand scepticisme quant à l'existence " réelle " d'entités morbides " objectives " qu’on attraperait comme on attrape la grippe. Scepticisme même si, dans la nébuleuse des possibles, il existe quelques regroupements de symptômes et d'organisation intrapsychique comme l'autisme. Bien plus souvent, ce que l'entourage désigne comme maladif est imprécis, atypique, mouvant : nous connaissons tous de ces enfants qui ont fait de vrais TOC, ou une dépression profonde, et qui deviennent des adolescents difficiles, plutôt du côté des troubles de la conduite.


B – Néanmoins, et sans que ceci n'amène de bouleversement fondamental des pratiques, notre connaissance de l’une ou l’autre nosographie est plus effective : elles ont au moins le mérite de remplacer des dénominations artisanales beaucoup trop disparates par d'autres plus standardisées, qui permettent de meilleures recensions épidémiologiques et des recherches plus puissantes : à nous de nous y référer prudemment, sans nous y enfermer ni y réduire nos clients.

 

Nous avons déjà signalé par ailleurs qu'un certain nombre de parents ( voire de mineurs ) demandent de pouvoir se référer à des dénominations claires, précises et qui ont l’air objectives.

           

Y souscrire quand c'est possible peut les apaiser et leur donner davantage l'impression de partager notre savoir, sans que nous abandonnions pour autant notre démarche de compréhension : ce n’est certes pas parce qu’on admet qu’un adolescent est déprimé ( ou « a une dépression » ) qu'il n'y a plus à comprendre ce qui l'y a conduit et l'y maintient : il s'agit de Pierre ou d'Anne-Laure dont le corps et l'équipement souffrent - ce qui relève d'une médication -, qui se représente la vie d’une certaine manière et pour certaines raisons, ce dont il faut pouvoir parler avec lui (elle) et ses parents : il (elle) est pris(e) également dans un cadre social dont on peut viser à améliorer la qualité.

 

A raisonner ainsi, il s’en suit que le contenu de ce que nous allons restituer pas à pas au mineur et à ses parents, comme étant le fruit du moment de notre compréhension, ce contenu s'est enrichi et complexifié. Bien plus que la formalisation occasionnelle d'un diagnostic, il met en scène, à valeur égale, tout le bio-psycho-social susceptible d’être en jeu.

 

III. Sur les traitements stricto sensu , nous distinguons au moins trois influences :

 

A. Le recours à la médication est plus fréquent, le plus souvent en complément d'autres interventions davantage centrées sur la parole. Il a une visée soit causale partielle ( … si l’on croit à la part du corps ! ), soit symptomatique ( pour soulager des affects ou/et des comportements intolérables, en modifiant quelque chose au fonctionnement cérébral qui y coexiste ).

 

Nous ne diabolisons donc pas cette invitation à la médicamentation, même pas celle qui consiste à donner du méthylphénidate aux hyperkinétiques chez qui l'on a la conviction d'une dysmaturation cérébrale ! Nous ne la diabolisons pas, pour peu qu'elle soit discutée avec l'enfant et sa famille, et que nous ne nous y réduisions pas ! [ 4, p. 139-151 ; v. aussi p. 393].

 

B - La prise en compte plus effective d'une part du corps ou/et de l'équipement nous amène à intégrer davantage l’idée du deuil, de l’impossibilité totale de certains changements ou de la limite modeste de ceux-ci. Nous pouvons même assumer ce deuil sans le vivre comme un échec du traitement ! Sans néanmoins non plus nous résigner passivement à tous les inconvénients qu'entraîne le maintien du statu quo.

 

Evoquons de nouveau ces enfants dont l'hyperkinésie est largement liée à une dysmaturation cérébrale : la vraie réussite humaine, dans cette affaire, c'est de l'accepter et de s'y adapter. S'y adapter en trouvant des aménagements spatiaux et relationnels qui permettent que la vie quotidienne soit moins tendue : et en prescrivant des médicaments qui améliorent la concentration. Et au-delà : mettre de l'énergie pour que l'enfant garde confiance en soi et utilise au mieux ses ressources, ce qui redonne une place pour une psychothérapie s'il y consent.

 

Mais ce n'est pas toujours et seulement la part du corps qui limite ou empêche le changement. Parfois, ce sont les interactions ou l'organisation sociales qui ne peuvent pas se mobiliser ailleurs, c'est sa liberté de rester comme il est que l'enfant nous impose, de façon avouée ou non : tout cela, nous le savons depuis toujours en théorie, mais il nous semble que nous progressons en acceptation intérieure : il y a moins de psychothérapies individuelles interminables pour énurétiques chronifiés, moins d'illusion que la seule parole libératrice viendra toujours à bout de tout.

 

Il nous reste " simplement " à veiller à ce que ces enfants dont nous recommandons ici que l'on accepte l'état du moment gardent confiance en eux, ne soient pas rejetés, et ne perdent pas toute espérance en un avenir plus fonctionnel. Reste aussi à soulager et comme nous pouvons leur entourage d'une part du poids de leur non- changement actuel !

 

C - Quant aux psychothérapies, elles ont, elles, tendance à se raccourcir, à se diversifier et à se  panacher. Pour en lire plus à ce sujet, se référer à l'annexe I de la troisième partie " Quelles psychothérapies pour les enfants en école primaire ? ".

 

§ IV - ET QU'EN EST-IL DE NOS VALEURS ?

 

Notre conviction est que, pour l'essentiel, elles demeurent stables et bien vivantes. Nous y avions réfléchi à l'occasion d'un article en hommage à S. Lebovici, en nous remémorant celles qu'il incarnait particulièrement [14]. Il ne nous en aurait pas voulu de la démarche complémentaire que nous faisons maintenant : les résumer et les signaler comme fondamentales dans toute notre communauté. Il ne nous en aurait pas voulu, tant il en a été si longtemps une des grandes âmes, un des tous grands semeurs d'idées en même temps que, de façon dialectique, il introjetait, lui aussi les valeurs de tous !

 

Nous évoquerons donc brièvement six de ces valeurs fondamentales :

 

- La rigueur pour chercher ce qui est susceptible d'être en jeu dans chaque problème, et ce qui est susceptible de le soulager ; un refus des approximations. des généralisations superficielles et des réductionnismes.

 

- La reconnaissance de l'originalité de l'autre : reconnaissance " joyeuse " qui plus est : aucun être n'est le clone d'un autre, ni le strict résultat des attentes que l'on a sur lui ; chacun a ses caractéristiques, son discours et son projet propres. Notre capacité de nous étonner, toujours renouvelée face à l'enfant (ou ses parents), si surprenante lorsque l'on veut bien se laisser surprendre, n'empêche pourtant pas notre désir d'améliorer leurs dysfonctions et notre sollicitude pour leurs dimensions souffrantes.

 

- Le souhait d'un investissement sincère, profond et discrètement exprimé dirigé vers la personne en souffrance ; sans tricher et faire semblant ; sans envahir ni étouffer : cette personne ne nous est pas nécessaire ; l'important est que, via notre amitié discrète, elle se sente de plus en plus le droit de devenir elle-même. Et en référence à un autre grand maître, K. Rogers, sans jamais confondre notre acceptation inconditionnelle de cette personne avec l'approbation de tous ses actes : il nous revient de l'encourager à donner le meilleur d'elle-même. pour construire davantage d'humanité : à nous de l'y inciter avec persévérance et sans paternalisme, sans nous sentir d'une autre nature humaine qu'elle.

 

- Le courage à parler vrai : reconnaître et valoriser les ressources mais aussi faire remarquer ce qui grince et pourquoi : sans accusation, au sein d'une démarche de compréhension, mais néanmoins dans la clarté.

 

- L'indignation active face aux injustices faites à l'enfant, et la prise d'engagements socio-politiques pour le faire mieux respecter : même dans nos sociétés " avancées " les enfants restent toujours les fusibles faibles et les punching-ball des systèmes puissants ; ils restent aussi les dupes d'une société de consommation échevelée : entre les Pokemon, le matériel Halloween, les jeux vidéo et autres GSM indispensables à dix ans, et même le brave Harry Potter, c'est leur argent qu'on veut, pas leur bonheur !

 

Une autre illustration ? Nous prétendons écouter davantage nos enfants. Néanmoins, après l'avoir fait, reçoivent-ils toujours ce qu'ils demandent légitimement ? Contrer un instituteur qui les a pris en grippe ... leur donner du temps pour jouer avec eux ... les laisser aimer comme eux l'entendent papa et maman qui se sont séparés, etc. ...

 

Et même, ne les trompons-nous pas parfois plus activement quant à l'efficacité de l'écoute ? Quel est l'impact positif effectif de toutes ces campagnes de prévention, où l'on encourage les enfants maltraités ou abusés à s'exprimer, avec promesse implicite d'une meilleure protection ? Dans bien des cas, les institutions sollicitées continuent à protéger les adultes, même très suspects, même face à des paroles plausibles d'enfants. Est-ce juste ? Fallait-il vraiment encourager la masse de ceux-ci à s'exprimer ? [ 11, p. 14-15 ].

 

Beaucoup d'entre nous se battent comme ils peuvent contre ces injustices, déjà au sein des consultations, mais aussi via la presse, les mouvements associatifs, l'engagement politique et c'est tant mieux que leurs actes rejoignent si concrètement leurs paroles !

 

- Et enfin, voici peut-être une valeur nouvelle, ou en tout cas qui s'est amplifiée avec le temps : l'humilité ! Nous assumons davantage d'incertitudes : nous reconnaissons que nous sommes parfois spéculatifs, et que nos traitements peuvent avoir une dimension expérimentale.

 

Quelle est la nature profonde des psychoses infantiles ? A quelle part de désordre organique et de souffrance infra-psychique et/ou relationnelle répondent elles ? Qu'est-ce qui est primaire et secondaire ? Qui oserait encore en jurer ! Et est-il si certain que des adolescents " symptômes désignés " se sacrifient pour garantir l’équilibre de leur famille ? Et les obsessions-compulsions, sont-ce toujours les symptômes d'une névrose obsessionnelle, ou ont-elles parfois le seul statut de TOC, créé par quelque mystérieuse défaillance cérébrale ?

 

Au fil de l'évolution de notre jeune discipline. nous avons eu l'intuition de bien des " vérités partielles " sur le fonctionnement humain. Mais, avec l'enthousiasme et le besoin de domination intellectuelle d'une science jeune, nous avons parfois pris la partie pour le tout, et généralisé nos intuitions. Aujourd'hui nous en revenons et nous reconnaissons même l'une ou l'autre erreur dramatique, comme au sujet de l'autisme où nous avons très longuement sous-évalué la part de l'organique.

 

Reste à la communauté en général, et aux parents et enfants concernés en particulier, à accepter nos remises en question : nous n'acceptons pas non plus d'être positionnés comme d'éternels boucs émissaires, comme si des erreurs et des moments d'obstination ne s'avéraient pas très inhérents à toute pensée humaine ! Il nous reste aussi la responsabilité de ne pas jeter le bébé avec l'eau du bain, et de ne pas remplacer un totalitarisme par autre organiciste cette fois.

 

- Bibliographie -

 

1. G. BLEANDONU, Les consultations thérapeutiques pour enfants, Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 200, 48-4, 220-235.

 

2. D. BOURGEOIS, Crimes virtuels, crimes réels, 196-200 in Albernhe T., (sous la direction de) Criminologie et psychiatrie, Ellipses, 1997.

 

3. M. CLAES, N. BEAUDOIN, Le dévoilement de l'homosexualité à l'adolescence : à qui le dire et  quand ?, La psychiatrie de l'enfant, 2000, XLIII-1, 327-341.

 

4. T. COMPERNOLLE, Du calme, coll. Comprendre, Bruxelles, De Boeck-BELIN. 1996.

 

5. C. EPELBAUM, Collaboration avec l'école : la dimension du secret, Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 1995, 7-8, 304-312.

 

6. J.-Y. HAYEZ, Le traitement de mineurs abusés sexuellement et de leur famille. 741-749, in Albernhe T., (sous la direction de) Criminologie et psychiatrie, Ellipses, 1997.

 

7. J.-Y. HAYEZ, F. STEPHENNE, Secrets et psychothérapies, Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 1998,47 (10-11),491-501.

 

8. J.-Y. HAYEZ, La psychiatrie infanto-juvénile en Belgique francophone au seuil de l'an 2000,  Acta psychiatrica belgica, 2000, 100,36-43.

 

9. J.-Y. HAYEZ, A propos de la vulnérabilité de l'enfant, Louvain Médical, 2000 bis, 119-5, S205-S212.

 

10. J.-Y. HAYEZ, Quelles psychothérapies pour les enfants en âge d'école primaire ?, Nervure,     Journal de psychiatrie, 2000 ter, XIII-4, 32-35.

 

11. J.-Y. HAYEZ, Les droits de nos enfants au quotidien, Droit en plus, 30.2000 quater, 14-16.

 

12. J.-Y. HAYEZ, Secrets de famille, confidentialité et thérapie, 41-56 in Secrets et confidents au temps de l'adolescence, (sous la direction de) A. BRACONNIER, C. CROQUET, coll. " Ouvertures psy ", Paris, Masson, 2001.

           

13. J.-Y. HAYEZ, La destructivité chez l'enfant et l'adolescent : clinique et accompagnement, Paris, Dunod, 2001 bis.

 

14. J.-Y. HAYEZ, Psychiatrie d'enfants et d'adolescents, Journal des Psychologues, 2001, juin, juillet, août (hors série), 75,82.  

 

15. M. RUTTER, R. PLOMIN, Perspectives d'avenir pour la psychiatrie : recherches génétiques. La psychiatrie de l'enfant, 2000, XLIII-2,361-398.

 

16. A. SHUTTLEWORTH, De nouvelles voies pour répondre à l'évolution de la pédopsychiatrie de secteur. La psychiatrie de l'enfant. 2000, XLIII-1, 255-283.

 

 

 

Deuxième partie

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

§ I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

I. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis le début de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

II. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

1. Du corps matériel

 

a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que ses zones faibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et par des déséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

2. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

3. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

§ II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

● indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennent leucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

● indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

● bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

● souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

§ III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Troisième partie

Les étapes du diagnostic et du traitement

 

 

 

Chapitre I  Préambule

 

 

I. Il serait artificiel d'imaginer une sorte de chronogramme où, au début, l'intention du consultant 11 et le résultat obtenu par lui seraient strictement diagnostiques, et seraient suivis d'une intention et d'un résultat thérapeutiques. En réalité, les intentions sont plus mixtes, tout comme les effets obtenus.

 

Souvent, il existe d'emblée un effet thérapeutique ( ou pathogène ) lié à bien des paramètres qualités ( ou défauts ) de l'accueil  par le consultant ; effet libératoire (... ou anxiogène) de la parole qui se dit ; fantasmes liés, chez le client, à l'acte de consulter ( se sentir privilégié, pris au sérieux ... ou stigmatisé ) ; qualité des interventions précoces du consultant, etc ... .

 

Le plus souvent aussi, le processus diagnostique dure tout au long de la relation d'aide : parents et enfants ne cessent d'apporter des informations qui devraient conserver un statut mouvant " kaléidoscope diagnostique ...".

 

II. Au début néanmoins, l'intention explicite principale de beaucoup de consultants est de mieux comprendre la situation, l'être de l'enfant et de sa famille, tout en assumant qu'ils ne pourront jamais tout comprendre, et que leur intervention est immédiatement susceptible de s'avérer soulageante ou aggravante ; au fil du temps, et selon les tempéraments et écoles de chacun, l'intention thérapeutique se fait plus explicite, tout en assumant que le " diagnostic " de référence est toujours susceptible d'être remis en question. Partant de ces " intentions explicites principales " successives dans le chef du consultant, et, conscient d'être schématique, je distinguerai donc quand-même :

 

 

 

Chapitre II


Une étape qui se veut principalement diagnostique 12

 

 

§ I - LES PARTENAIRES DES ENTRETIENS

 

L'étape diagnostique peut démarrer d'un premier entretien, où l'on a laissé aux interlocuteurs familiaux 13 la liberté de choisir qui seront les membres présents.

 

Dans la mesure du possible, il y aura aussi un ou plusieurs entretiens avec l'enfant, consacrés à dialoguer avec lui, à interagir autour de supports dits " figurés ", " imaginaires " ou " projectifs ", ( jeux, dessins, marionnettes ...) et, plus inconstamment, à lui faire passer des tests. On veillera systématiquement à s'enquérir de l'état de santé de son corps et, s'il le faut, à ( faire ) demander des précisions ou/et examens complémentaires au sujet de celui-ci.

 

Souvent, il y aura aussi un ou plusieurs entretiens avec chaque parent séparément ou/et avec le couple parental ou/et avec chaque parent et l'enfant-problème ou/et avec les deux parents et l'enfant-problème ou/et avec toute la famille ou un autre type de sous-groupe familial.

 

Avec la permission des parents et, dans la mesure du possible, celle de l'enfant, on prendra également des renseignements ( écrits, téléphoniques ou via rencontre directe ) auprès de tiers : médecin traitant, enseignant, psychologue scolaire, travailleurs sociaux, etc ....

 

Beaucoup de souplesse donc pour organiser ces premiers entretiens, en fonction des circonstances locales et de la créativité de chaque consultant. Signalons néanmoins l'importance que nous attribuons au " colloque singulier " avec l'enfant, rencontré seul : c'est un moment où il peut abandonner les comportements-réflexes qu'il a en présence de ses parents, et beaucoup ne s'en privent pas !

 

Inversement, il ne s'agit pas de vivre cette excellente pratique comme une contrainte : un certain nombre d'enfants, notamment les plus jeunes et les plus anxieux, ne supportent pas d'être séparés de leurs parents, et il faut s'adapter !

 

Par la suite, nous distinguerons une seconde étape de " communication du diagnostic et  négociation du programme thérapeutique ". Redisons cependant que nous avons choisi une présentation schématique. Sur le terrain, les successions ne sont pas aussi rigides : les étapes se superposent plutôt comme des vagues. Les " communications du diagnostic ", par exemple, commencent souvent précocement, par petites touches, par approximations.

 

§ II - CENTRATIONS DES ENTRETIENS DIAGNOSTIQUES

 

Une écoute soigneuse de la plainte

 

Nous verrons vite (III) qu'il faut essayer de faire détailler, déployer ce qui est dit dans la première plainte c'est à dire la saisir à un niveau concret et, comprendre le contexte interactionnel dans laquelle elle se situe (" II ne mange pas " doit déboucher sur " Racontez une fois où il n'a pas mangé ... que se passe-t-il quand il ne mange pas ?") ... Au fond, ceci consiste à prendre au sérieux cette plainte initiale, à bien l'écouter, et à y revenir régulièrement comme à une référence (" Je vous rappelle que vous êtes venus me voir pour ...").

 

Bien sûr, une famille peut évoluer par rapport à une première plainte, changer de plainte en quelque sorte ... ou ne plus se plaindre de rien, mais il est toujours important de savoir au nom de quoi elle continue à nous fréquenter... et, parfois, l'aide se termine sans qu'ait commencé un processus de prise en charge officiel ( parce que nos interlocuteurs ne se plaignent plus ... ou parce qu'on ne parvient pas à les aider à moins souffrir ... on parce que l'on ne parvient pas à trouver un terrain d'entente sur ce que serait l'aide officielle ).

 

Cette écoute de la plainte ( éventuelle ) s'adresse à tous les partenaires ( familiaux ) que l'on rencontre, enfant inclus : lui aussi a quelque chose à dire sur " pourquoi il est là " : si l'on sait insister un peu avec bienveillance ... l'aider à dépasser sa prudence initiale (" Si tu ne sais pas pourquoi maman est venue avec toi, tu peux  imaginer ...").

 

II. De la (non-) plainte à la (non-) demande

 

Au delà de la plainte, qui est comme le cri de souffrance ou/et d'intolérance poussé par certains14, il faut essayer de comprendre dans quelle mesure il y a demande ( ou non-demande ) c'est-à-dire :

 

- Comment la famille identifie-t-elle le consultant et dans quel état d'esprit se trouve-t-elle par rapport à lui ? Attend-elle de lui quelque chose de positif ou de négatif, ou rien ? Est-elle disposée on non à opérer certains changements pour atteindre les objectifs qu'elle se fixe ( supprimer la plainte, l'atténuer, mieux vivre avec ) ?

 

En répondant à ces questions, on touche au champ de la demande ou de la (non) demande : s'il y a demande, les demandeurs sont prêts à " faire vraiment quelque chose " pour progresser dans le sens de la demande ...

 

Cependant, à l'inverse de l'exploration de la plainte, qui peut être plus rapide et explicite, se faire une idée de la (non) demande prend souvent du temps et procède plutôt par petites touches.

 

Chacune de ces " petites touches " gagne cependant à être précise, non allusive.

 

A - Une discussion préalable à propos de quatre subjectifs permet de mieux éclairer cette question de l'analyse de la demande :

 

1) Au moment où l’enfant se présente à la consultation, quatre " convictions subjectives  " sont souvent opérantes, avec une intensité et des nuances qualitatives très variables, allant dans le même sens ou en sens contraire, pour signaler qu'il y a " trouble ", " problème ", identifier celui-ci et cadrer, de façon très variable aussi, l'origine et le lieu d'exercice du trouble : sur l'enfant, sa mère, sa famille, son système de vie large, son école, l'institution médicale ... et parfois, c'est inverse, il s'agit de nier qu'il y a trouble et de confirmer qu’il y a bonne santé.

 

Il est essentiel de bien saisir la nature de ces " quatre subjectifs " :

 

● subjectif de la (des) personne(s) envoyeuse(s) ou/et de l'(des) institution(s) envoyeuse(s). Parfois très concrètement présente(s) dans la démarche de la famille, avec un poids contraignant ou une gratuité amicale, avec harmonie ou conflit : école, grands-parents, belle-soeur, juge, généraliste, travailleur social ... parfois plus lointains, mais tout aussi opérants : messages lus dans une revue, entendus à la T.V., lus sur Internet ;

 

● subjectif des parents ( considérés comme " les parents " pour la commodité de l'exposé mais, souvent, père et mère ont des points de vue différenciés ) et éventuellement, de la fratrie ;

 

● subjectif de l'enfant amené à la consultation ;

 

● subjectif du consultant qui le réceptionne.

 

2) Un très grand nombre de combinaisons sont possibles entre ces quatre subjectifs, combinaisons qui vont colorer le déroulement et les objectifs de la consultation. En voici quelques illustrations : (N.B. : SE = subjectif de l'envoyeur ; SP, des parents ; Se, de l'enfant ; Sc, du consultant ; SE +, motivation positive de l'envoyeur au sujet de la consultation : Se 0/-  indifférence : SE -, motivation négative) :

 

● SE +; SP (0/-) ; Se - ; Sc (+) : par exemple, une école fait pression pour qu'un enfant difficile consulte ; les parents sont légèrement hostiles à l'idée, mais n'osent pas la refuser, de peur que l'enfant ne soit renvoyé ; l'enfant est furieux ; le consultant estime de son côté qu'il y a un problème mais qui peut être à localisation variable : par exemple chez l'enfant, ou entre cette famille et l'école ...

 

● SE + ; SP - ; Se - ; Sc (0/ -) : même contexte, l'école est rigide et se met peu en question : le premier réflexe du consultant est de penser que l'école lui " renvoie la balle " de l'enfant " psychiatrisé ", alors qu'elle est, elle, en cause !

Risque : qu'il dresse encore un peu plus cette famille contre l'école, qu'il renvoie à son tour la balle de l'enfant, go-between, vers l'école ... A faire : bien comprendre les enjeux, et les faire comprendre ; essayer de mobiliser tout le monde ; ne pas affirmer trop vite que l'enfant n'a pas de problèmes.

 

● SE 0 : SP + ; Se - ; Sc (0/-) : apparemment, il n'y a pas d'envoyeur ferme externe à la famille : les parents sont très alarmés par un comportement de l’enfant ; celui-ci se sent normal ; le premier réflexe du consultant est également de penser que les parents exagèrent ...

Risque : minimiser, les renvoyer, donc les blesser et entretenir leur " doctor's shopping ".

 

● SE + , SP - ; Se - : Sc + : un envoyeur et le consultant sont d'accord pour dire qu'il y a un problème, dont la famille ne semble pas vouloir entendre parler ( par exemple enfant maltraité ... problème diagnostiqué dans des institutions externes à la famille , par exemple une obésité via l'inspection médicale scolaire ).

Risques inverses : démission trop rapide ou escalade symétrique.

 

B - Approcher l'état d'esprit de chacun

 

Chacun - le consultant inclus - étant engagé de la sorte dans la consultation avec ses idées, représentations et sentiments, on devine combien il est important de comprendre progressivement chaque état d’esprit ( attentes, craintes, méfiance, indifférence ...). Bien des questions permettent par petites touches, de s'en faire une idée ... bien des allusions également, voire des déclarations très claires et spontanées des clients, qu'il faudrait pouvoir saisir au vol et faire préciser ; par exemple :

 

- Par quel processus aboutissent-ils aujourd'hui chez le consultant ? Quelle est leur histoire socio-médico-psychologique antérieure ? Pourquoi ( éventuellement ) ont-ils désinvesti des consultants précédents ?

 

- Qui est surtout intéressé par cette consultation ? Qui y est plutôt hostile ? Qui a des inquiétudes à son sujet ( parmi les présents et les absents ) ?

 

- Qu'imaginent-ils que le consultant pourrait faire pour eux ? De leur côté, sont-ils prêts, ou non, à faire quelque chose pour atténuer la problématique ? Si oui, quoi ? Si non, que défendent-ils à travers cette position ?

( Et moi, consultant : comment est ce que je les " sens " ? Quelles sont mes pensées et mes sentiments les plus immédiats à leur sujet ?

 

De qui est-ce que je me sens proche, lointain ? J'aimerais pouvoir leur dire quoi, à propos de leur plainte et de leur démarche ? Etc. ).

 

III. Prendre des photos de famille

 

A - Ces " photos " peuvent être construites avec chaque interlocuteur, y inclus l'enfant en entretien individuel. Pour celui-ci on recourra éventuellement à des supports figurés ( dessins, jeux, etc. ... : dans la perspective qui nous occupe pour le moment, on lui demande d'y représenter des moments concrets de la vie de sa famille ).

 

En recourant au concept " photos ", j'ai à l’esprit ce qu'est un bon photographe : quelqu'un qui aime saisir la vie, telle qu'elle est, et qui " s'arrange " pour que cette vie s'exprime par sa patience. par sa bienveillance et son art de mettre les gens à l'aise, par sa discrétion et son art de se faire oublier, par sa subtilité, en fonction de laquelle il devine quel sera le " bon moment ", spontané, significatif, inattendu.

 

Un bon photographe ne corrige pas la pose de ses modèles pour qu'ils soient comme il le veut, mais il les prend comme ils sont, ce qui n'exclut pas de sa part précision, rigueur, patients cadrages.

 

En ces débuts de consultations, j'aime me comparer à un bon photographe, avec cette complexité supplémentaire que je dois aussi essayer de comprendre où je suis, moi, sur les photos : je suis aussi l'objet d'un transfert, d'une attente affective de la part de la famille qui consulte. Où me mettent-ils, par exemple, sur cette photo pénible ou l'on semble ne pas venir à bout d'un enfant au moment du repas ? Pourquoi sont-ils venus me consulter, moi ... Quelle image préalable avaient-ils de mon métier, de ma personne (cfr. II) ?

 

B - Parmi toutes les centrations possibles de photos, qui veulent chacune saisir un événement précis dans ses dimensions interactionnelles, une, bien utile, consiste à cerner la dynamique familiale autour de la plainte d'avant-plan. La plainte - " Il est énurétique, il ne fait plus rien ; il est méchant " -, c'est le nerf périphérique malade du corps familial : c'est autour de ce point de cristallisation que se sont concentrées la tension, la colère, l’angoisse. la dépression de la famille. Non seulement c'est respecter le narcissisme des parents que d'en tenir compte, mais c'est également très révélateur de la dynamique familiale que de comprendre finalement ce qui se dit, se fait, se vit ... ou est absent autour de la plainte.

 

Concrètement, il s'agit donc de bien saisir les attitudes et sentiments de chacun autour d’expériences concrétisant la plainte : si l'on parle d'un enfant " méchant ", se centrer sur l'une ou l'autre expérience où il a été vécu comme méchant ; trouver ce que chacun a dit, fait dans les minutes qui ont précédé, puis, pour y faire face ; situer aussi les absences de position ou de présence et leur raison d'être : mettre en place l'enchaînement de ces éléments : qui réagit à quoi, une première, une seconde, une troisième fois ; déterminer ce qui peut être raisonnablement considéré comme le début et la fin de la scène ; au-delà des actes et des mots, faire parler également des sentiments conscients qui se vivent.

 

C - Progressivement, photo après photo, la dynamique familiale prend forme souvent, pour bien la saisir, on aura également besoin d'autres centrations de photos, obtenues en partant de questions plus générales et de leurs concrétisations ponctuelles : que peuvent-ils dire encore du caractère de l’enfant ? Comment se déroule une journée " habituelle " de sa vie ? Comment voient-ils les relations dans la fratrie ? Comment le papa ( la maman ) se voit-il, et est-il vu fonctionner, dans sa fonction de papa ( de maman ) ? etc. ... Dans la réponse à ces questions, il y a donc intérêt à épingler l'un ou l'autre événement, et à développer à partir de lui une photo de famille où le rôle concret et les sentiments de chacun sont précisés.

 

D - Dans le chef du consultant, quel est l'état d'esprit le plus intéressant lors de cette démarche ?

 

- Une large bienveillance pour expérience de vie et les projets des clients : dans ce qu'ils sont et font, il n'y a ni absurdité ni - la plupart du temps - monstruosités, mais bien des positions, des paroles. des sentiments qui ont du sens à leurs yeux. La bienveillance porte sur ce sens, qui est original. Plus tard viendront d'autres dimensions de l'accompagnement : bienveillance n'est pas, ipso facto, approbation. Mais il ne faut pas se précipiter.

 

- L'activité et le courage du consultant, qui n'accepte pas d'emblée les vérités superficielles qui circulent, ni non plus que l'on se centre massivement sur l’enfant : avec délicatesse mais avec clarté, il doit poser les questions qui permettent de mieux comprendre tous les membres de la famille, au-delà du seul enfant qu'ils exposent d'abord.

 

- Corollairement, le consultant devrait souvent accepter que son ignorance, large ou partielle, ne soit pas le signe de son incompétence, mais plutôt des difficultés réelles ... ou/et hésitations d'une famille à bien se faire comprendre. Le consultant qui déclare et exploite son ignorance : " Vous savez, je ne comprends encore rien à ce qui vous arrive ; aidez-moi comprendre si vous voulez que je vous aide ", permet souvent que la situation se clarifie, et cela pour bien des raisons : il ne triche pas avec la réalité qui est opaque ; il accepte de se faire petit, plutôt que de garder le rôle d'un mage ; il introduit aussi une certaine dose d'angoisse, initiatrice de créativité, clans la dynamique des consultations : face à quoi bien des familles s'adapteront en s'expliquant mieux.

 

IV. L'anamnèse

 

A - Elle aussi peut être faite avec l'enfant seul (" Raconte-moi ton histoire ..."), avec les parents, le sous-groupe " enfant-parents ", voire toute la famille. Certains la facilitent et l'enrichissent en demandant d'apporter des albums de photos de famille, ou quelques photos estimées significatives, et en les commentant avec leur(s) interlocuteur(s).

 

B - anamnèse doit être considérée au sens large du terme, et porte sur plusieurs axes :

 

- l'histoire du trouble de l'enfant, y inclus les éventuels démarches et commentaires auxquels il a déjà donné lieu ;

 

- l'histoire de la vie de l’enfant, éventuellement avant sa conception ( comment le " désir d'enfant " a-t-il joué pour lui ?) : grandes interactions avec lui ; life-events ; histoire du corps aussi, de sa santé et de ses maladies ;

 

- l'histoire de sa famille : ce qui l’a fondée et la meut toujours ... qui sont les parents, etc.

 

- les relations de la famille et de l'enfant et de leur tissu social ;

 

- etc … .

 

C - Selon leur créativité, les consultants procèdent à cette anamnèse :

 

- en y consacrant explicitement une unité de temps et de façon systématisée, et sous une forme guidée par le consultant ;

 

- en y consacrant une unité de temps mais en se limitant aux libres associations des parents et de l’enfant, clans un premier temps ou définitivement ;

 

- par bribes ou morceaux, au fur et à mesure que des associations viennent aux interlocuteurs en cours de consultation ou/et que le consultant a envie de poser des questions.

 

N.B. 1 : En Amérique du Nord, on recourt fréquemment à des questionnaires structurés, à portée générale ou cernant un syndrome, énumérant des items cliniques précis. On les fait remplir par les parents et souvent, par l'enseignant, mais aussi par les enfants eux- même ( questionnaires " auto-référés "). ( Exemple, le K-SADS de Puig-Antich : kiddie-schizophrenic and affective disorders scale ; le CBCL d'Achenbach : children behavior checklist ). De telles pratiques sont encore balbutiantes chez nous ( sauf dans l'un ou l'autre champ spécialisé, comme celui de l'autisme [ passation du CARS, de l'ADI, du PEP ...] ).

 

N.B. 2 : Une information le plus souvent très intéressante, qui peut s'obtenir à partir d'une des démarches exposées jusqu'à présent ( I, II, III, IV ), ce sont les représentations mentales ... les modélisations que se font parents et enfants, à propos du trouble censé être-là. Il faudra assez souvent un coup de pouce du consultant pour s'en faire une idée (" Au fond, qu'imaginez-vous qui se passe ? Qu'est-ce qui a bien pu faire qu'on en arrive là ? Qu'est-ce qui pourrait bien améliorer la situation ... "). Les réponses obtenues dans ce domaine sont parfois bien éclairantes pour que le consultant se fasse une idée de la situation, pour orienter le programme thérapeutique ... De toute manière, il faut se situer par rapport à ces représentations lorsque soi-même, on communique ses impressions ...

 

V. Examens complémentaires spécifiques

 

Je serai bref à leur propos, la connaissance détaillée de leur contenu relevant soit d'autres disciplines ( pédiatrie, neuropédiatrie ), soit d'autres cours ( testologie ) :

 

A - Connaissance de l'état somatique de l'enfant

 

1) Il est le plus souvent indispensable d'avoir des idées claires à ce sujet. C'est évident lorsque la plainte porte sur une somatisation, au sens large du terme ( maux de ventre, énurésie, nervosisme, etc. ...). Mais, rappelons que le corps est susceptible d'être impliqué dans tout symptôme, ( par exemple composantes épileptiques de certaines terreurs nocturnes ... changement de comportement et assombrissement de l'humeur de grands enfants commençant une tumeur cérébrale ... irrégularités de défécation et présence de vers intestinaux ... petite taille et problème hypophysaire ). Parfois, on trouve un élément lésionnel ( au sens large du terme ), objectif, dont il faut tenir compte, sans y réduire l'explication de tout ce qui se passe ... plus souvent, on doit spéculer sur quelqu'immaturité ou hypersensibilité, ou sur une caractéristique à la limite du somatique et du psychique, c'est-à-dire une composante du tempérament :

 

Par exemple, tel enfant a une prédisposition à l'angoisse ( basalement, indépendamment de toute " erreur " éducative ou de toutes répétitions d'événements menaçants ) : il est bien possible que son génome y soit pour quelque chose, qui a accru chez lui le nombre de récepteurs cérébraux qui, stimulés, déclenchent le sentiment anxieux, voire des idées ou des images d'angoisse ... mais on peut se demander si des " facteurs épigénétiques " - comme des événements menaçants très précoces, pendant la grossesse - n'ont pas également favorisé la multiplication de ces récepteurs ; quoi qu'il en soit, c'est devenu pour lui de l'équipement somatique ...

 

2) Donc les non-médecins gagneraient à s'enquérir activement du bilan somatique, le plus souvent réalisé par d'autres. Voire, à le demander, comme complément indispensable de leurs investigations, si les parents n’ont pas spontanément pensé à les réactualiser. Ils le feront en veillant à se concerter dans toute la mesure du possible avec les médecins qui exploreront le champ somatique et, s'ils ont le choix, en s'adressant à ceux qui sont réputés pour leur bon sens clinique ( modération dans les examens demandés ..., non-revendication totale du malade, même si une composante organique est mise en évidence ).

 

3) Par ailleurs, il existe actuellement un courant de pensée organiciste qui plaide pour une étiopathogénie organique pour beaucoup de troubles que, jusqu'il y a peu,  nous avions tendance à expliquer par psychogenèse ( exemple, l'anorexie mentale serait due à un déséquilibre des centres de la faim ... les tics, tout comme les troubles obsessionnels compulsifs, à des particularités neurochimiques voire anatomiques cérébrales ...). Il faut être à l'écoute de ces idées, mais se souvenir qu'elles restent très largement spéculatives ( comme le furent certaines des nôtres, psychogénétiques ) ...

 

Pour explorer le champ somatique, notamment cérébral, on dispose d'outils qui, en allant du plus simple au plus compliqué, sont :

 

a) L'examen clinique somatique général ( interrogatoire, anamnèse, examen du corps ...), avec éventuellement prise de sang " de base ", et analyse d'urines : plus particulièrement, l'examen clinique neurologique ; des épreuves simples d'examen de la parole, du langage, de la vision et de l'audition, de l'attention, etc. mise en évidence d'une anomalie morphologique ... d'une anomalie d'organes ... d'un foyer infectieux ou inflammatoire qui pourrait ( contribuer à ) expliquer fatigue, changement d'humeur, irritabilité ... signes cliniques neurologiques évocateurs d'immaturité, voire d'un atteinte cérébrale plus spécifique.

 

b) Ce qu'on appelle imagerie médicale, et électrophysiologie, appliquées au cerveau, apportent surtout des renseignements indubitables si l'on repère une lésion ( tumeur,  foyer irritatif épileptogène ) ou si l'on enregistre des décharges électriques cérébrales franchement pathologiques ( type épileptique ) en dehors de toute lésion apparente ( EEG ; EEG de 24 heures ).

 

Plus souvent, les renseignements apportés ne sont que discrètement déviants, par rapport à un cerveau dit standard. et on ne sait pas très bien quelle proportion de la population en est porteur et quelles conséquences précises ils ont. Ces déviances sont donc d'interprétation difficile : rien ne permet vraiment actuellement de démontrer indubitablement ni qu'elles sont strictement pathogènes, ni à l'inverse. que ce sont plutôt des caractéristiques individuelles sans effet sur le fonctionnement.

 

L'appareillage relatif à ces techniques est devenu de plus en plus complexe : EEG ;  EEG de 24 heures, computérisés en cassette ; potentiels évoqués : Rx simple, mais également scanners, REM ( résonance magnétique nucléaire ), voire PET-scan ( scanner pris lors de I’émission de positrons après ingestion de liquide radioactif marqueur, etc.).

 

c) On peut raisonner de la même manière à propos des résultats des examens neurochimiques : certains révèlent indubitablement des maladies métaboliques déjà bien répertoriées, voire nouvelles ( souvent génératrices d'arriération mentale ou/et de psychose ou/et de détérioration mentale [ démence ] ), l'interprétation d'autres résultats est nettement plus spéculative ( par exemple, variation du taux de la sérotonine plaquettaire chez certains  autistes ... mais qu'en est-il dans la population générale ?)

 

d) Les apports prometteurs de la génétique 15 sont les suivants :

 

● établissement de généalogies : c'est en établissant des arbres généalogiques que les généticiens mettent en évidence que des maladies anormalement fréquentes chez les personnes apparentées à leur patient, pourraient être " familiales " : par exemple, les enquêtes épidémiologiques montrent que les risques de schizophrénie sont de 13 % si le père ou la mère est atteint et de 9 % si c'est un membre de la fratrie. Ce risque descend à 3 % pour un apparenté au second degré.

 

Il s'agit très probablement d'hérédité " multifactorielle " : nécessité de la présence simultanée de plusieurs gènes morbides et de facteurs d'environnement ( physique ou/et psy ).

 

● syndromologie clinique : l'étude clinique soigneuse des signes dysmorphiques et des associations malformatives chez un enfant permet de poser un diagnostic clinique. La maladie décelée inclut parfois très strictement des spécificités, jusque dans les troubles du comportement !

 

C'est ainsi, par exemple, que l'on rencontre les caractéristiques suivantes chez les enfants atteints du syndrome de Williams : personnalité amicale, bavarde ( cocktail-party manners ) avec une diminution moindre des performances verbales et de mémoire que celle des performances des fonctions motrices.

 

● analyse chromosomique : les anomalies du nombre des chromosomes et de la structure de ceux-ci s'accompagnent presque toujours de retard mental à des degrés divers lorsque les autosomes ( chromosomes non sexuels ) sont impliqués. A ces retards s'ajoutent bien souvent des troubles du comportement : boulimie dans les délétions du chromosome 15, timidité dans la trisomie 8 . ...

 

Au niveau des chromosomes sexuels : retard mental lié au sexe : l'existence d'un chromosome X avec site fragile s'accompagne souvent de retard mental et, parfois. troubles autistiques. Un comportement hyperkinétique existe également plus souvent chez eux.

 

Les anomalies importantes du nombre de chromosomes sexuels ( 4 X, 2 XX et 2 YY ...) s'accompagnent également de troubles intellectuels, de dysmorphies et d'un développement psychologique spécifique.

 

Par contre, la présence de deux chromosomes Y chez un garçon ne permet pas de préjuger de l'adaptation sociale ultérieure de ce sujet.

 

● les études de l`A.D.N. en biologie moléculaire permettront vraisemblablement dans l'avenir de déceler de plus en plus de sites génétiques franchement pathologiques, avec leurs conséquences précises et très variées.

 

e) Et il y a encore les apports des examens dits paracliniques liés à des organes ou systèmes susceptibles d'être défectueux : par exemple, examen de l'appareil urinaire ( avec une certaine modération : il ne me semble pas indispensable d'aller jusqu'à mesurer la pression intravésicale. par manomètre, pour démontrer (?) qu'une vessie est probablement " pédiatrique ", c'est-à-dire immature et se déchargeant compulsivement lors d'un faible remplissage ) ...

 

B - Utilisation de matériel projectif lors des entretiens avec l'enfant, observation de son  comportement et recours aux tests

 

Ces techniques sont largement expliquées dans d'autres cours. Je me contenterai donc de deux remarques à leur propos :

 

1) elles ne devraient pas constituer un refuge immédiat pour consultant inexpérimenté, phobique ou en mal d'imaginaire  infantile. Il ne faut pas sous-estimer la capacité de l'enfant à " parler sérieusement ... pour du vrai ", directement, de ce qui lui arrive, pour peu qu'il soit interpellé avec délicatesse et avec des termes adaptés à son âge.

 

Un enfant de trois ans peut déjà faire comprendre son vécu propre, d'abord directement, et je pense que c'est d'abord dans un échange de mots sur le concret de sa vie et de ses sentiments, et sur ses idées, qu'il faut se situer ... et qu'il faut revenir régulièrement ( idée générale : au fond, pourquoi se rencontre-t-on ? et puis. au fil du temps : pourquoi continue-t-on à se parler ? )

 

2) inversement, il ne faut pas sous-estimer l'apport complémentaire des échanges qui ont lieu autour du matériel dit figuré ... ni l'apport très riche des tests. Il est regrettable que ceux-ci soient parfois décriés, notamment les tests projectifs : avec quelque spéculation - bien sûr - ils permettent souvent d'approcher des dimensions du vécu de l'enfant complémentaire à celles qu'il expose en entretien verbal ... En outre, on peut certainement en faire une utilisation dynamique, à l'intérieur de la relation consultant-enfant : il peut s'avérer très intéressant d'y reparler des " résultats " et d'écouter les commentaires de l'enfant à leur propos. Enfin, à tout le moins est-il important de les garder en mémoire pour orienter ses interventions futures.

 

 

Chapitre III

Communication d'une impression diagnostique

et négociation d'un traitement

 

 

§ I - LES REFORMULATIONS EMPATHIQUES

 

1. Reformulations ponctuelles et progressives

 

A - Dans le même temps que le consultant explore la situation avec les moyens qui viennent d'être décrits, il peut faire des commentaires à haute voix, sur un mode empathique : au fur et à mesure qu'il pense comprendre mieux les comportements et les sentiments vécus par ses vis-à-vis et certaines de leurs raisons d'être, il peut leur faire part de ce qu'il saisit. D'abord de façon très partielle et très modeste, et puis, en mettant progressivement ses impressions ensemble : " Il semble que ( tel acte, tel sentiment ) est vraiment caractéristique      de vous ( de votre famille ... ) ".

 

Ces paroles de reconnaissance revêtent donc bien des formes et nuances :

 

1) Parfois, ce sont des reflets, dans le sens strictement rogérien du terme : " Vous aimez de ... il vous semble que vous doutez …            vous vivez donc un sentiment d'angoisse lorsque ... ". Ces reflets, d'abord très ponctuels. le consultant essaie progressivement d'en souligner les convergences : " Déjà tantôt, vous disiez que ... cette prise de position me semble bien importante pour vous " ...

 

Il peut aussi en relever les contradictions, mais pas dans une perspective critique, pas pour en faire reproche à ses vis-à-vis : il les leur " renverra verbalement " avec sérénité, parce que l'être humain - lui inclus - est constitué aussi par des bricolages mentaux et des contradictions ... il essaiera d'en comprendre le sens et d'en imaginer les répercussions actuelles sur eux-mêmes et sur leurs proches.

 

2) Ces paroles de reconnaissance sont également faites d'hypothèses, d'idées qui viennent au consultant, de propositions qu'il renvoie à ses vis-à-vis sur un mode personnalisé, non péremptoire, en montrant qu'il est en recherche avec eux pour bien comprendre. Parfois même. il aura à leur dire que, à ses yeux aussi, ce qui se passe reste encore mystérieux : '' J'ai l'impression que maman te gronde, tu penses peut être que ...".

 

Si, en entendant parler ses vis-à-vis, il vient au consultant une idée sur les dynamismes susceptibles d'être en jeu pour rendre compte et de la souffrance et des ressources opérantes dans leur famille, il aura tendance, ici, à ne pas la garder pour lui. " Dynamisme ". doit être entendu dans un sens très large, qui tient compte de la multifactorialité évoquée tantôt : " Pour comprendre toutes ces difficultés que vous me racontez, je me demande quel rôle joue son  corps, sa constitution ... Le soutien  que vous vous apportez est déjà très effectif : malgré cela, il reste            désobéissant : continuons à chercher pourquoi, … ".

 

B - Et c'est ainsi que le consultant construit petit à petit une sorte de tableau impressionniste, exposé au regard et à la critique de ses vis-à-vis et corrigé éventuellement par eux lorsqu'ils pensent qu'il se trompe : il en résulte alors un échange d'idées, un accord plus harmonieux, ou même la déclaration d'une différence de compréhension, mais existant sur un mode respectueux de chacun.

Ainsi esquisse-t-on petit à petit quelques grandes lignes autour du sens de ce qui se déroule.

 

Cela reste néanmoins une modélisation imparfaite, incomplète, partiellement spéculative. Il y reste des " blancs ". des secteurs laissés provisoirement en suspens : zones trop " brûlantes " dont le décodage trop rapide n'amènerait qu'un surcroît de résistance ... mais aussi zones qui restent opaques : à l'avenir la compréhension progressive de ces lacunes de sens apportera peut-être un soulagement dans l'accompagnement d'un problème.

Même si des facteurs opérants restent inaccessibles, une compréhension encore partielle du sens des dynamismes en jeu rend plus viables les relations qui se tissent autour du problème :

 

Je pense à Patrick ( treize ans ), très intelligent, sensible, mais extrêmement dépressif et présentant angoisse de séparation et phobie scolaire ... Vulnérable à la moindre remarque de ses professeurs, très peu confiant en lui, blessé par les moqueries de ses camarades, sentant son père comme un être inaccessible ...

 

Pourtant, petit à petit, " le blanc " que constitue sa relation à sa mère permet d'éclairer et de trouver l'amorce d'une solution : la mère se sent seule, à moitié délaissée par un mari très occupé et souvent absent du domicile pour des raisons professionnelles : bien qu'elle s'en défende, elle est ravie de la présence de Patrick à la maison ... et d'autre part, la même mère est une femme forte, qui exerce sur ce jeune adolescent un contrôle et une emprise dont il ne cesse de se défendre : l'on doit accepter bien évidemment que ces lignes de forces affectives ne se dégagent pas lors des premières séances et des premières photos, mais seulement. au moment où chacun se sent en confiance et a la certitude qu'il peut être accueilli, avec ses compensations, son originalité, ses caractéristiques qui sortent des modèles standards.

 

III. La reformulation de synthèse

 

A un moment donné, souvent après quatre ou cinq consultations - mais c'est variable d'un cas à l'autre -. l'on aura un faisceau d'impressions suffisamment convergent, même s'il subsiste ici et là des " blancs " significatifs, que pour risquer une reformulation de synthèse. J'y attache une certaine importance, parce qu'elle va permettre de se clarifier les idées, de se situer à nouveau en face de la plainte et d'ouvrir un programme de travail pour l'avenir.

 

Cette reformulation de synthèse gagne à comporter les caractéristiques suivantes :

- elle est simple, non psychologisante, non intellectualisante ;

 

- elle ne veut pas tout expliquer, elle laisse des incertitudes " C'est peut-être à cause de cela que ..." : elle se contente de pointer quelques éléments en jeu, tant ceux qui contribuent au problème que d'autres, qui esquissent des solutions possibles. Elle insiste plus sur les facteurs d'entretien " probables " que sur les mécanismes générateurs " avec certitude " ;

 

- elle insiste au moins autant sur les ressources, les richesses pédagogiques et humaines qui circulent déjà ou pourraient circuler dans la famille, que sur les défaillances multifactorielles qui contribuent peut-être à entretenir le problème ;

 

- elle est transactionnelle : elle met en jeu et les adultes et les enfants ... et le corps -le cas échéant -, et l'esprit.

 

Dans le cas du jeune adolescent qui vient d'être évoqué, la reformulation de synthèse pouvait faire appel à une ambivalence qui se trouvait probablement opérante pour le moment et chez le jeune et chez la mère, à propos de cette seconde étape de la vie qu'est l'adolescence. On pouvait signaler aussi l'absence d'indications données pour le moment par le père : Quelle ligne de conduite proposait-il à son fils ? Quels ordres et interdictions lui donnait-il ? : tout cela brillait par son absence ! On pouvait signaler aussi parmi les ressources existantes : la délicatesse des adultes qui empêchait des conflits de dégénérer : la sensibilité du garçon, qui supportait mal l'idée d'un chagrin chez sa mère, etc. .

 

§ II - PROPOSITIONS DE TRAVAIL ET LIBERTÉ DE CHOIX

 

Une fois que la reformulation de synthèse est discutée avec les parents et l'enfant - avec des  mots adaptés à son âge ! - et que nous arrivons avec eux à des impressions communes, nous en arrivons tout naturellement à évoquer un programme de travail. Il comporte, en proportion variable, des parties psychologiques, sociales et somatiques.

 

Parfois, il s'agit seulement de prolonger dans le temps la réflexion vécue qui a été amorcée, et de la prolonger avec tout le groupe familial ou certains de ses partenaires. Parfois, d'autres propositions se formulent : une psychothérapie, la prise d'un médicament, un aménagement social ou scolaire ...

 

Il ne s'agit pas d'obtenir une réponse rapide et superficielle, mais d'entamer une nouvelle réflexion au sujet des propositions faites. Bien qu'existe, sur le terrain, une dialectique entre ce que l'on pourrait appeler une option de principe et une option appliquée, je les distinguerai pour  les besoins de l'exposé :

 

I. L'option de principe

 

Bien que nous ayons souvent mis en évidence l'existence de facteurs insatisfaisants somatiques, intrapsychiques ou/et sociaux, il n'est pas certain qu'il soit ipso facto possible que l'enfant ou/et ses parents se mobilisent pour les réduire. L'homéostasie, c'est-à-dire le maintien de l'équilibre actuel, peut avoir du sens, et nous devons indiquer à nos vis-à-vis que nous pouvons les comprendre au cas où ils choisiraient de ne pas faire de démarche supplémentaire.

 

S'ils choisissent et s'efforcent de progresser vers un changement - qui s'est assez souvent déjà amorcé au cours des entretiens précédents - c'est bien. Mais s'ils choisissent d'en rester là, et de ne pas mettre en oeuvre plus avant les actions qui permettraient peut-être de dépasser les blocages actuels, c'est très souvent bien aussi : à nous d'y voir l'indicateur de leur sagesse ou/et du droit qu'ils se donnent à reconnaître leurs limites, d'équipement et autres, ou même à en mettre, parce qu'ils ne désirent pas faire plus 16.

 

Ce n'est pas toujours facile à accepter : pensons par exemple à l'enfant qui serait pris en otage entre deux parents séparés, en fort conflit, et qui font tout pour se l'arracher. Il faut trouver un bon chemin de paroles où :

 

● L'on insiste d'abord du mieux que l'on peut, pour essayer d'apaiser la situation entre les adultes.

 

● Si on y échoue, on essaie de garder le contact avec l'enfant, pour lui donner un espace de paroles personnel, et l'aider à s'adapter à cet enfer.

 

● Et si c'est refusé ? ? C'est ici qu'il faut souvent avoir l'humilité d'accepter les nôtres,  de limites, les limites à convaincre pourrait-on dire : il faut pouvoir mettre l'aide en suspens, parce que l'insistance ferait encore plus de dégâts.

 

Dans d'autres cas, moins dramatiques, notre propre état d'esprit peut être lui-même plus incertain : nous sommes prêts à accompagner nos vis-à-vis s'ils veulent faire le pari de l'aventure de la parole et des efforts de changement, mais nous ne sommes pas des mages qui peuvent leur garantir ipso facto que ce sera un succès : nous cherchons donc avec eux ce qui est le plus sage.

 

Inversement, nous ne désirons pas donner l'impression d'être des défaitistes. qui décourageons les clients d'approfondir leur réflexion personnelle et leurs actes de mobilisation. Nous leur indiquons certainement, et les objectifs positifs qui peuvent exister, et les moyens d’y tendre : mais nous essayons de ne pas les suggestionner, tout simplement.

 

Il. L'option appliquée

 

A - Un certain nombre d'enfants et/ou parents se découvrent progressivement preneurs pour aller plus loin et, en réponse à leur demande d'information, on peut leur indiquer les moyens auxquels on pense. Ici, et bien qu'il soit impossible d'indiquer la frontière avec la dernière précision, l'on sort de l'étape diagnostique. Et l'on en sort de façon claire : une aide se demande, l'on sait qui la demande, ce qui est demandé, et l'on sait pourquoi avec quels objectifs et dans quel état d'esprit : par exemple " On va donc se revoir entre adultes, et nous sommes d'accords pour réfléchir à l'autorité, à ce que vous vivez, à la maison, en exerçant votre autorité. "... " Nous allons essayer de comprendre en quoi pourrait consister une valorisation plus grande de votre fils " ... " Marc va faire l'expérience d'une rencontre avec Mme X, et il nous dira dans un mois s'il désire continuer à travailler avec elle, ou non " ... Commencent ici les thérapeutiques qui seront décrites dans le chapitre suivant.

 

B - Dans d'autres cas, parents, enfant et consultant se heurtent tous à la limite, du possible ( ... ou du profondément désiré ) : bien sûr, chacun continue à souhaiter que le problème de l'enfant disparaisse ... mais personne ne peut imaginer de mettre en oeuvre l'énergie et les moyens qu'il faudrait pour y arriver peut-être ; nos vis-à-vis ne peuvent pas faire le pari - ou prendre le risque - d'une reconversion de soi, ni des habitudes qui ont été prises. Mieux vaudrait alors qu'il ne s'en suive pas une phase de colère, ni de dépression, mais que le consultant aide à l'installation d'un deuil partiel : deuil d'un rêve, deuil d'une attente excessive sur l'autre, deuil d'une intervention magique de la part des soignants :

 

"Je peux comprendre que cet effort personnel de réflexion et d'adaptation vous paraisse ( impossible, dangereux, non souhaitable ) ... mais, selon moi, c'est à partir de lui que votre enfant aurait pu changer ... Si rien ne se passe maintenant, quels vont être vos sentiments ? " Cette thérapie aurait pu l'aider, peut-être, mais il ne la souhaite pas, et c'est son droit d'être humain ". " Comment pensez-vous que vous allez réagir, dans les jours qui suivent, à cette décision que vous venez de ( qu'il vient de ) prendre ? Quels sont vos sentiments à ce propos ? " …

 

Et c'est maintenant que, à partir de - et au delà de - son acceptation de leur refus. le consultant peut les aider à un deuil : en entendant leur éventuelle colère ou amertume du moment, mais en n'y restant pas noyé avec eux. Leur refus connote peut-être qu'ils seront confrontés au problème initial pendant un temps indéterminé,  mais ils doivent viser à s'y adapter, tout comme nombre de personnes handicapées parviennent à bien s'adapter à leur handicap. Ils peuvent réinvestir leur énergie autrement qu'en s'acharnant à venir à bout du problème, etc. . Et puis, ils peuvent garder l'espoir qu'à la longue, la vie arrangera les choses ( au fond, c'est quand même vrai que la plupart des énurésies persistantes jusque-là disparaissent à la puberté ... ). Inversement, il faut se montrer vigilants pour que ne s'installent pas ici des issues stériles : en vouloir à l'enfant qui ne fait pas le cadeau de guérir : s'en vouloir à soi, comme parents, parce que l'on n'aurait pas eu " le courage " d'aller plus loin : en vouloir au consultant, que l'on déclare incompétent là où il est simplement respectueux de la liberté d'autrui, et entrer dans le " doctor's shopping ".

 

C – Signalons enfin que la décision claire et unanime d'aller plus loin, ou celle d'en rester tous là, ne sont que les extrêmes d'un gradient de possibilités.

 

- Souvent, la clarté n'est pas obtenue. et le consultant tranche à un certain moment à partir d'une impression raisonnable qu'il a. Ou alors, il maintient l'incertitude comme principe dynamique et il fait du travail thérapeutique en déclarant qu'il n'en fait pas encore.

 

Par exemple, à propos d'un couple parental et conjugal en crise : " Je ne suis pas convaincu qu'il faut viser à une meilleure communication entre vous, comme le pense Madame, ni du contraire non plus, ce qui serait plutôt le point de vue de Monsieur. C'est vrai qu'il y a déjà eu beaucoup de malentendus entre vous, et aussi que vos tentatives de rapprochement vous ont parfois blessés. Je voudrais mieux comprendre avec vous où est la sagesse : maintenir ce qui vous lie, et vous divise maintenant, ou viser autre chose. Je vous fixe un autre rendez-vous pour en reparler ... ".

 

- Dans d'autres cas, certains membres de la famille sont d'accord pour aller de l'avant, et d'autres non : la réponse à celle situation se fait au cas par cas : ici, on maintient l'incertitude, tout juste comme je viens de l'évoquer, parce que cette divergence d'avis est significative d'une rivalité et d'une opposition habituelles entre les membres de la famille ... là, on " marche " avec ceux qui en veulent, parce que l'on estime que ce sera bénéfique pour eux et pour tout le monde, et accepté par les autres ... Ailleurs, on ne fait rien du tout, parce que ceux qui refusent d'aller plus loin  seraient très menacés et saboteraient le travail des autres, ou parce que celui qui s'engage ( à une thérapie individuelle par exemple ) peut trop protéger le confort des autres et permettre que se maintiennent trop d'attitudes inadéquates dans sa famille.

 

 

Chapitre IV


Une étape qui se veut principalement thérapeutique

 

 

Voici l'éventail des principaux moyens thérapeutiques dont nous disposons pour accompagner l'enfant-problème et sa famille. Nous insisterons surtout sur celles qui ne font pas l'objet d'autres enseignements à la Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation :

 

§ I - ORIENTATION D'UNE FAMILLE VERS UNE THÉRAPIE FAMILIALE

 

I. Ici le consultant fait l'hypothèse que le problème présenté par l'enfant exprime, au moins dans une certaine mesure, des difficultés opérantes dans le système familial, (distorsion dans les communications ... doubles messages ... incohérence ... confusions quant aux limites du territoire de vie de chacun ... malentendus dans les images que les uns se font des autres ... angoisse liée aux forces naturelles des familles 17, comme par exemple l'ambivalence entre le désir de partage et celui d'intimité, le désir d'autonomie des adolescents. etc. .). En outre, le consultant pense que les forces vives de la famille peuvent être mobilisées, au moins de façon majoritaire : il a l'intuition que le système familial dispose de ressources et forces au-delà de ses blocages actuels et qu'il peut s'engager dans une recherche, s'ébranler, dépasser les impasses d'aujourd'hui :

 

II. Dans ces familles où existent des faiblesses et des forces qui en font des indications préférentielles de thérapie familiale, on constatera souvent au point de départ :

 

- des relations enchevêtrées : une individuation faible d'un ou de plusieurs membres ( avec des symptômes liés aux séparations : phobie scolaire, troubles du comportement très bruyants d'adolescents qui ne savent prendre ni une place différenciée, ni un vrai envol ) ;

 

- une grande difficulté à se communiquer clairement des projets et idées personnels, des sentiments, tant agressifs que tendres. C'est le cas, par exemple des familles " psychosomatiques " où toutes les tensions sont abréagies en phénomènes physiques, ou encore des familles à bouc-émissaire ( ou à patient sur-identifié ) qui ramasse sur lui toutes les tensions et occulte qu'elles puissent exister ailleurs

 

- si l'on se réfère à une nosographie plus classique, ce sont précisément les familles où les thérapies individuelles sont plus malaisées : l'enfant - ou d'autres membres - sont déclarés : " caractériels ; troubles du comportement et de la personnalité : psychotiques ou borderlines ; psychosomatiques ".

 

§ Il - LA GUIDANCE DES PARENTS 18

 

A - Souvent c'est le consultant responsable des premiers entretiens qui annonce et continue cette guidance, avec un ou les deux parents, après adhésion de ceux-ci à l'idée d'une réélaboration de certaines de leurs attitudes ; plus rarement, il y a réorientation vers un autre consultant.

 

B - Les indications d'une guidance parentale qui existerait à elle seule sont assez largement superposables à celles de la thérapie familiale : ici aussi, on fait l'hypothèse que certains membres de la famille - les parents au moins - pourraient améliorer la situation s'ils utilisaient plus efficacement leurs ressources naturelles et/ou s'ils sortaient de certaines impasses où ils se sont mis : en outre ou estime que ces mobilisations ne relèvent pas de l'utopie ( d'où l'importance dans les premiers entretiens, d'une étape de prise d'options prudente et soignée ), et qu'ils sont assez forts pour supporter des mises en question.

 

Pourquoi alors penser à des guidances plutôt qu'à des thérapies familiales ?

 

- parce que le consultant le veut ainsi ( tempérament, habitudes de travail, envie de rester travailler avec ces parents-là ) ;

 

- parce que la famille le veut ( barrière trop stricte des générations. refus ( les parents ou des enfants d'être mis en présence les uns des autres : refus des enfants de collaborer à l'amélioration du problème ) ;

 

- parce que au moins dans un premier temps, la confrontation directe des deux générations ne donne lieu qu'à des affrontements ou des disqualifications stériles ;

 

- parce que les familles et/ou les consultants ont des visées modestes ( souvent, la guidance à des objectifs dont la nature est similaire à celle des thérapies familiales mais dont l'intensité est plus modeste ).

 

C - La guidance parentale gagne cependant à être couplée à des entretiens thérapeutiques ( thérapie de soutien ), rythme variable, avec l’enfant. A certaines séances, on peut aussi prévoir des entretiens familiaux ( parent(s) - enfant problématique, et peut-être fratrie ).

 

En outre, une guidance parentale a tout son sens, même lorsque enfant adhère à une thérapie ou rééducation individuelle bien structurée : tout le poids du travail ne doit pas reposer que sur lui et les parents se sentent légitimement mis l'écart si l'on ne les écoute pas, eux aussi.

 

§ III - LA REORIENTATION DES PARENTS VERS UNE PSYCHOTHERAPIE PERSONNELLE OU CONJUGALE

 

C'est une idée qu’il ne faut ni surestimer, ni fuir absolument. Il ne faut pas la surestimer parce que, même quand un parent ou le couple parental nous semble souffrir chroniquement et de façon importante, il ne faut pas oublier qu'il a choisi de consulter pour l'enfant, ce qui veut dire probablement qu'il a certaines angoisses et résistances à s'entendre mettre en question personnellement. Donc, la délicatesse reste de mise. Par ailleurs, il est dommage de ne pas signaler aux parents qu'existent certains moyens d'aide et de réflexion personnelle, qui permettraient à chacun de se sentir mieux. A chacun, c'est-à-dire eux, mais aussi, par ricochet, à l'enfant pour qui ils ont de la sollicitude : il ne faut certainement pas escamoter l'idée de l'intérêt indirect pour l'enfant : " Si vous voulez vraiment, le plus radicalement, rendre service à Luc, vous pourriez peut-être faire une réflexion plus profonde sur et pour votre propre personne ".

 

N.B. : On peut raisonner de la même manière si l’on envisage de proposer un médicament psychotrope à un parent.

 

§ IV - LES PSYCHOTHERAPIES D'ENFANTS

 

I . Au fil de ces années, il a existé une mobilisation profonde dans la conception des thérapies de l'enfant. Nous y ferons référence en annexe du présent chapitre, en vous présentant de larges extraits de l'article " Quelles psychothérapies pour les enfants d'âge scolaire ? ".

 

II. Pour le moment, contentons-nous d'énumérer les principales psychothérapies existantes.

 

A - La psychothérapie individuelle ( d'inspiration ) analytique, la psychothérapie ( néo-)rogérienne : invitation à se dire, au-delà du superficiel, avec ses interrogations de vie, sa souffrance, l'originalité de ses idées ... et possibilité d'être écouté ... Ces deux formes de thérapie individuelle sont les plus pratiquées en Belgique, tant dans les centres qu'en consultation privée.

 

Elles présentent un large socle d'objectifs, de valeurs et de méthodes commune autour de l'écoute, de l'aide au déploiement de soi, et de l'accueil. Leur différence fondamentale porte autour de la reconnaissance d'une vie inconsciente et du travail sur celle-ci ( pour les psychanalystes ) et de la mise entre parenthèse de ce champ, avec travail sur le conscient ( pour les rogériens ).

 

On réserve surtout ces thérapies aux enfants qui présentent des conflits psychiques intériorisés, assez importants pour gêner, plutôt sérieusement et plutôt longtemps, leurs adaptations sociales et leur créativité.

 

- Il s'agira donc d'abord d'enfants présentant des mécanismes névrotiques ; hélas, tous ne répondent pas de façon optimale à la psychothérapie : on y pensera surtout, si en outre, l'enfant a gardé une certaine capacité de verbalisation, d'introspection, une certaine richesse dans la vie fantasmatique, et si ses mécanismes de défense ne sont pas trop intenses ni trop rigides ( par exemple, l'enfant qui a des défenses obsessionnelles très rigides, avec une vie fantasmatique pauvre, répond mieux à la psychomotricité dans un premier temps ... L'enfant qui somatise ses conflits à outrance, au point d'y perdre la (re)connaissance que quelque chose de psychique se passe, bénéficie d'une " réinjection douce d'idées " dans une thérapie familiale ) ... il pourrait bénéficier aussi de thérapies dites à media, où l'expression verbale est médiatisée par des activités ( danse, engagement du corps ...) ou/et par des productions d'objets ( art - thérapie).

 

- On peut également recourir à la psychothérapie chez les enfants qui ont des troubles réactionnels, ou qui passent par des crises de développement pénibles, mais de bon pronostic spontané.

 

- Bien que leur réceptivité semble bien mystérieuse, vu la gravité des troubles, on propose également ces thérapies aux enfants psychotiques, dans le contexte d'un accompagnement plus global. Il faut se souvenir toutefois qu'un certain nombres d'auteurs recommandent de ne pas confronter les enfants psychotiques avec des défis existentiels trop difficiles si ceux-ci sont présents dans leur vie et qu'on fait le pari de ne pas éviter de les y confronter, on doit leur faciliter la vie et les aider à penser.

 

Quant aux enfants autistes, on leur propose surtout des rencontres individuelles visant la stimulation de leurs fonctions cognitives. De facto, quand on les reçoit encore en thérapie individuelle, c'est bien cette visée que l'on devrait avoir : dans le cadre d'une relation, l'adulte-thérapeute les aide à se repérer, à travers les mots qu'ils balbutient ou les actes incongrus qu'il essaie de décoder avec eux ; il les aide à penser et à se penser 19 : on est loin, ici aussi, de la recherche de conflits affectifs spécifiques qui auraient pu exister.

 

- Mais chaque fois que l'on engage une psychothérapie avec l'enfant : il faut également pouvoir engager une guidance avec les parents, soit en prévision des changements de l'enfant, auxquels il faudra les aider à s'adapter, soit parce que, depuis toujours, certaines attitudes parentales contribuent à entretenir le problème de l'enfant : ne pas les mobiliser serait courir le risque d'une thérapie-tonneau des Danaïdes.

 

- Inversement, les thérapies analytiques ou rogériennes sont peu indiquées chez les enfants :

 

● qui ne fantasment pas : qui sont très impulsifs, très agités ... ;

 

● très abandonniques ( la thérapie n'est vécue que comme une source d'amour possible parmi d'autres ) ;

 

● porteurs de pulsions toutes-puissantes qui les font écraser l'autre : délinquants. psychopathes, prolongations dans le temps de la dynamique de toute-puissance : ici, il vaut mieux se confronter à ces enfants dans la réalité ( thérapie familiale ).

 

B -  La psychothérapie individuelle dite " de soutien "

 

Elle s'inspire pragmatiquement de la thérapie (néo-)rogérienne que nous venons d'évoquer, en visant moins profond dans la rencontre de soi, et en ajoutant un engagement plus actif et un partage d'idées plus fort émanant du thérapeute.

 

Dans la mesure où celui-ci ne prétend pas y comprendre centralement les conflits inconscients de l'enfant, ni les interpréter, par exemple à travers leur reproduction dans le transfert, l'indication de cette forme de thérapie est très large : au fond, il s'agit d'une " conversation sérieuse ", où l'on s'intéresse à l'enfant, où l'on valorise son être, où l'on se montre compréhensif pour ses soucis et projets, où l'on parle éventuellement de soi, et où l'on ne dirige pas trop sa vie - ce qui n'exclut pas que, à l'occasion, on lui fasse l'une ou l'autre suggestion. S'y ajoutent souvent, informellement des éléments des thérapies cognitives et béhavioristes ( D et E ).

 

Cette thérapie, comme la guidance des parents, s'occupe donc des champs conscients - idées et sentiments. Sa seule contre-indication est plutôt dans le contre-transfert du thérapeute, qui voudrait prendre la place des parents et élever l'enfant à leur place, là où il ne s'agit que d'offrir une complémentarité momentanée.

Convient particulièrement pour : les troubles réactionnels ( parallèlement à un travail avec les parents ) : les moments dépressifs : les adolescents.

 

C - Thérapie de groupe ( surtout le psychodrame ) : petits groupes de trois à cinq enfants : surtout intéressant à partir de la prépuberté : avant cela, les enfants ont souvent tendance à la transformer en purs moments de jeux collectifs : un peu tombée en désuétude en Europe, du moins avec son inspiration psychanalytique ; mais revient à la mode avec une inspiration cognitiviste, à propos des enfants malades ( dits " somatiques "), de la maltraitance, de la délinquance ...

 

D - Thérapie cognitiviste ( N.B. assez souvent combinée à E) : on part du principe que l'ignorance, le malentendu informatif ou/et le dérapage de l'imaginaire, inscrits dans le psychisme de l'enfant, sont une source de ses problèmes. Donc, le thérapeute se charge de mettre en place de " bonnes " informations, en prenant l'initiative ou en réponse à des questions, en faisant appel dans la mesure du possible à la créativité de l'enfant (" Que sais-tu déjà ? Que penses-tu ? " ), et en adaptant le support de son message.

 

S'y joignent l'enthousiasme du thérapeute, son optimisme, ses invitations chaleureuses à agir : une fois bien informé, par exemple sur la nature de sa maladie ou/et sur les sentiments et réactions qu'elle induit habituellement - l'enfant est souvent invité à s'exercer, dès la séance, à adopter d'autres patterns de conduite. On l'aide à imaginer des scénarios probables susceptibles de se dérouler en famille ou dans la société et à y faire face autrement. Lors des séances ultérieures, on évalue avec lui ce qui s'est passé, et on lui en explique à nouveau la raison d’être.

 

E - Thérapie béhavioriste ( de comportement ).

 

Le risque de l'approche béhavioriste est que l'enfant n'y soit plus assez considéré comme le sujet de sa vie et de son avenir, avec ses choix - y inclus ses choix de symptômes - et ses motivations, mais comme un objet dont il faut supprimer les arêtes gênantes, pour qu'il soit conforme aux voeux de sa famille et de sa société.

 

Cependant, si l'on parvient à éviter cet écueil. une thérapie béhavioriste peut avoir une réelle efficacité par rapport au but qu'elle se définit. Voici alors quelles en sont les indications :

 

- Enfant qui accepte 20 vraiment le principe d'une modification d'une de ses habitudes

gênantes.

 

- Possibilité de décrire son problème en termes de comportements observables : informations suffisantes sur les stimuli qui maintiennent ou renforcent son habitude gênante : possibilité de trouver des renforçants nouveaux qui récompensent les progrès accomplis, et d'y recourir systématiquement.

 

- Possibilité d'introspection et de planification chez l'enfant : il doit pouvoir comprendre les modifications à apporter à son comportement, et en programmer l'exécution

 

- Implication des parents, qui participent au " contrat de modification des interactions existantes ".

 

- Vérification régulière des sentiments de l'enfant, et de son désir de continuer ou non l'expérience.

 

§ V - LES REEDUCATIONS

 

I. Le problème de l'enfant peut consister en un " trouble des performances " ( trouble des fonctions instrumentales de la CFTMEA ou trouble de l'apprentissage, des habiletés motrices ou de la communication du DSM-IV : mauvaise maîtrise psychomotrice [ inertie, maladresse, agitation, impulsivité ...] non-maîtrise de l'espace, du temps, de la parole, de la lecture, de l'écriture, du calcul, etc. ).

 

On pensera surtout à une rééducation lorsque les contre-performances de l'enfant s'expliquent principalement par des immaturités ou des dysharmonies des fonctions instrumentales ou de l'intelligence de l'enfant. Ces immaturités et dysharmonies se présentent, quelque peu schématiquement :

 

- Chez les enfants dont la vie affective et la personnalité sont par ailleurs bien structurées, mûres ( 1er grand groupe des clients des rééducateurs ).

 

Attention cependant à ce que l'existence d'un problème instrumental n'ait entraîné à la longue des sentiments de dépression et d'échecs tels que le rééducateur sera d'abord ou/et de plus en plus perçu comme un persécuteur : celui-ci doit donc parfois pouvoir se mettre entre parenthèses ( ou mettre ses exercices techniques entre parenthèses ) et l'accompagnement doit être centré sur la remise en confiance de soi.

 

- Chez des enfants dont la croissance affective est également très immature, ou compromise par de puissants conflits : dysharmonies évolutives, carences affectives ou globales, psychoses et prépsychoses, autisme, enfants massivement anxieux ( 2 d groupe de clients de rééducateurs : les " très perturbés ", souvent en institution ou en enseignement spécial ).

 

Attention alors à un " faux positif " : certains enfants peuvent présenter d'importantes difficultés d'apprentissage scolaire diffuses ou dans un domaine précis, principalement parce qu'ils ont un mécanisme névrotique qui, de l'intérieur, leur interdit la réussite. Pour ceux-ci, il ne faut pas se précipiter sur la rééducation, ou, en tout cas, si on y recourt, ce sera dans l'intention de montrer à l'enfant, très délicatement, qu'un adulte le considère comme un être capable de réussite.

 

Il. De quels types de rééducation disposons-nous ?

 

A - La rééducation psychomotrice

 

N.B. Certains psychomotriciens font tellement attention au contenu et à la qualité de la relation humaine globale avec l'enfant, qu'ils veulent appeler leur travail " thérapie psychomotrice ".

 

Cette aide est surtout indiquée lorsque le développement psychomoteur est immature ou dysharmonique ou/et que l'enfant n'a pas encore bien intégré les repères spatio-temporaux indispensables aux apprentissages : les tests, l'observation du quotidien et l'examen psychomoteur, montreront donc des troubles de l'orientation spatiale, de la latéralisation, de l'orientation temporelle, de la coordination psychomotrice, du schéma corporel, etc. ... Ces immaturités ont des conséquences directement perceptibles : enfants qui maîtrisent mal leur corps ( agités, maladroits, sans " colonne vertébrale psychomotrice ") : enfants immatures, qui programment mal leurs actions ( impulsifs, désordonnés, instables, passant à l'acte ) : enfants qui n'assimilent pas les apprentissages scolaires, parce qu'ils n'ont pas la maîtrise des repères de base, etc. .

 

En bénéficient aussi certains enfants qui somatisent ( effet de relaxation, de décrispation ), et à titre de réparation narcissique, ceux dont le corps a été violenté. Autant pour les enfants qui " intellectualisent " à outrance ( obsessionnels par exemple ), ou certains enfants très inhibés, anxieux, schizoïdes et même franchement psychotiques.

 

N.B. L'hypothérapie pourrait être discutée de manière très analogue.

 

B - La rééducation logopédique

 

Ici, I'immaturité des fonctions instrumentales entraîne des troubles du langage écrit ou/et parlé, dans son versant réceptif ou/et expressif ( retard de langage " simple " ; dysphasie de développement ; bégaiement ; troubles phonatoires ; dyslexie, dysorthographie ). Ces signes sont présents, rappelons-le, chez des enfants affectivement normaux ou très perturbés et la rééducation s'indique pour peu qu'un conflit intérieur n'interdise pas centralement la performance visée par la rééducation.

 

C - La rééducation du calcul, pour les enfants dyscalculiques.

 

D - Rééducation des structures logiques du raisonnement : plus centralement destinée aux enfants dont les étapes de développement de l'intelligence  sont dysharmoniques, en référence aux normes décrites par Piaget ( cfr. les travaux de B. Gibello ).

 

E - Rééducations de l'attention, de la mémoire : si du moins on est raisonnablement sûr que le trouble de l'attention. de la mémoire, est bien basal. et n'exprime pas un blocage affectif ( angoisse … conflits ).

 

F - Thérapies individuelles plus globales

 

Nous en donnerons deux exemples :

 

1) La thérapie du développement, mise au point par une belge, Melle SMETS, elle intègre des données de la psychomotricité, de la logopédie et de la thérapie de soutien et s'adresse surtout aux enfants jeunes, diffusément immatures.

 

2) La programmation neuro-linguistique, qui s'attache, elle aussi, à des composantes plus affectives et plus relationnelles, à côté de l'aide instrumentale.

 

§ VI - L'ENFANT ET LES MEDICAMENTS

 

I. L'enfant - comme ses parents - est le sujet de sa vie et de son destin. Donc, dans toute la mesure du possible, l'idée de prendre des médicaments doit être négociée et acceptée par lui dans un premier temps. Mieux vaut également qu'il ait un rôle actif dans leur ingestion - c'est-à-dire, qu'il s'en occupe lui-même dans la mesure de ses capacités cognitives -, et dans l'évaluation de leurs effets.

 

Au demeurant, avant d'en parler à l'enfant, il est plus prudent de discuter du principe avec les parents, qui ont un large pouvoir de décision dans l’éducation.

 

Il. Il arrive toutefois que l'on ne tienne pas compte de l'accord explicite de l'enfant : c'est évident quand il est trop jeune : mais on ne tient pas non plus toujours compte de ses réticences lorsque son refus est dicté par des sentiments anxieux ou dépressifs diffus : alors, on se substitue provisoirement à son Moi défaillant. Il en va de même à propos de l'enfant psychotique, le plus souvent 21. Se substituer aux décisions de l'enfant n'empêche pourtant pas qu'on lui explique et réexplique abondamment le sens positif du geste que l'on envisage.

 

III. Dans un certain nombre de cas, nous avons l'impression que l'effet de nos médicaments, psychotropes n'est que symptomatique. Ils présentent donc l'inconvénient de soi-disant calmer les choses, alors que des processus tensiogènes sont toujours présents.

 

De plus, on donne à tout le monde un modèle selon lequel une tension peut se calmer par un médicament : on prédispose l'enfant à devenir un gros consommateur de psychotropes, c'est-à-dire un bon belge. Cependant, il est vrai qu'une accalmie momentanée aide parfois parents et enfant à se réinvestir mutuellement.

 

IV. Par contre, il existe quelques médicaments qui semblent avoir un effet causal : ils réduisent, par des chemins encore bien mystérieux, les facteurs organiques à l'oeuvre dans la genèse d'un problème d'ensemble. Leur utilisation est donc plus nettement indiquée, même si pas toujours suivie d'effet spectaculaire parce que les autres causes continuent à opérer.

 

V. La prise en charge médicamenteuse des troubles psychopathologiques des enfants peut se faire très bien avec un nombre réduit de médicaments psychotropes.

 

§ VII - RÉORIENTATION SOCIALE, CULTURELLE OU/ET SCOLAIRE

 

I. Souvent, ces réorientations sont discutées dans le contexte d'une guidance des parents, d'une thérapie de soutien ( ou de l'un ou l'autre entretien ) avec l'enfant, ou d'une thérapie familiale. Moins fréquemment, elles sont proposées comme telles dans le décours des premiers entretiens, lors de la prise d'option des parents et de l'enfant, parmi d'autres composantes du programme d'accompagnement.

 

II. Ces réorientations ouvrent à l'enfant d'autres champs de rencontre avec autrui, d'autres possibilités de réalisation de soi, des occasions de valorisation, etc. . Elles sont intéressantes pour peu que les forces vives de l'enfant se tournent déjà dans leur direction. Si elles prolongent légèrement un mouvement naturel en germe chez lui, et si les parents ne s'y opposent pas, l'on peut s'attendre à ce qu'elles portent des fruits. Sinon, enfant et parents résisteront peut-être à leur impact.

 

§ VIII - SEPARATION DE L'ENFANT ET DE SA FAMILLE

 

I. Ces séparations constituent parfois la moins mauvaise façon d'aider l'enfant, ses parents et le reste de sa famille à assurer leur propre épanouissement, chacun de son côté. Elles sont d'ailleurs d'extension variable, depuis l'internat scolaire de semaine avec retour le week-end, jusqu'au grand placement en maisons d'enfants ou en maison d'accueil, avec intervention d'autorités judiciaires qui réglementent, voire interdisent les contacts avec la famille

 

II. Si elles ont parfois leur bien-fondé, il y va de la responsabilité des intervenants d'en informer les familles, de réfléchir avec elles aux éventuelles résistances qui peuvent se vivre à leur sujet, et d'essayer de réduire ces résistances le cas échéant. On y pensera surtout lorsque :

 

- les relations parents-enfants sont chroniquement très tendues, au point que chacun ne voit plus l'autre que comme une sorte de monstre ;

 

- les efforts tentés de façon ambulatoire pour décrisper ces situations n'aboutissent pas : chacun reste figé sur ses positions, de façon incoercible ;

 

- l'on attend du milieu où l'enfant sera amené à vivre un accompagnement spécialisé que ses parents et leur environnement ambulatoire ne sont pas à même de fournir.

 

Par exemple :

 

● internat d'enseignement spécial bien adapté aux besoins pédagogiques de l'enfant ( spécialement vrai en milieu rural ),

 

● internat ou semi-internat thérapeutique 22 pour enfants émotionnellement (très) perturbés. Ces structures essaient de proposer de la " psychothérapie institutionnelle ", c'est-à-dire que la prise en charge de la vie quotidienne, entre autres, veut avoir une dimension thérapeutique. Ils sont indiqués, par exemple, pour certains enfants psychotiques, pour de grands caractériels, etc. .

 

Notons encore que, entre ces deux extrêmes que sont un traitement purement ambulatoire et un séjour en internat ou en hôpital de jour ( 5 jour sur 5 ), il existe des structures intermédiaires où par exemple, l'enfant ( voire l'enfant et sa mère ) vont 2 - 3 demi-journées/semaine dans le lieu de traitement et où, éventuellement, une petite équipe ( par exemple un psy et un éducateur ) se rend à domicile pour aider la mère ( et le père ...) à prendre l'enfant à charge.

 

§ IX - L'AIDE AU DEUIL

 

I. Voici l'idée que nous résumons sous le vocable d’ " aide au deuil " : dans certains cas, on a l'impression que le problème que connaît un enfant - et sa famille avec lui - restera insoluble pendant une période indéterminée, et cela d'emblée, ou après application d'un programme d'accompagnement parfois impressionnant. mais qui n'a guère porté de fruit. Lorsque cette impression est réaliste, c'est-à-dire qu'elle ne repose pas principalement sur le découragement, l'agressivité ou l'incompétence du consultant, mais qu'elle constitue la conclusion d'une évaluation ou/et d'une expérimentation bien conduite, il faudrait avoir le courage et la simplicité de la communiquer aux parents et à l'enfant, et de travailler les émotions que cette communication suscite, de sorte qu'elle ne produise ni protestation et dénégation farouches, ni abattement excessif. Au fond, il s'agit de faire constater à nos vis-à-vis que :

 

- leurs attitudes ne peuvent pas se modifier. malgré qu'ils souffrent du problème et que, avec bonne volonté, ils ont essayé de se mobiliser 23 mais sans succès : il n'y a pas non plus de moyens thérapeutiques neufs à encore aller dénicher ailleurs ;

 

- dans le problème d'aujourd'hui. il y a donc peut-être une dimension de " handicap ", à assumer pendant une période indéterminée ou définitivement.

 

Il. Le processus de deuil - deuil du rêve de la réussite, deuil du rêve de l'adaptation optimale de l'enfant, deuil de l'enfant ou de la famille de rêve - est facilité. jusqu'à un  certain point, parce que le consultant, lui aussi, déclare forfait : " Bien que je sois compétent … spécialiste des enfants ... je ne peux pas vous aider à progresser ... vous non plus, vous ne pouvez pas l'aider autrement que vous les faites ... il me semble sage d'essayer d'accepter la situation comme elle est ".

 

III. Reste alors au consultant à veiller que par la suite :

 

- On n'en veuille pas à ceux que l'on désignerait - souvent injustement - comme "le" responsable de cette limite atteinte.

 

- D'aucuns ne se culpabilisent pas non plus, comme si tout était de leur faute.

 

- On continue à être attentifs aux ressources positives existantes, à côté des limites actuellement infranchissables.

 

- On cherche le maximum d'adaptations concrètes pour que ces limites, toutes présentes qu'elles soient, entraînent un minimum d'inconfort, d'angoisse, etc.

 

- On n'enterre pas définitivement la situation : on peut la réévaluer de six mois en six mois, par exemple, pour observer si rien n'a mûri.

 

Bref ... déclarer le deuil ... ce n'est pas laisser tomber " sec " parents et enfants.

 

Annexe I :
QUELLES PSYCHOTHERAPIES
POUR LES ENFANTS EN AGE D'ECOLE PRIMAIRE ?

 

Le texte ci-dessous est constitué de larges extraits d'un exposé fait au premier congrès de l'AEPEA ( association européenne de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent ) à Séville en novembre 1998, il a été publié ensuite dans Nervure, 2000, XIII-4, 32 à 36.

 

Il reprend l'énumération des idées émises surtout dans les § I, Il et IV du présent chapitre, mais montre surtout comment leurs applications ont évolué dans la durée.

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Les psychothérapies constituent toujours un champ important dans l'ensemble des interventions thérapeutiques proposées aux enfants de six à douze ans présentant des troubles psychiques et à leur famille. Mais leurs objectifs, leur configuration générale et leur cadre changent assez rapidement: en même temps que des formes nouvelles apparaissent, et que les indications de la psychothérapie " classique ", individuelle, analytique ou d'inspiration analytique. se font plus précises 24.

 

I. L'ambiance et les objectifs généraux  

 

Les objectifs des psychothérapies se diversifient : l'amélioration de la sérénité intra-psychique et de l'estime de soi, l'accès à un discours sur soi, vécu et non théorique, celui à la congruence, à la liberté intérieure s'exerçant dans une sociabilité au moins raisonnable, en demeurent des fréquents et importants : mais les thérapies familiales, elles, promeuvent souvent plus centralement la qualité de la communication et des négociations, et la recherche d'un équilibre entre le droit de chacun à se différencier et la réalisation de tâches commune, au nom de valeurs et de cultures communes elles aussi : ailleurs, les objectifs visent davantage les compétences sociales (" skills ") et l’efficacité comportementale. La poursuite de ces objectifs s'inscrit dans une modélisation bio-psycho-sociale de l'être humain qui est davantage qu'une déclaration sur papier : les thérapeutes tiennent mieux en compte le fait que les modifications intrapsychiques ou/et comportementales visées seront modulées par l'état du corps et de l'équipement et par les injonctions familiales et sociales dans lesquelles baigne l'enfant.

 

Même au terme d'une excellente thérapie père-mère-enfant, tel jeune enfant anxieux peut rester hypersensible à d'hypothétiques agressions, probablement parce que son équipement corporel le veut ainsi. Il faudra donc largement " faire avec ", et peut-être catalyser l'installation d'une meilleure efficacité comportementale par des interventions complémentaires, de type cognitivo-behavioriste, auxquelles il aurait vraiment consenti. L'organisation et le décours de beaucoup de psychothérapies se modifie lui aussi. Les thérapeutes se laissent moins freiner par les grandes déclarations de principe des écoles : " On ne peut pas ... on doit ", et font davantage preuve de créativité et d'adaptation aux circonstances de chaque cas. Les thérapies se font souvent plus denses, plus centrées sur l'un ou l'autre problème précis, plus souples dans leur organisation.

 

Passons-en en revue quelques formes ; la première est de loin la plus fréquente : les autres sont présentées sans ordre quantitatif précis.

 

II. Les psychothérapies individuelles brèves, " panachées ", couplées à une guidance parentale

 

Cette organisation de l'intention psychothérapeutique est souvent mise en place, pour faire place aux problèmes d'intensité moyenne, où la relation à la réalité externe est maintenue : c'est le cas si l'on a l'impression d'une conflictualité intra-psychique ou/et d'affects et de représentations pénibles, ressassés par l'enfant ( « internalizing disorders » ). Ce peut être aussi une indication pour des troubles du comportement dans l'acceptation large du terme ( « externalizing disorders » ), où demeure quand même une capacité au moins modeste d'introspection et de collaboration via la mise en question de soi. Ici, le thérapeute et l'enfant conviennent d'un projet ( relativement ) précis ( par exemple avoir moins peur dans certaines circonstances ... être plus à l'aise avec les autres ... mieux se contrôler ) : ils conviennent souvent aussi d'une tranche de temps de travail, suivie de réévaluation ( par exemple trois mois ). Les séances de celui-ci, souvent hebdomadaires ou bimensuelles, sont d'inspiration " panachée " : il y existe des temps d'écoute et d'élaboration spontanée par l'enfant des thèmes qu'il souhaite travailler, selon les techniques habituelles aux psychothérapies d'introspection : mais le thérapeute peut également lui proposer de se centrer sur quelque chose : et puis, il peut s'y adjoindre des moments plus cognitivistes ( information stimulation de l'imagination  positive ; entraînement à résoudre des problèmes précis par jeux de rôle, etc. ... ). On peut même convenir d'attitudes à modifier dans la vie quotidienne, d'exercices à faire à la maison et les évaluer les fois suivantes.

 

Eventuellement. le thérapeute. s'il est médecin, se charge lui-même de discuter et de gérer une médication 25.

 

Plus denses que ce que l'on appelle, parfois de façon un peu méprisante, " thérapies de soutien ", ces thérapies sont caractérisées par le mélange d'écoute et d'engagement actif du thérapeute, qui doit cependant veiller à se vivre comme " proposant bienveillant ", et non comme " éducateur pressant ". Un travail parallèle est mené avec les parents, identique dans ses objectifs et ses techniques, souvent à rythme un peu moins dense, par le même thérapeute ou par un collègue avec qui il communique effectivement. Non seulement le secret n'est pas étanche entre le discours des parents et de l'enfant ( c'est-à-dire qu'on se communique les grandes lignes de ce que chacun vit et pense de son côté ), mais il existe même parfois des moments de mise en commun ( par exemple une séance spécifique où se retrouvent parents, enfant, voire l'ensemble de la fratrie : ou encore, les dernières vingt minutes qui succèdent à deux séances simultanées et séparées ) : on y fait le point sur les grandes représentations mentales vécues les uns par rapport aux autres et leur enracinement, et l'on y définit éventuellement des objectifs communs ( communicationnels, comportementaux ) pour les semaines  à venir.

 

III. Des psychothérapies familiales brèves

 

Elles se mettent parfois en place en utilisant les mêmes techniques, et en jouant sur la même identité du psychothérapeute, on y recourt notamment pour améliorer les problèmes psychiques d'intensité moyenne qui semblent avoir été bien " internalisés " par l'enfant, mais où la contribution du milieu paraît importante ( par exemple parents eux-mêmes dépressifs, anxieux, etc. ...). On y recourt aussi pour les problèmes externalisés, pour peu du moins que chacun ne soit pas devenu, de façon stable et rigide, le mauvais objet de l'autre, origine d'affrontements perpétuels et irréductibles en séance : quand c'est le cas, mieux vaut faire un travail en parallèle, comme dans la première formule, où le thérapeute reconnaît face à chacun que l'autre, absent, est vraiment difficile à vivre, mais où il s'efforce ensuite d'amener quand même des positions d'introspection et de mobilisation de soi : si elles sont impossibles à mettre en place, introduire l'idée et la réalité de moments plus ou moins larges de séparation peut s'avérer bien plus thérapeutique que de confirmer, par notre impuissance, l'amplification progressive des liens sado-masochiques.

 

IV. Des thérapies enfant-éducateur

 

Lorsque ce sont des enfants placés en institution qui répondent aux indications que nous venons d'évoquer, partiellement en résonance aux attitudes de leur contexte, des thérapies " enfant-éducateur " peuvent s'avérer très fécondes, surtout si : l'éducateur, volontaire pour accompagner l'enfant, est important dans la vie de celui-ci et dans l'institution : il accepte de sortir du rôle du bon adulte, et se laisser interpeller dans les émotions et représentations parfois individuelles que suscite l'enfant : il rend compte à l'équipe des grandes lignes de ce qu'il a vécu avec l'enfant, et cette restitution sert à mobiliser certaines attitudes des professionnels ou/et à passer d'autres contrats de vie avec l'enfant. Ces thérapies sont utiles, entre autres. lors de difficultés relationnelles adultes-enfant, surtout celles qui sont liées à des immaturités plus ou moins dysharmoniques de celui-ci ou à des troubles de sa personnalité au sens large du terme ( catégorie 3 de la CFTMEA ).

 

V. Psychothérapies visant une modification structurale profonde

 

Les thérapies qui ont pour visée une modification structurale plus ample de l'enfant ont tendance à se faire plus rares, car elles nécessitent un investissement en énergie et en durée qui ne cadre plus bien avec notre culture sociétaire contemporaine ( le rendement dans la vitesse ). De moins en moins de parents - et peut-être d'enfants - sont prêts à y consentir. Ces thérapies sont souvent monoréférentielles dans leur modélisation de l'être humain et leurs méthodes. De facto 26, on les réserve donc aux problèmes graves et chronifiés : il est assez fréquent alors que l'enfant réside en hôpital de jour à temps complet ou partiel ou en institution résidentielle spécialisée.

 

Dans cette catégorie, nous plaçons :

 

A. Les psychanalyses et les psychothérapies psychanalytiques 27  de l'enfant

 

1 - Leurs indications principales restent les névroses (très) chronifiées et invalidant beaucoup le comportement, ou/et certains troubles de la personnalité fort marquées par l'angoisse, la dépression ou/et la mauvaise image de soi ( dysharmonies évolutives, abandonnisme ). En Belgique et en France. si l'enfant est en famille, on le reçoit souvent, une ou deux fois par semaine : des rythmes plus soutenus sont plus rares : s'il y a séjour en institution, les séances peuvent être plus fréquentes.

 

Ce qui change, mais parfois encore trop lentement, c'est l'impression vécue par le thérapeute, de faire à lui seul la chose la plus importante du monde, ainsi que la nécessité intérieure qu'il éprouve à s'isoler parfaitement avec l'enfant. En effet, davantage de thérapeutes acceptent l'idée que le travail fait avec les parents constitue un complément indispensable : il se réalise alors selon les modalités décrites à propos des psychothérapies brèves. Leur ouverture à l'importance d'autres parties du travail, notamment celui des éducateurs, s'améliore aussi en même temps que diminue leur terrorisme intellectuel à l'égard de ceux-ci. Enfin, le secret professionnel commence à être une réalité moins étanche : si on se limite à partager les grandes lignes de ce que vit l'enfant, ce peut être une bonne chose.

 

2 - Les enfants chez qui une psychose semble éclater tardivement ( après six, sept  ans - psychose schizophrénique ? ), ainsi que les enfants autistes ou souffrant de psychoses précoces avérées ne sont plus systématiquement conviés à ces thérapies analytiques au long cours.

 

Ils le sont encore parfois 28, soit en pratique ambulatoire, soit dans le cadre d'hospitalisations ( de jour ou totale ), et avec les nuances d'organisation et de complémentarité que je viens juste d'évoquer. Ailleurs, par contre, et en référence à des modélisations davantage organicistes ou/et neuropsychologiques de la psychose et de l'autisme, les psychothérapies individuelles sont soit désinvesties, soit considérées comme interchangeables avec d'autres techniques de stimulation douce visant chacune à améliorer la capacité de penser et de se donner un projet chez l'enfant.

 

Dans une majorité d'institutions résidentielles thérapeutiques belges par exemple, la tendance est de veiller à la mise en place d'une " ambiance thérapeutique du quotidien ", adaptée au groupe et à chaque enfant ( nous y reviendrons bientôt ) : en outre, il existe des modules visant spécifiquement la stimulation douce ( psychomotricité, ateliers créatifs, classe type Teacch, ... ) ; par contre, on ne fait plus de psychothérapies individuelles au long cours sur place, et très peu d'enfants en ont une à l'extérieur.

 

B. Les thérapies familiales sans détermination préalable de la durée

 

Elles sont d'inspiration variée : psychanalytique, systémique, centrées sur la communication. pédagogique et ( largement ) comportementaliste, ou panachant deux ou plusieurs de ces référentiels. Les familles y sont souvent conviées tous les quinze jours, pour des durées de quelques mois à trois-quatre ans. Le plus fréquemment, on insiste pour que tous les membres de la famille nucléaire soient présents, et on interroge la signification des absences. Mais, sur ce rite habituel. peuvent se greffer des rencontres de sous-groupes, des invitations faites à la famille élargie, etc. ... Les indications sont très larges ; l'alternative qu'elles représentent par rapport aux thérapies individuelles panachées ou psychanalytiques qui viennent d'être évoquées, est plus souvent une résultante de l'offre locale du marché ( formation et identité des thérapeutes proches : hasards de la mise en contact avec eux dans des centres de santé mentale. … ) que le fruit de considérations objectives.

 

( A l'une ou l'autre exception près néanmoins : par exemple, les névroses les plus graves nécessitent le plus souvent une approche individuelle, car l'appropriation de sens et l'amélioration de l'estime de soi qui résultent de thérapies familiales bien gérées ne sera probablement pas suffisante, voire même pas accessible, pour ces enfants très emmurés dans leurs conflits ; pour les enfants psychotiques ou autistes, ce qui s'y travaille passe assez souvent au dessus de leur tête, ou est franchement inquiétant, etc. ...) ...

 

VI. ... Autres psychothérapies mono-référentielles

 

Actuellement, du moins dans mon pays, on n'y recourt que peu fréquemment. Cependant, l'usage des deux premières d'entre elles pourrait aller en s'accroissant, en référence au changement des mentalités dans la société ( besoin de résultats lisibles et rapides ).

 

A. Les psychothérapies comportementales ou cognitivo-comportementales

 

On oriente les enfants vers ce type de thérapie lorsqu'un praticien compétent dans ce champ et habitué au travail avec les enfants, est géographiquement accessible ... que les dysfonctionnements de l'enfant sont socialement invalidantes, et paraissent ne pas échapper totalement au contrôle de sa volonté : angoisses excessives, phobie scolaire, habitudes nerveuses, encoprésie, etc. ... La fécondité de ces thérapies, connue de toutes les autres, exige une adhésion raisonnable de l'enfant au projet qui sera discuté avec lui, et qui inclut des efforts comportementaux, avant d'atteindre la joie du résultat. Dans certains cas, on a combiné avec succès une thérapie à visée psychanalytique et une autre cognitivo-behavioriste ( par exemple TOC graves ).

 

B. Les thérapies à médiation clairement instituée

 

La plupart des thérapies individuelles décrites jusqu'à présent recourent occasionnellement à des médias, qui catalysent l'expression de soi de l'enfant : dessins, marionnettes, etc ... Le " media " dépend à la fois de l'âge et des goûts de l'enfant, et de ceux de son thérapeute : il se négocie entre eux un matériau de création investi en commun.

 

Mais, dans certains types de thérapie, le media prend une place encore plus officielle : il est le point de départ nécessaire, à partir duquel quelque chose de soi se reflète et se discute. Ces " points de départ " peuvent être très divers : utilisation du conte thérapeutique, art-thérapie, programmation neuro-linguistique, danse, yoga, etc. ... Elle est parfois plus facile à les mettre en oeuvre en institution résidentielle, et elle se déroule éventuellement en petits groupes ( trois à quatre enfants ).

 

C. Le psychodrame de groupe ; les thérapies de groupe sans médiation instituée

 

Actuellement, ces psychothérapies souffrent d’une certaine désaffection, probablement parce qu'on a voulu les pratiquer avec des groupes trop nombreux ( plus de cinq enfants ). Alors, les effets positifs du support par les autres ne pouvaient pas beaucoup s'exercer et étaient remplacés par des facteurs comme : une pure ambiance ludique, de la compétition et de l'excitation mutuelle excessive ... On gagnerait cependant à y revenir, avec des groupes moins nombreux ( pas plus de quatre enfants ) et au moins deux co-thérapeutes. Ces groupes redeviendraient alors des laboratoires de socialisation ; la présence d'autres présentant des problèmes proches constituerait un soutien narcissique et une invitation à l'introspection, tous facteurs que l'on voit jouer dans les thérapies de groupe bien conduites. Ces groupes constitueraient alors vraisemblablement un lieu complémentaire à d'autres interventions individuelles ; ils réuniraient des enfants aux problématiques d'intensité moyenne et complémentaires ( par exemple phobie scolaire, manque d'estime de soi et impulsivité par trop déstructurée).

 

 

 

 

 

Quatrième partie
Pédopsychiatrie sociale

 

 

Par pédopsychiatrie sociale, nous entendons :

 

- L'étude d'équipements sociaux mis en place pour contribuer à une meilleure croissance de la personnalité et de l'intelligence de l'enfant.

 

- L'étude des différents phénomènes de société, contextes sociaux dans lesquels l'enfant ( et sa famille ) doit vivre et qui le concernent de façon importante.

 

Première section
Equipements collectifs destinés aux enfants
les institutions et leur organisation 29

 

§ I - INTRODUCTION ET CATEGORISATION

 

Dans cette section, nous décrirons les principales institutions mises en place dans une perspective de prévention, ou de prise en charge psycho-socio-éducative des mineurs et de leur famille : elles veillent à maintenir les dimensions psycho-sociales de leur santé globale ou à les rétablir quand elles sont compromises.

 

Nous assimilerons aux institutions les professionnels qui travaillent individuellement dans la même perspective. Par contre, nous ne décrirons pas ici les institutions " naturelles " qui exercent cependant un grand rôle dans l'accompagnement, comme la famille, les groupes de pairs, les voisins, la cité dans son tissu informel …

 

A. Un premier critère de catégorisation des institutions, c’est selon qu'elles sont ambulatoires, résidentielles ou intermédiaires ( cfr les rangs des tableaux A et B )

 

● Une institution ambulatoire est celle qui ne preste que des actes spécialisés dont la durée est bien délimitée : avec ou sans rendez-vous, le jeune vient dans l'institution pour une séance de psychothérapie ou un conseil social, ou pour organiser une prestation philanthropique, etc. ... Un membre de l'institution peut également se rendre à son domicile ou à son école, dans la même perspective d'une mission spécialisée ( par exemple parler avec l'instituteur ).

 

● Une institution résidentielle. elle, travaille directement et longuement sur la vie quotidienne du jeune : elle " s'y baigne " avec lui et cherche à y améliorer certains modes de fonctionnement du jeune. S'y ajoutent souvent des actes spécialisés comme dans les institutions ambulatoires.

 

● Une structure intermédiaire, elle, opère sur de petites tranches de la vie quotidienne ( par exemple l'une ou l'autre demi-journée dans la semaine ) avec ou sans l'adjonction d'actes spécialisés comme dans les deux autres formules.

 

Evidemment, les frontières entre ces trois catégories ne sont pas toujours bien tranchées : par exemple d'un hôpital de jour avec retour à la maison vers 4 heures, nous dirons que c'est une structure intermédiaire. Quand aux écoles, nous les rangerons parmi les institutions ambulatoires car, même si le jeune y réside beaucoup, elles ne veulent pas principalement opérer via les attitudes de la vie quotidienne, mais bien via des actes spécialisés d'instruction.

 

Par ailleurs. les objectifs de certaines institutions, liés à leur agréation, sont parfois tellement souples qu'elles s'avèrent mixtes en référence à ce premier critère : c'est le cas par exemple des services d'aide en milieu ouvert qui, ici, feront surtout des actions collectives de prévention ( " ateliers-sports ... ") et donc seront surtout des structures intermédiaires ... et là, offriront surtout un service d'assistance à la demande des jeunes ( institutions ambulatoires ). Plus souvent encore, leur fonctionnement sera mixte : une partie de l'équipe s'investira dans le collectif à certains moments de la semaine, une autre restera disponible pour l'individuel.

 

B. Un second critère, ce sont les intentions et les fonctions principales poursuivies par les institutions ( colonnes des tableaux A et C ) : fonction d'instruction, d'éducation quotidienne ( y inclus la stimulation des ressources du jeune ), de diagnostic et de traitement ( somato-psychique ), d'assistance sociale, ou de confrontation directe du jeune aux lois de la cité ( fonction judiciaire ).

 

S'il y a participation importante à plusieurs fonctions, l'institution figure dans deux ou plusieurs colonnes.

 

C. Troisième critère : la répartition des institutions selon le pouvoir public dont elles relèvent ( colonnes du tableau B )

 

D. Quatrième critère : la répartition des institutions selon qu'elles sont directement accessibles ou non au jeune et à sa famille ( directement = sans passage obligé par une autre institution officielle, l'envoyeur-officiel ) ( rangs du tableau C ).

 

Quand il faut transiter par un envoyeur, le degré de demande du jeune ou/et de sa famille par rapport à l'institution réceptionnaire est variable : parfois, ils sont demandeurs, eux aussi, mais ont besoin de passer par une porte d'entrée agréée,  parfois, on se trouve dans le cadre de l'aide contrainte.

 

Tableau A : Répartition des institutions selon leur(s) fonction(s) principale(s) et leur nature ambulatoire, intermédiaire et résidentielle

 

(1) Les institutions médico-pédagogiques ( IMP ) en semi-internat s'appellent maintenant Services d'accueil de jour pour jeunes en Wallonie et Centre de jour  ( pour jeunes ) à Bruxelles.

 

(2) Des conventions INAMI spéciales confèrent à certaines structures intermédiaires une qualité égale à celle des hôpitaux K de jour.

 

Tableau A (suite)

 

 

(1) Les homes d'enfants ( pour cas sociaux ) ont été rebaptisés de la sorte en 1999. Ils destinent assez souvent une partie de leur énergie à du travail à domicile ( pré ou post placement ) ou à superviser ( les adolescents de plus de seize ans en logement supervisé.

 

(2) Les IMP ( instituts médico-pédagogiques ) en internat s'appellent maintenant Services résidentiels pour jeunes en Wallonie et Centres d'hébergement ( pour jeunes ) à Bruxelles.

 

(3) Des conventions INAMI spéciales confèrent à certaines institutions résidentielles une qualité égale à celle des hôpitaux K complets.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau B : Répartition des principales institutions selon les pouvoirs publics d'appartenance

 

 

N.B. Ne sont pas repris dans ce tableau : les travailleurs indépendants, les contrats de sécurité et de société ( communes ), les homes des CPAS ( ministère de l'Intérieur et communes ), les services résidentiels de l'ONE ( in fine, communauté française ).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau C : Répartition des institutions selon leur accessibilité directe ou non au jeune et à sa famille

 

 

§ II - NOMENCLATURE ET DESCRIPTION DE QUELQUES INSTITUTIONS

 

I. Institutions dont un objectif important est l'instruction scolaire ou l'apprentissage professionnel

 

A - Les écoles d'enseignement ordinaire et spécial

 

L'enseignement spécial prévoit plusieurs catégories de répartition des enfants en difficulté scolaire : I ( retards mentaux légers ), II ( retards mentaux modérés – sévères ), III ( problèmes émotionnels ), IV à VII ( maladies physiques, handicaps sensoriels ) et VIII ( accessible seulement lors de l'enseignement primaire : retards pédagogiques liés principalement à des dysmaturations de fonctions instrumentales régissant les apprentissages ...).

 

Il faut ajouter, hors catégories, l’existence de quelques classes TEACCH-pilotes dans quelques écoles. Elles sont destinées aux enfants autistes ou présentant un trouble envahissant du développement qui en est proche.

 

L'entrée à l'enseignement spécial est régie par un certificat et un rapport d'inscription socio-médico-psychologique, rédigés par un centre agréé ( centre PMS ; SSM qui en ont fait la demande, etc. ).

 

B -  Institutions alternatives accessibles aux jeunes qui ont 16 ans

 

ou qui ont 15 ans, leur certificat d'études primaires ( CEB ) 30 et une fréquentation des deux premières années de l'enseignement secondaire normal, la deuxième année devant avoir été fréquentée mais pas obligatoirement réussie.

 

Ces jeunes peuvent suivre un enseignement à temps partiel jusqu'à 18 ans dans les institutions suivantes :

 

1) Les centres d’éducation et de formation en alternance ( CEFA ) 31

 

On y entre n’importe quand pendant l'année, si l’on satisfait aux conditions générales ci-dessus ; il y a " rupture " scolaire dans d'assez nombreux cas. On peut y rester jusqu’à 18 ans ou la fin de l'année académique incluant les 18 ans. On y reçoit un enseignement de type scolaire - adapté, pendant deux jours/semaine. En fin de cours, il est possible de passer des examens donnant les certificats de qualification professionnelle ( cq4 ou cq6 ).

 

Pour l'autre mi-temps, avant 18 ans, soit rien n'est prévu ( plus ou moins 60 des jeunes concernés sont désoeuvrés ou étudient ou font de petits jobs non déclarés ; c'est le cas par exemple, pour une majorité de filles ) ... soit il y a stage ( officiellement non rémunéré ), avec cependant contrat et assurance contre les accidents de travail ... soit il y a travail rémunéré ( travailleurs à temps partiel, assujettis à la sécurité sociale sauf les versements de pension ) ( concerne ± 2 %  des jeunes).

 

Le nombre total des heures actives ( enseignement + stage ou travail ) doit être ≤ 40 heures/semaine.

 

Le droit aux allocations familiales persiste, dans les cas où il n'y a pas salaire.

 

N.B. Les CEFA sont également accessibles, à certaines conditions, entre 18 et 21 ans.

 

2) Le contrat d'apprentissage des classes moyennes

 

On y apprend une profession manuelle de travailleur indépendant. Conditions d'admission générale à la rubrique B ( plus examen médical et examen de capacité - mathématiques et français - dans un centre PMS si la seconde année professionnelle n'a pas été réussie ). Pratiquement, ce contrat est peu profitable aux " glandeurs " peu motivés car il est exigeant et ils s'en font exclure à bref délai.

 

● Convention entre le patron et l'apprenti, établie par l'intermédiaire d'un secrétariat d'apprentissage : plus ou moins 30 h. de travail/semaine, allocation mensuelle faible et progressive ( entre 200 à 500 euros ).

 

● Formation générale et professionnelle dans un centre ( plus ou moins 360 heures/an pour la première année et 256 les suivantes ).

 

● Durée de 1 à 3 ans, normalement ( 4 ans possible s'il v a eu un échec ) : il y a des examens, et finalement un certificat officiel de plus en plus nécessaire pour permettre l'accès comme indépendant à de nombreuses professions.

 

● Les allocations familiales sont maintenues.

 

3) Le contrat d’apprentissage industriel ( CAI )

 

Cfr. les conditions générales d'admission ( en outre accessible jusqu'à 21 ans ). On y apprend une profession salariée dans une entreprise de plus de 50 personnes.

 

La formation pratique se donne dans l'entreprise, et la " scolaire " dans un CEFA ; durée de 6 mois à 2 ans ( avec dérogation pour professions très qualifiées ) : le statut est celui d'un travailleur ( perte des allocations familiales ; après 18 ans, allocation de chômage éventuelle immédiate à la fin du contrat, si le jeune se trouve sans emploi).

 

4) L'enseignement de promotion sociale ( dit " cours du soir ") : parfois ( de facto assez rarement ) accessible aux jeunes présentant les conditions générales de cette rubrique B. Il vaut l'obligation scolaire à temps partiel s'il assure une formation de type technique ou professionnel 15 semaine réparties sur 6 demi-journées au moins. Le reste du temps, le jeune est laissé à lui-même ( ne fait rien ... ou petits jobs, légaux à partir de 16 ans, mais devant être < 80 h/mois pour que le jeune garde ses droits d'étudiant aux allocations familiales ... ).

 

5) Les entreprises d'apprentissage professionnel, ( EAP ).

 

Elles sont en principe réservées aux jeunes de 18 à 25 ans ; elles consistent en un mélange d'engagement dans des travaux non-qualifiés, avec formation " sur le tas " et encadrement par des adultes - moniteurs - motivés face à ces jeunes adultes instables, difficilement intégrables dans les circuits normaux. Toutefois, par dérogation. elles peuvent accueillir des jeunes de moins de 18 ans, en proportion minoritaire, pour peu qu'ils soient inscrits dans un CEFA. Réciproquement les EAP peuvent également envoyer les plus doués de leurs jeunes en CEFA pour leur formation théorique.

 

C - Et si ces jeunes ( pratiquement ≥15 ans) s'avèrent inintégrables, même dans une des  formules B  ?

 

Quelques ASBL s'ingénient à les occuper, sur un modèle proche des EAP. Pour éviter formellement d'apparaître comme illégales, elles veillent le plus souvent à ce que les jeunes soient inscrits ( théoriquement ) dans un CEFA. La Communauté française en a reconnu et les subsidie avec la précarité que l'on devine. Pratiquement, dans les homes pour adolescents, des équipes d'éducateurs et de travailleurs sociaux s'occupent, elles aussi, d'orienter les inscolarisables vers des occupations utiles et adaptées à leurs moyens.

 

Il. Institutions dont un objectif important est l'éducation quotidienne et la stimulation des ressources du jeune

 

A - Parmi les " structures intermédiaires ", il faut noter :

 

1) Programmes récréatifs, culturels, sportifs, informatifs, ayant une visée préventive,  officielle ou non, et mis en route dans des institutions fonctionnant comme structures intermédiaires, pour une partie de leur temps et de leurs moyens.

 

● Certaines institutions qui se veulent très ouvertes aux jeunes réalisent de tels programmes, toujours collectifs : maisons de jeunes ; services de santé mentale ( SSM ), pour la partie " préventive " de leurs activités : services d'aide en milieu ouvert, lorsqu'ils mettent en place des activités collectives et bien d'autres initiatives encore, de moins en moins officiellement repérables ( groupes d'adolescents ATD-Quart Monde ; groupes paroissiaux ; mouvements de jeunesse, etc.

 

● Les équipes qui gèrent les contrats de sécurité et de société dépendent directement des pouvoirs communaux. Elles essaient de repérer les besoins des jeunes, surtout en groupe, et les problèmes qu'ils pourraient créer. Elles jouent comme médiateurs entre les jeunes et la communauté, ou/et cherchent également à les occuper. La prévention, ici, a clairement comme but " d'empêcher de faire des bêtises ".

 

2) L'une ou l'autre école professionnelle particulièrement adaptée aux adolescents difficiles se préoccupe aussi de leurs occupations non directement scolaires ... essaie de créer des liens entre ce qui s'enseigne à l'école et la vie quotidienne ... On cite souvent, pour Bruxelles, l'Atelier marollien ou l’APAJI : éventuellement, un SAMO peut être couplé à l'école. Les " Etangs Noirs, combinent un SAMO et un centre de formation reconnu par le Fonds Social Européen, pour les 17-22 ans.

 

3) En mars 1999, la communauté française a décidé la création de centres de jour ( CJ ) 32 : les jeunes y seront accueillis en journée ( minimum, 6 soirées par semaine ) en même temps qu'une guidance familiale sera assurée. Ils y entreront " sur mandat " ( du CAJ, du DAJ ou du TJ ). Lorsque le mandat sera d'aide contrainte ( DAJ ou TJ ), ce sera un pas important vers ces structures intermédiaires spécifiques pour jeunes délinquants instaurées dans d'autres pays 33. Leur fréquentation sera alors obligatoire ( aide contrainte ) : elle combinera, en proportions variables : animations récréatives ; instruction scolaire adaptée ; thérapies individuelles ou/et de groupe-type cognitif, visant à améliorer la socialisation ( par exemple : jeux de rôles autour de scénarios de la vie quotidienne ) : voire, exécution de mesures réparatrices ( cfr. les SPEP ) ou/et activités de médiation sociale ...

 

N.B. En 2003, il manque toujours l'argent pour opérationnaliser vraiment ce décret 1999 !

 

B - Parmi les structures résidentielles, il faut noter :

 

1) Les services de placement familial ( SPF )

 

● La majorité d'entre eux sont des services de placement familial " ordinaires " pour " cas sociaux " : ils dépendent de l'administration de l'aide à la jeunesse de la communauté française, et travaillent sous mandat ( CAJ ; DAJ ; TJ ).

 

Ils organisent l'accueil et l'éducation, chez des particuliers, d'enfants qui momentanément ne peuvent pas rester dans leur famille d'origine, et pour lesquels un lien d'attachement dans une famille d'accueil semble préférable à une vie quotidienne en collectivité. Ils sélectionnent et supervisent les familles d'accueil. Ils veillent, dans la mesure du possible, au maintien des liens entre l'enfant et son milieu d'origine, ainsi qu'à une réintégration progressive dans celui-ci.

 

● Une minorité d'entre eux se destine à l'accueil d'enfants officiellement recensés comme handicapés, et travaille sous mandat de AWIPH ou du SBFPH.

 

2) Les homes pour mineurs " cas sociaux "

 

Ils ont été rebaptisés par la communauté française " Services d'accueil et d'aide éducative " ( SAAE ). Ils reçoivent des mineurs qui ne peuvent pas rester momentanément dans leur famille d'origine ou dans leur famille d'accueil (" cas sociaux "). Ils reçoivent aussi des mineurs auteurs de transgressions, pas encore les plus graves ; pour qui l'éloignement du milieu familial constitue un mélange de mesure de protection, de sanction négative, et d'occasion imposée de vivre dans un environnement pédagogique enrichi 34. Les mineurs y entrent à l'amiable, ( mais avec un mandat du CAJ ) dans le cadre d’un état de danger officialisé par le TJ 35, voire, pour une minorité, dans le cas d'un jugement portant sur leur conduite délinquante ( art. 36.4 de la loi sur la protection de la jeunesse ).

 

Une partie de l'équipe du SAAE travaille souvent à suivre le mineur une fois qu'il est rentré en famille, en post-cure : après 16 ans, s'il demande d'aller en logement autonome (" chambre en ville ", avec supervision d'éducateurs et de travailleurs sociaux ) et qu'on agrée à sa demande, c'est aussi l'équipe du SAAE qui assure l'accompagnement.

 

3) Les services résidentiels de l'Office de la naissance et de l'enfance ( ONE )

 

L'ONE gère des pouponnières ( accueil résidentiel d'enfants souvent de moins de 3 ans, parfois jusqu'à 6 ans ), des maisons d'accueil pour adultes en crise accompagnés d'enfants et un home de dépannage social ( accueil d'enfants de 0 à 6 ans, le temps d'une crise sociale ).

 

Pour ce dernier, l'admission se fait soit sur base volontaire, soit dans le cadre du « danger reconnu » ( voir note de bas de page 35 ).

 

4) Les homes des centres publics d'aide sociale ( CPAS )

 

Certains CPAS, surtout dans les grandes villes, disposent de leurs propres homes, qui ne présentent pas de caractéristiques de fonctionnement les différenciant de ceux liés à l'AAJ. L'admission de mineurs s’y fait, en principe, sur base volontaire et négociée par la famille.

   

C - Les institutions publiques de protection de la jeunesse ( IPPJ )

 

a) Qui en sont les destinataires ?

 

● Après jugement par le TJ, ce sont des jeunes ayant commis des faits qualifiés infractions ( art. 36.4 de la loi de 65 ), " très exceptionnellement " de moins de 12 ans ; la durée du placement est précisée par le juge, ainsi que son type, ouvert ou fermé.

 

● Lors de la procédure préparatoire, le juge de la Jeunesse peut également y placer un jeune en régime ouvert. Il peut même le faire en régime fermé ( art. 52 quater de la loi de 65 ), pour une durée de trois mois renouvelable une fois, et même, exceptionnellement, pour les cas les plus graves, en prolongeant encore la mesure de mois en mois par décision motivée.

 

 Il peut même aller jusqu'à interdire les sorties. Cet enfermement n'est permis que s'il y a mauvaise conduite persistante, danger pour autrui, ou instruction judiciaire qui le requiert.

 

b) Quelles fonctions remplissent-elles ?

 

● Les IPPJ participent à l'instruction ( via classes et ateliers ), à la stimulation des ressources et à l'éducation quotidienne déjà évoquées par ailleurs. Leur système éducatif est parfois imprégné par le cognitivo-behaviorisme ( par exemple, retours possibles et progressifs en week-end si des bons points sont obtenus ).

 

Le projet éducatif du groupe est cependant parfois freiné de par la présence, dans le groupe, de jeunes placés par le Juge d'instruction en une sorte de détention préventive, et déjà très négatifs par rapport à tout ce qui ressemblerait à de l’éducation. A l'autre extrême du temps, les jeunes persuadés que, lorsqu'ils verront le Juge, ce sera pour un dessaisissement, constituent également une population de " desperados " anxieux et agressifs.

 

● La fonction psy y est surtout assurée dans son volet diagnostique. sans secret professionnel ( rapports d'observation transmis à l'équipe professionnelle et aux autorités ). Il peut exister également des " entretiens " individuels ou de groupe.

 

● Les IPPJ participent également clairement et directement à la fonction judiciaire :  l'éloignement du milieu familial est - à juste titre - ressenti comme une punition : il a également une fonction de protection ( face à la dangerosité du jeune ou/et de son milieu ).

 

c) Comment les IPPJ s'organisent-ils ?

 

Actuellement il en existe cinq : un pour filles à Saint-Servais, avec une section fermée ( 5 places ) et des sections ouvertes ; deux " ouverts " pour garçons : Jumet ou Wautier-Braine ; un " fermé " pour garçons à Braine-le-Château ; un pour garçons à Fraipont, avec des sections ouvertes et une fermée, d'une douzaine de places.

La communauté française promet incessamment une augmentation du nombre de places fermées ( jusque 60 ).

 

● Chaque IPPJ est organisé en " sections ", en nombre et nature variables de l'un à l'autre : sections d'accueil 36, d'orientation, d'éducation ... section de relance ( notamment pour les jeunes en crise ...), etc. .

 

● Le séjour tourne autour de dix mois au centre fermé de Braine-Le-Château, ainsi qu'à l'IPPJ de Jumet ( fréquentation d'écoles externes ). Il est souvent plus bref ailleurs.

 

● Dans son décret d'aide à la Jeunesse (91) la communauté française a précisé nombres de règles régissant le fonctionnement des IPPJ. Elles concernent, par exemple, des garanties quant aux droits des jeunes, les conditions de leur mise en isolement, les procédures des rapports avec les magistrats, etc. .

 

D - Services d'accueil et d'observation

 

La communauté française les a démultipliés. On y entre chaque fois sur mandat ( du SAJ - à l'amiable ) ( du DAJ ou du TJ - aide contrainte ). Citons :

 

- Les centres d'observation et d'orientation ( COO ). Pour crises ...  diagnostics difficiles ... mise en route d'une programmation thérapeutique ... Séjour ≤ 3 mois, prolongeables 2 fois 1 mois ( plus, de très loin en très loin, une dérogation exceptionnelle ).

 

- Les centres de premier accueil ( CPA ). Pour nouveau cas 37 : séjour ≤ 1 mois, prolongeable 2 fois 15 jours.

 

- Les centres d'accueil d'urgence ( CAU ). Doivent accueillir 24 heures sur 24 : court séjour ( ≤ 20 jours, renouvelables une fois 20 jours). Peuvent également accueillir, exceptionnellement et très transitoirement, des " envois de crise " émanant d'équipes sociales ( par exemple, SAMO, SAIE ).

 

- Les centres d'accueil spécialisés ( CAS ). Créés en mars 1999, on en prévoit 10 ( soit environ 150 places ). Ils ont deux missions possibles, mais très différentes l'une de l'autre :

 

● Accueil de jeunes très difficiles ( par exemple à la demande d'un IPPJ ). Pas de restriction quant à la durée.

 

● Assurer la transition entre un placement institutionnel et la réintégration dans la société.

 

N.B. 1 Les IPPJ ont également des sections d'accueil, et c'est d'abord là qu'il faut  penser à envoyer les délinquants relativement âgés à propos desquels on désire " marquer le coup ", par une sortie du milieu familial, après infractions graves.

 

N.B. 2 Places d'accueil en urgence accessibles " presqu'en dehors de tout mandat " : deux équipes SAMO ( La Porte Rouge et SOS Jeunes ) gèrent quelques " lits " de crise ( par exemple, ruptures familiales … fugueurs ). L'accès des jeunes y est très direct : il dépend seulement de l'acceptation de l'équipe. Il est limité à 24 heures, éventuellement renouvelable deux fois. Tout doit être mis en oeuvre pour faire une médiation entre le jeune et son milieu d'origine, et obtenir la collaboration et l'autorisation de celui-ci.

 

Il se produit régulièrement des conflits entre ces équipes et les autorités ( par exemple, précarité de l'institution ... accusations de non-dénonciation de fugue ) mais, à notre sens, ces conflits sont positifs : il ne faut pas absolument leur chercher de solution officielle ; il est bon que, par rumeur, la communauté des jeunes sache que ces institutions " ont parfois des ennuis " avec la génération des parents sociaux, pour qu'elles restent fiables à ses yeux.

 

III. Institutions dont un objectif important est l'assistance sociale

 

N.B. 1 Beaucoup de ces institutions exercent aussi une fonction, annexe ou également importante, d'éducation quotidienne et de stimulation des ressources, ou/et de diagnostic et de traitement.

 

N.B. 2 Ces institutions sont nombreuses, assez peu coordonnées entre elles ou avec les institutions des autres champs ; elles se caractérisent souvent par un souci de résultats rapides évalués en termes de comportement manifeste.

 

A -  Institutions ambulatoires

 

En 1991, un important décret de la communauté française de Belgique 38 a organisé l'aide sociale destinée aux jeunes en difficulté. De facto, il a surtout enlevé aux Tribunaux de la Jeunesse leur compétence de première ligne en matière d'aide sociale destinée aux " mineurs en danger " 39, qu'ils régissaient jusqu'alors, pour la confier à l'Administration de l'Aide à la Jeunesse ( AAJ ). Ces tribunaux sont toutefois susceptibles d'être réinterpellés lorsqu'existe le couplage " danger + non-collaboration ".

 

1) Le conseiller d'aide à la jeunesse ( CAJ ) et le service d’aide à la jeunesse ( SAJ )

 

Le CAJ a des missions de prévention générale ( mais a-t-il les moyens de les mener à bien ? ) et d'aide au mineur. Cette « aide » est néanmoins assez particulière. Il est rare qu’elle consiste en entretiens réguliers « type guidance ». Bien plus souvent il s’agit de médiations brèves lors de situations de crise, et surtout de coordination : le SAJ oriente vers d'autres services et cherche avec ceux-ci une coordination des actions entreprises pour le mineur ; il préside des réunions de synthèse, etc. .

 

Les mineurs et familles en crise ou en difficulté sociale peuvent s'adresser à lui pour arbitrage, soutien et décisions allant jusqu'au placement, mais sur base volontaire.

 

Parallèlement, les situations concernant des " mineurs en danger " peuvent être soumises au CAJ, par d'autres professionnels témoins d'un état de danger : le CAJ cherchera alors à obtenir un accord de la famille pour la mise en place d'une " aide volontaire "; à défaut, le CAJ peut transmettre le dossier au Parquet ; s'il est saisi par le Parquet, le juge pourra décider des mesures d'aide contrainte ( article 38 ) : on voit ici toute l'ambiguïté de cette notion d'aide " volontaire ". Inversement, un jeune ou une famille mécontents des services d'un CAJ peuvent en contester l'action en s'adressant directement au tribunal de la Jeunesse ( article 37 du décret ).

 

Enfin, en cas d'urgence et de grand danger, le TJ est toujours directement compétent pour prendre une mesure provisoire de placement, même pour des cas purement sociaux, avec droit de contrainte et en se concertant dès que possible avec le SAJ ( article 39 du décret 1991 ).

 

2) Les services d'aide en milieu ouvert ( SAMO )

 

Ces services travaillent sans mandat ( accès direct possible pour le jeune et sa famille ) ; ils ne remettent d'ailleurs de rapport écrit qu'avec le consentement exprès des personnes concernées ; officiellement, leurs missions sont centrées sur la prévention ( primaire et secondaire ) : il s'agit d'aider le jeune à vivre dans son milieu, et de faciliter ses rapports avec son environnement social. Pour ce faire, le SAMO mène nécessairement des actions individuelles ( soutien éducatif et social du jeune ; médiation ) et communautaires ( changer la mentalité de l'environnement ), et parfois des actions collectives ( par exemple, projets créatifs menés par un groupe de jeunes ).

 

De facto, sur le terrain, c'est très diversifié 40. On voit par exemple :

 

● Du travail autour de la désinstitutionnalisation : retour en famille d'enfants jeunes déjà placés : soutien du parentage des familles pauvres.

 

● Soutien des jeunes autour de 18 ans, notamment ceux qui sortent de placement. pour prendre pied dans la société adulte.

 

● Entretiens individuels d'information (" droits des jeunes ") : médiation avec la famille ( par exemple, jeunes envoyés par le SAJ ).

 

● Médiation entre un groupe de jeunes et la communauté.

 

● Créations collectives ( culturelles, artistiques, sportives, etc. ...).

 

● Hébergement transitoire de crise (v. N.B. 2. annexé à II D : la Porte Rouge et SOS Jeunes ).

 

3) Autres institutions dispensant l'aide sociale à l'amiable

 

De l'aide sociale peut également émaner d'autres types de services, qu'il serait impossible de détailler de manière exhaustive. Citons notamment :

 

● les travailleurs sociaux des centres PMS ou des services de santé mentale ;

 

● les services sociaux des centres publics d'aide sociale, qui dispensent une aide matérielle ou administrative aux familles les plus défavorisées ;

 

● des initiatives privées, soutenues par l'Etat, oeuvrant en faveur des familles désinsérées ( ATD Quart-Monde, ... ) ;

 

● L'office de la naissance et de l'enfance ( ONE ), dont les " TMS " ( travailleurs médico-sociaux ) peuvent apporter un soutien éducatif et social à des familles en difficultés avec de jeunes enfants, dans le contexte des consultations 0-6 ans ( médecine préventive et vaccinations ) qui peuvent se coupler à des visites domiciliaires.

 

4) Les centres d'orientation éducative ( COE )

 

Ces centres ambulatoires travaillent sous mandat du CAJ ( à l'amiable ) ou du DAJ ou du TJ ( aide contrainte ). Ils effectuent une guidance éducative, sociale ou psychologique ( thérapie de soutien ). Ils s'adressent au jeune en famille ( et, éventuellement, ensuite, en logement autonome ). Leur mandat est d'un an renouvelable.

 

N.B. En 1999, la Communauté Française a mis sur place un nouveau service, le service d'aide et d'intervention éducative ( SAIE ) travaillant avec les mêmes mandats et chargé de missions fort proches 41, la durée du mandat limitée à 6 mois renouvelables.

 

5) Institutions résidentielle de crise : les maisons d'accueil

 

Elles hébergent des adultes en difficulté, surtout des femmes, et environ la moitié d'entre elles sont accompagnées de leurs enfants. L'arrivée se fait très souvent dans le contexte d'une crise ( violence conjugale : femmes battues ), les enfants sont donc très souvent perturbés, le séjour dure de quelques jours à quelques mois, avec des objectifs très variés ( soutien psychologique, mise en ordre social : démarches judiciaires ; formation ... ).

 

6) Placements familiaux brefs, le temps d'une crise : ( par exemple, Télé service )

 

IV. Principales institutions destinées aux jeunes officiellement dénommés handicapés

 

Dans cette rubrique IV, nous mettons en suspens la logique monofonctionnelle qui préside à toutes les autres. En effet, à l'exception de cette institution ambulatoire qu'est le centre de réadaptation fonctionnelle ( CRF ), à fonction essentiellement de traitement, les autres institutions décrites ici visent conjointement l'éducation quotidienne et le traitement ( des déficits ou/et invalidités à la base du handicap ) ; elles procurent également l'assistance sociale nécessaire à ce que les handicapés et leurs familles aient accès à une vie sociale juste.

 

Pour fréquenter ces institutions, les jeunes doivent avoir été reconnus comme handicapés, soit par l'agence wallonne d'intégration pour les personnes handicapées ( AWIPH ), soit par le service bruxellois francophone des personnes handicapées ( SBFPH ). Après analyse du dossier du jeune par leurs propres experts, ces agences sont susceptibles de reconnaître plusieurs catégories de handicaps : retard mental, handicaps physiques divers mais aussi " handicaps émotionnels " ( catégorie 140 ) 42 c'est-à-dire, de facto, la psychopathologie grave et de longue durée : handicap ne signifie donc pas irréversibilité. Actuellement, la tendance est d'assimiler l'autisme aux retards mentaux ( en ce qui concerne sa catégorie de référence ! ).

 

Agrès reconnaissance, le jeune handicapé peut

 

- fréquenter une structure ambulatoire spécialisée, le centre de réadaptation fonctionnelle ( CRF ) ;

 

- bénéficier de formations professionnelles et de contrats d'emploi adaptés à son handicap ;

 

- bénéficier d'aides financières pour ses éventuels besoins spécifiques ;

 

- entrer dans une structure intermédiaire ou résidentielle spécifique ou être placé dans une famille d'accueil spécialisée.

 

A -  Institutions ambulatoires

 

1) Services d'aide précoce

 

Peu nombreux et destinés surtout aux très jeunes enfants présentant d’importants retards de développement et à leur famille : visites et soutien pédagogique à domicile.

 

2) Centres de réadaptation fonctionnelle ( CRF )

 

Leur mission, c'est la prise en charge thérapeutique ambulatoire de handicaps ou de polyhandicaps. Toutefois, les CRF " psys ", qui se situent à la frontière du champ organique et du champ de la santé mentale, se trouvent confrontés à la difficulté de faire coïncider leur travail clinique avec une conception médicale traditionnelle qui ne recouvre que très incomplètement les besoins des patients pris en charge.

 

Travaillant exclusivement dans leurs murs, les CRF envisagent de manière directe les questions d'intégration et d'adaptation de la personne. Les équipes qui les constituent sont un peu à l'inverse de celles des services de santé mentale,  davantage composées de rééducateurs ( kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes, infirmiers, assistants sociaux ) que de psychologues et psychiatres.

 

Leurs techniques thérapeutiques s'inscrivent dans le champ des thérapies à médiation même s'ils n'excluent pas des approches plus nettement psychothérapeutiques.

 

Leur travail est soumis à la règle de l'échelonnement : la prise en charge doit faire l'objet d'une demande préalable, et n'est accordée que pour une durée limitée, d'un an en général, éventuellement renouvelable.

 

B - Structures intermédiaires : les services d'accueil de jour pour jeunes ( en Wallonie ( SAJJ ) ou les  centres de Jour 43 (Bruxelles)

 

Appelés jusqu'il y a peu " Instituts médico-pédagogiques ( IMP ) en semi-internat ",  ils réalisent l'accueil de jeunes handicapés soit toute la journée ( jeunes non-scolarisables ) soit en complémentarité avec la fréquentation de l'école, qui est le plus souvent d'enseignement spécial ( par exemple, heure de midi, après quatre heure, mercredi après midi ...). S'y ajoute un travail effectué avec la famille.

 

C - Institutions résidentielles

 

1) Placement d'un jeune handicapé en placement familial spécialisé : plutôt rare.

 

2) Les services résidentiels pour jeunes ; en Wallonie ( SRJJ ) ou centres d'hébergement 44 ( à Bruxelles ). Appelés jusqu'il y a peu " Instituts médico-pédagogiques ( IMP ) en internat ".

 

V. Professionnels et institutions dont un objectif important est le diagnostic et le traitement

 

N.B. Nous nous limitons au diagnostic et au traitement visant à restaurer la santé mentale ; il peut inclure des composantes somatiques ( médicamentation psychotropes surtout ) et d'autres  psychologiques ( entretiens et psychothérapies ).

 

Dans le champ de la santé mentale infanto-juvénile, la Belgique dispose d'un système qui a su concilier et rendre complémentaires pratique libérale et institutions publiques de soins. Son " noyau dur " est constitué par un réseau ambulatoire de diagnostic et de soins, composé par les psychiatres et les psychologues d'enfants et d'adolescents de pratique libérale d'une part, et les Services de Santé Mentale d'autre part. Ce réseau est complété par des structures résidentielles ou intermédiaires, peu nombreuses comparativement à d'autres pays européens.

 

A - Professionnels et institutions ambulatoires

 

1) Psychiatres et psychologues d'enfants et d'adolescents de pratique libérale.

 

2) Les services de santé mentale ( SSM )

 

Ces services sont multidisciplinaires et comprennent au moins une équipe de base de psychiatrie générale : 1 Temps-plein psychiatre, psychologue, assistant social et secrétaire.

 

Une certaine sectorisation est prise en compte dans la mesure où ces services doivent « couvrir » des entités géographiques d’environ 50.000 habitants. Toutefois cette sectorisation est souple : il faut l’entendre essentiellement comme une obligation pour les services de répondre au mieux aux besoins de la population de la zone desservie, et nullement comme une obligation pour les habitants de consulter dans un service plutôt que dans un autre.

 

Une animation d’ensemble et une coordination à l’amiable de ces services est assurée par les Ligues pour la Santé Mentale, l'une à Bruxelles et l'autre en Wallonie.

 

Les SSM  ont été institués par les Pouvoirs Publics comme axe central du dispositif de diagnostic et de soins, mais également de prévention en santé mentale. Toutefois, leur nombre limité mais plus encore l'insuffisance de leur cadre de personnel ne correspond pas à ce projet ambitieux.

Ceci est encore plus vrai dans le domaine des soins aux enfants et adolescents, dans la mesure où le législateur n’a pas prévu que chaque SSM dispose d'une équipe spécialisée pour enfants et adolescents en plus de l'équipe de base de psychiatrie générale ; de plus, l'encadrement réglementaire minimal de ces équipes spécialisées, là où elles existent, est inférieur à celui des équipes de psychiatrie générale.

 

3) Consultations de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 45 en hôpital général ou pédiatrique

 

La psychiatrie infanto-juvénile est le parent pauvre des hôpitaux belges. Elle est quasiment inexistante en dehors des hôpitaux universitaires, et, même dans ceux-ci, elle ne dispose que de moyens très réduits.

Elle est la plupart du temps intégrée dans un service de psychiatrie générale, plus rarement dans un service de pédiatrie, et ne dispose donc que d'une autonomie limitée.

Elle a deux missions : assurer des consultations patients externes, et mettre en oeuvre les activités de " liaison ", c'est-à-dire de diagnostic, du traitement voire de prévention, pour les patients hospitalisés dans les différentes unités de l'hôpital.

 

C'est ce dernier type de prestations, les plus spécifiques, qui posent le plus de problèmes administratifs et financiers : n'étant pas valorisée par une nomenclature spécifique au niveau des prestations remboursées par l’INAMI, cette pédopsychiatrie " de liaison " s'avère moins rentable encore que la psychiatrie adulte pour les institutions hospitalières, qui de ce fait freinent son développement.

 

4) Centre Psycho-Médico-Sociaux ( PMS )

 

Les Centres PMS assurent une fonction de dépistage et d'orientation des enfants présentant  des difficultés d'adaptation scolaire : ils n'ont par contre pas de mission thérapeutique. Dans la pratique cependant, les équipes des Centres PMS ont à faire face à de nombreux cas d’enfants, d’adolescents et de familles en difficulté pour lesquels ils assurent, sans toujours disposer de la formation ni du cadre de travail adéquats, des fonctions de guidance ; ensuite et dans la mesure du possible, il y a des relais pris avec le réseau thérapeutique.

 

Les Centres PMS spécialisés ont une mission de guidance des enfants qui ont été orientés dans l'enseignement spécial.

 

Tous les Centres PMS assurent également un soutien individuel ou collectif des enseignants. Parfois. ils remplissent également des missions préventives en milieu scolaire. Ces derniers temps. ils jouent un rôle assez important dans la détection et l'intervention de crise, face aux problèmes de maltraitance physique et sexuelle se signalant en milieu scolaire.   

 

5) Equipes SOS-Enfants

 

Les équipes SOS-Enfants ( Parents ) ont été instaurées en Communauté Française en 1985 pour offrir des services de diagnostic, de coordination et de traitement dans les situations de négligences, de maltraitance physique et d'abus sexuel à l'égard des enfants. Elles sont régies par un autre décret sur la maltraitance infantile, publiée en 1998. La  subsidiation et la coordination de ces équipes est actuellement confiée à l'Office de la Naissance et de l'Enfance ( ONE ) 46.

 

Les équipes SOS-Enfants-Parents sont des équipes multidisciplinaires ambulatoires. Certaines travaillent en liaison étroite avec un hôpital, ce qui semble constituer une formule très efficace pour répondre adéquatement aux situations de crise et d'urgence, fréquentes dans ces problématiques.

 

L'inflation du nombre de signalements et de situations où une intervention est requise depuis la mise en place de ces équipes pose un réel problème, dans la mesure où elle ne permet pas de garantir un suivi thérapeutique optimal de l'ensemble des cas rencontrés. Il apparaît ainsi de plus en plus clairement que les équipes SOS-Enfants doivent être conçues comme une pièce centrale d'un dispositif plus large, assurant des missions d'encadrement et de soutien des intervenants non spécialisés, de diagnostic et de mise en place d'un cadre thérapeutique et/ou protectionnel, et qu'elles doivent être pourvues d'un personnel spécialisé bien formé, bénéficiant de bonnes conditions de travail.

 

B - Institutions intermédiaires

 

1) Hôpitaux pédopsychiatriques de jour ( indice K 1 )

 

La programmation hospitalière de 1976 a défini le nombre de places pédopsychiatriques de jour à 0.32 pour 1000 enfants et adolescents, soit environ 350 pour la Belgique francophone : or celle-ci souffre d'un sous-équipement flagrant.

  

Une ville comme Bruxelles, par exemple, ne dispose en 2003 que de plus ou moins 45 places jours (dont plus ou moins 30 en hôpital général et pour enfants de moins de 11 ans )

 

2) Conventions INAMI

 

Dans le domaine des soins de jour, à temps complet ou partiel, les conventions INAMI sont peu nombreuses et n'ont guère permis de développer des modalités originales de traitement. Une seule ouverture s'est manifestée en 1999 dans le domaine de la petite enfance, avec l'agrément récent d'une structure de 15 places pour des enfants présentant des troubles précoces du développement, associant un travail thérapeutique à domicile et un séjour à temps partiel dans un centre de jour ( La Lice, à Bruxelles ).

 

C - Institutions résidentielles

 

1) Les hôpitaux psychiatriques pour enfants et adolescents fonctionnant de jour et de nuit ( indice K ). Les conventions INAMI appliquées aux mineurs dont la personnalité est très perturbée

 

En communauté française, il existe bien une programmation qui prévoit théoriquement le nombre de lits K ( 0.32/1000 mineurs ). Elle n'a pas respectée, quantitativement, ni via une organisation géographique cohérente. En outre la loi n'indique pas la limite d'âge supérieure de l'adolescence et certain nombre de leurs places sont occupées par les 18-25 ans.

 

L'on peut y adjoindre quelques " maisons " ou " sections de maisons ", qui sans être agréées comme hôpital par la Santé publique, ont cependant passé directement avec l’INAMI une  convention qui les agrée et les subsidie pour s'occuper de la rééducation fonctionnelle ( terme administratif d'usage ) de mineurs d'âge très perturbés.

 

Les hôpitaux K sont destinés aux jeunes malades nécessitant, soit une intervention urgente en cas de crise, soit une observation ou un traitement actif ( arr. royal du 29/3/77 ). Ils sont organisés en unités fonctionnelles de six à dix places, les enfants devant normalement être séparés des adolescents.

 

La majorité de ces hôpitaux K sont de petites institutions ( une vingtaine de places ) qui, vues de l'extérieur, ressemblent à des maisons familiales. L'un ou l'autre est installé en hôpital général et se réserve surtout aux crises et observations brèves.

Ce qu'on y fait est du même ordre que ce que  l'on fait en hôpital K1.

 

Alors, pourquoi K plutôt que K1

 

- Considérations d’ordre géographique ( par exemple : éloignement des possibilités de soins en milieu rural ) ;

 

- Epuisement des familles face à des comportements particulièrement pénibles ;

 

- Nécessité d’une protection plus forte en cas de crise dangereuse ;

 

- Dysfonctionnalité irrémédiable du lien parents-enfants.

 

En Belgique, les enfants viennent tous les jours de la semaine à l’hôpital. Celui-ci permet une concentration coordonnée de soins spécialisés, ainsi que des activités éducatives quotidiennes « thérapeutiques », c’est à dire adaptées aux capacités et problèmes de l’enfant. Pour les scolarisables, les formules d’enseignement spécial pour enfants hospitalisés permettent de leur donner un enseignement individualisé. Enfin, un travail intensif est également mené avec les parents.

 

L'entrée en hôpital K et la sortie se négocient directement entre l'équipe, la famille, et, le plus souvent un psychiatre envoyeur externe.

 

Début 2003, quasi aucun hôpital K ne se trouvait dan les conditions officielles lui permettant l'enfermement des mineurs de moins de 14 ans sous contrainte ( loi de. protection du malade mental ) 47. Par contre, l’un ou l’autre service K peuvent recevoir les plus de 14 ans sans ce statut. Cette situation changera peut-être à l'avenir, et ce serait souhaitable car actuellement, les plus jeunes dangereux et perturbés ne peuvent pas être pris en charge dans le cadre de la contrainte légale.

 

Face à cette lacune, on ne peut cependant pas accepter, comme alternative de facto, l'enfermement d'un mineur sans décision judiciaire : heureusement, tant la vigilance de la Communauté Française que celle des équipes sur place nous protègent de ce risque.

 

2) Lits pédiatriques

 

L'absence d'unités d'hospitalisation psychiatrique suffisantes pour enfants tend à être compensée, avec certaines limitations fonctionnelles, par l'utilisation de lits pédiatriques et de l'activité de pédopsychiatrie de liaison pour hospitaliser des enfants de moins de 15 ans présentant des troubles psychiatriques aigus.

 

Si cette formule présente l'avantage de " banaliser " ces hospitalisations, ses limites sont évidentes : certains enfants, dont la symptomatologie est trop bruyante, ne peuvent en bénéficier, alors que c'est précisément dans ces cas que l'hospitalisation est souvent la plus nécessaire ; les équipes soignantes ne sont pas formées pour assurer des prises en charge spécialisées ; le dispositif de soins, exclusivement organisé en fonction des traitements somatiques, est mal adapté aux besoins de ces jeunes patients ; des conflits de compétence et de responsabilité surgissent dans les situations difficiles entre pédiatres et psychiatres d'enfants et d’adolescents.

 

3) Les hôpitaux ou sections hospitalières de psychiatrie générale (" pour adultes ")

 

Il n'y a pas d'âge officiel d’entrée et donc, de facto, ces hôpitaux accueillent régulièrement des adolescents ( à partir de 14-15 ans ). Il est exceptionnel qu'ils accueillent des moins de 13 ans.

 

a) S'ils fonctionnent en régime ouvert, ils demandent qu'existe une motivation positive du malade à propos de son séjour hospitalier. De facto, ils s'adresseront donc aux plus névrosés, aux plus dépressifs. La catégorie bruyante des " troubles de la conduite " n'est pas destinée à y résider.

 

b) Sous le régime de la protection du malade mental : d'année en année, il n'y a pas plus d'une dizaine d’adolescents hospitalisés sous contrainte en Belgique  francophone. La loi de 1991 de protection de la personne des malades mentaux confie la décision aux Juges de Paix ; il est probable que seuls continueront à en faire l'objet les adolescents les plus manifestement déséquilibrés ( par exemple, psychotiques délirants, maniaques ...).

 

c) Posent un problème particulier, les adolescents à la fois très difficiles, auteurs des actes anti-sociaux et émotionnellement perturbés, mais sans l’être assez pour bénéficier de la loi sur la protection du malade mental. ( plus ou moins borderline ).

 

Il n’y a pas de solution rêvée pour eux ! De facto, actuellement, ils se font « jeter » d’une structure à l’autre : la rue, le SSM ou des agences sociales ambulatoires, le CAS, l’IPPJ puis quand même une section psychiatrique ouverte …

 

Beaucoup pensent qu’il faut accepter leur nomadisme, sans toutefois les jeter d’un endroit à l’autre : ils peuvent passer dans un réseau bien coordonné.

 

La communauté française ne l’entend toutefois pas de cette oreille et tente de créer l’un ou l’autre service où il y aurait enfermement, soins et éducation, mais sans la garantie de la loi sur la protection du malade mental.

 

VI. Institutions remplissant la fonction judiciaire

 

A - Institutions ambulatoires

 

1) Le Parquet 48, le  tribunal de la Jeunesse ( en première  Instance ) et la Cour d’appel Jeunesse ( en appel )

 

a) Missions du Juge de la Jeunesse

 

Dans le domaine civil, le Tribunal de la Jeunesse remplit d'importantes missions notamment dans les litiges concernant l'hébergement des enfants de parents mariés ou non ; droit aux relations personnelles des grands-parents 49 ; homologation de l'adoption ; établissement de la filiation ; émancipation ; etc. . Dans le domaine protectionnel, il statue sur la déchéance parentale, sur la délinquance des mineurs qui ont commis des faits qualifiés infractions, et sur les mineurs en danger à certaines conditions.

 

C'est le cas lorsque le CAJ lui-même estime qu'il faut un passage par l'aide contraignante ( art. 38 ) ; il peut aussi à lui tout seul, faire prendre des mesures de placement contraignantes et très provisoires lors des urgences ( art. 39 du décret ) 50. Enfin, à Bruxelles, l'article 36.2 de la loi de 1965 sur la protection de la jeunesse est toujours en vigueur, et donne au juge un accès direct et inconditionnel aux mineurs en danger.

 

Il reste encore appelé à suppléer au travail du conseiller d'aide à la jeunesse, lorsque les familles ou les jeunes de plus de 14 ans sont mécontents de celui-ci ( art. 37 du décret 1991 sur l'aide à la jeunesse ).

 

b) Procédures

 

Nous nous centrerons essentiellement sur la prise en charge des jeunes " auteurs de faits qualifiés infractionnels " ( art. 36.4 de la loi de 65 ).

 

C'est le Procureur du Roi qui est saisi, soit de la plainte d'un particulier, soit d'un P.V. de police ou de gendarmerie.

 

Pratiquement cependant, dans nombre de cas, police ou gendarmerie ( éventuellement après concertation avec le substitut du procureur du Roi de permanence ) utilisent un droit d'emprisonnement de 24 heures dont ils disposent : le jeune est présenté au Procureur endéans les 24 heures 51 : endéans ce délai très strict, surtout si ce dernier pense que la privation de liberté doit se poursuivre, le jeune peut être présenté au juge de la Jeunesse ou au juge d'instruction, habilités tous les deux à prendre des mesures provisoires incluant la possibilité de privation de la liberté.

 

Le Procureur du Roi effectue un travail d'information quant aux faits, par ses propres moyens ou, plus souvent, avec l'aide de services de police plus ou moins spécialisés ( par exemple, police judiciaire ). Dans les cas les plus graves, il délègue l'investigation d'un dossier précis à un juge d'instruction. Dans le décours ( ou à la fin ) de son information, il peut décider :

 

● le classement du dossier sans suite, après admonestation ou non ;

 

● l'accomplissement d'une mesure de médiation pénale par un SPEP. Si le résultat est estimé positif ( et si la victime ne dépose pas plainte au civil ), il aura tendance ensuite à classer sans suite : deux conditions nécessaires sont que les faits soient reconnus et que victime et jeunes marquent leur accord sur le principe de la médiation ;

 

● la citation directe du jeune à l'audience publique, par simple convocation écrite remise au moment de la comparution.

 

Ce dernier choix est souvent fait lorsque le Procureur désire poursuivre, que les faits ne sont pas trop graves et qu'il s'agit d'un primo-délinquant ( qui n'a pas encore de juge ). Alors, la première rencontre du jeune et du juge se fait à l'audience publique.

 

● la saisie du juge de la Jeunesse, via un réquisitoire résumant les faits reprochés au jeune et le contexte de ceux-ci.

 

Lorsqu'il y a la saisie du juge, il s'en suit :

 

1°) Une " phase " ou " procédure " préparatoire, théoriquement 52 d'une durée ≤ à 6 mois ( date du retour du dossier au Parquet pour fixation en audience publique ) :

 

● le juge procède à des investigations spécifiques destinées à mieux connaître la personnalité du jeune, son milieu de vie, et ce qui pourrait avoir contribué à sa motivation à la délinquance. Il le fait via des auditions ( audition obligatoire des plus de 12 ans 53 ), une étude sociale ou/et un examen médico-psychologique ;

 

● il peut prendre des mesures provisoires notamment les mesures de placement qui permettent une protection provisoire. En principe, il ne peut pas prendre les mesures les plus remédiatives, qui supposent , elles, que son opinion soit déjà faite !

 

2°) Une phase de " citation, audience publique et jugement "

 

Après la première phase, le juge renvoie son dossier au Parquet pour fixation en audience publique ; le Parquet a un délai de deux mois soit pour le faire, soit pour encore classer le dossier. S'il y a audience publique, celle-ci offre au jeune les garanties de procédures habituelles : respect des droits de la défense ; présence du Procureur du Roi ; public admis si le huis-clos n'est pas prononcé : possibilité d'appel.

 

Après quoi, il y a prononcé du jugement, lors d'une autre audience publique dont la date constituera la date officielle du jugement.

 

S'il n'y a pas appel endéans les 15 jours de la date du prononcé, le jugement est dit définitif.

S'il y a appel, les mesures prises par le premier jugement sont d'application pendant la phase d'instruction de l'appel. Après quoi, le jugement en appel confirme le premier ( à partir de la date du prononcé considérée comme date définitive ) ou l'infirme et le modifie.

 

Le jugement se fait en référence à l'article 37 de la loi sur la protection de la Jeunesse, qui prévoit quatre possibilités :

 

● Réprimander.

 

● Laisser en liberté sous certaines conditions ( sociales, thérapeutiques, scolaires ou/et de dédommagement ) et avec la surveillance d'un service social compétent ( le SPJ ).

 

● Placer dans une institution résidentielle ( souvent un SAAE ) ou dans un IPPJ. Dans cette dernière éventualité, il faut préciser dans le jugement le type ( ouvert ou fermé ) et la durée du placement.

 

Les mesures de placement doivent être réexaminées dans l'année qui suit la date du

jugement définitif, puis d'année en année, en vue d'être confirmées, reportées ou  modifiées.

 

3°) Une phase d'exécution du jugement

 

Le juge confie l'exécution des jugements au service de protection judiciaire ( SPJ ) et à son directeur ( DAJ ).

 

En Wallonie, le jugement du juge est général et le SPJ prend beaucoup d'initiatives ( par exemple, trouver l'institution précise ou la modifier ).

A Bruxelles par contre, le juge trouve davantage lui-même les " points de chute " de ses décisions et le SPJ est en position d'aidant.

 

Le dossier du jeune reste ouvert un temps variable : parfois jusque la fin de l'exécution d'une mesure précise ( une prestation philanthropique par exemple ), parfois il est susceptible de le rester jusque la majorité du jeune ( souvent si placement ) voire jusque 20 ans.

Toutefois le contenu des mesures peut être modifié, ou le dossier fermé, à la demande des autorités compétentes, ou à celle du jeune lui-même et de sa famille ( dans certains délais et après réexamen ).

 

2) Dans certaines circonstances, le Procureur du Roi peut confier l'enquête sur les faits à un juge d'instruction ( pratiquement cas graves et niés où il faut établir la matérialité des faits ... nécessitant une enquête plus technicisée que celle du seul Procureur ... nécessitant l'usage de pouvoirs que seul le juge d'instruction possède, comme le droit de perquisition, l'écoute téléphonique, etc. ... surtout s'il y a mystère, imprécisions, connexions avec des adultes ...). Ce sera un juge d'instruction spécialisé pour la jeunesse. En pratique, il est le plus souvent saisi simultanément au juge de la jeunesse. En cas d'urgence néanmoins, et essentiellement en l'absence ou en raison de l'indisponibilité de ce dernier, il peut prendre les mêmes mesures provisoires que le juge de la jeunesse ; celui-ci est avisé des mesures provisoires du juge d'instruction et reprend rapidement ses attributions.

 

A la fin de son instruction, le juge peut :

 

● rendre une ordonnance de non-lieu, qui arrête l'action publique ;

 

● renvoyer le dossier au TJ, ce qui soit met le juge de la jeunesse en action, soit confirme son travail déjà en cours.

 

Le Juge de la Jeunesse peut se dessaisir par jugement de faits qualifiés d'infractions commis après l’âge de 16 ans, s'il estime que le jeune est imperméable à l'action du

Tribunal de la Jeunesse. Avant, il doit 54 faire procéder à une étude sociale et à un examen médico-psychologique préalable qui ont valeur consultative, médico-psychologique. 

 

Après dessaisissement, le jeune relève des juridictions répressives pour majeurs ( il n'est pas rare, par exemple, que le jugement de dessaisissement soit rendu le jour de l'audience au TJ ... ce qui permet, de facto, l'arrestation immédiate du mineur : 24 h en " garde à vue ” et mandat d'arrêt le lendemain ).

 

La position qu'adopte par la suite la Justice pénale à l'égard du jeune est relativement aléatoire ( par exemple, on peut avoir un premier sursis pour une série de vols ... et puis, la seconde fois, la main de la Justice s'abat de façon très lourde et très inattendue ). Le premier jugement pénal 55 rendu classe définitivement le mineur au rang des adultes : les éventuels délits commis par la suite relèvent automatiquement des juridictions répressives.

 

4) L'avocat du jeune ou/et de  sa famille ou/et celui représentant les intérêts civils de la victime.

 

Un avocat de permanence assiste les jeunes qui le demandent à leur première comparution devant le Procureur. Ensuite, s'il y a saisie du TJ, la loi de protection de la Jeunesse lui en attribue un ipso facto, si le jeune ( aidé de sa famille ) n'en a pas choisi un lui-même ; le jeune peut demander la présence concrète de cet avocat chaque fois qu'il comparaît devant le juge. L'ordre des avocats a souhaité que ce ne soient pas les parents qui financent cette assistance : il s'agit donc souvent d'un " avocat de permanence " rétribué via la loi sur l'aide juridique. Quant aux intérêts civils, rappelons que les éventuels dédommagements financiers seront souvent exigés des parents, même si le jeune ne vit plus régulièrement avec eux

           

L'assurance R.C. familiale couvre souvent les dégâts commis par un jeune de moins de 16 ans 56, avec néanmoins possibilité de " plafonds ". On ne peut que très fort conseiller à tous les parents ( … nous inclus ) de lire très attentivement les contrats.

 

5) Les experts

 

Médecins ou/et psychologues nommés par le Juge de la Jeunesse ( ou le Juge d'instruction ) pour l'aider à voir plus clair à propos de l'intelligence, la personnalité, l'état somatique général, le système nerveux central, les motivations, le contexte de vie du jeune ... Leur désignation n'est obligatoire que quand on envisage un dessaisissement ; sinon, c'est laissé à l'appréciation du magistrat. Ces experts travaillent en consultation privée ou en centre de santé mentale.

 

6) Lorsque les mesures prises par le juge nécessitent un contrôle et un soutien social du milieu, ou/et le recours à des institutions, il fait le plus souvent appel à l'aide exécutive du directeur de l'aide à la Jeunesse ( le DAJ ) et à son service social spécifique, le service de la protection judiciaire ( le SPJ ).

 

Le Juge y fait donc appel pour effectuer les études sociales qui prennent place lors des mesures préparatoires et pour appliquer ses jugements. Il le fait également pour appliquer les mesures prises dans le cadre de l'art. 38 du décret 1991 de l'aide à la Jeunesse ( aide contraignante ; le DAJ peut cependant requalifier cette dernière en aide consentie si ses " clients " finissent par y donner leur accord, le notifier au Tribunal et passer la main au CAJ ).

 

En Wallonie, cette Instance sociale et de contrôle intermédiaire se trouve investie de pouvoirs d'appréciation et de décision larges, les mesures figurant dans le jugement étant d'ordre général. A Bruxelles par contre, les DAJ n'est pas encore nommée et le SPJ se positionne davantage comme simple aidant du juge.

 

7) Le service de prestation éducative et philanthropique ( SPEP )

 

a) Petite équipe multidisciplinaire mandatée par le Tribunal de la Jeunesse - normalement par jugement - pour organiser et superviser la réalisation par le jeune de :

 

● prestations éducatives : élaboration d'un programme d'activités où le jeune fait la démonstration qu'il se prend en main ;

 

● prestations philanthropiques ( dans notre vocabulaire " dédommagement ", sous sa forme la plus officielle ; pour d'autres : prestations communautaires : travaux d'intérêt général ; mesures de réparation ).

Heures de travail ( fourchette fréquente : entre 10 et 50 ) imposées par le juge, et exécutées bénévolement, pour un organisme d'intérêt public. La nécessité de l'accord du jeune à leur sujet ne figure pas dans la loi, mais, de facto, on en tient compte.

 

Donc, le SPEP a négocié préalablement l'ouverture de tâches pour jeunes avec des employeurs ( souvent, services publics et assimilés ). Il reçoit le jeune et sa famille, informe, soutient, vérifie. Il peut avoir une interprétation restrictive de sa mission, ou plus large ( dimension de guidance ). Il est encore tôt pour juger de l'efficacité réelle des SPEP. L'idée est à la mode. Les indications ont l'air parfois aléatoires ( pourquoi tel jeune et pas tel autre ) ?

 

Si l'on se réfère à H. Gaudens et L. Walgrave ( Journal du droit des jeunes, 161, 1997, p. 11-17 ), par exemple, en 1997, la durée moyenne d'une prestation était de 63 heures ... et avait tendance à s'allonger en fonction, en ordre décroissant, des critères suivants : les habitudes locales des Tribunaux, l'âge plus avancé du mineur, le fait que sa famille soit estimée soutenant-structurante ( !) et finalement, la gravité des délits !

Ils constatent enfin que. jusqu'il y a peu, on y recourait davantage pour les petits délits que pour les graves, mais que cette habitude est occupée à changer.

 

b) Les SPEP président également à l'exécution de mesures de médiation pénale, principalement à la demande des Parquets.

 

La médiation pénale nécessite l'accord de la victime et de l'agresseur sur son principe. C'est une " communication accompagnée " entre eux  : on s'y parle, le  second s'y excuse, on cherche des manières de remplacer complètement ou de compenser le dommage subi : le conflit entre les deux est donc censé d'apaiser.

 

B - Institutions résidentielles spécifiques

 

1) Par jugement, le juge peut confier un mineur, habituellement de plus de 12 ans, à un IPPJ.

 

2) Le centre fermé d’Everberg

 

Censé être de durée provisoire et pallier à la carence de place en IPPJ fermés !

L’ambiance y est beaucoup plus carcérale ( = l’ambiance de base, avec de vrais gardiens ) ; en complément, arrivent des éducateurs et des psys.

 

3) La prison

 

Après dessaisissement, la prison ordinaire, décidée par les juridictions répressives, peut constituer la sanction négative qui attend les jeunes âgés de plus de 16 ans au moment de leurs infractions.

 

4) Les institutions de défense sociale : v. précédemment.

 

 

Deuxième section
A partir de situations-type

 

Chapitre I

L'adoption

 

Dans cette section, nous n'avons pas eu la volonté d'être exhaustif : notre présentation des chapitres suivra approximativement l'ordre d'un dictionnaire. En outre, beaucoup de phénomènes passés en revue le seront de manière résumée, en style dit " télégraphique ", avec renvoi vers l'un ou l'autre ouvrage de référence.

 

 § I – CONSIDERATIONS D’ENSEMBLE

 

- Actuellement, la " demande " de parents-candidats ( en majorité, couples stériles ) est de loin supérieure à " l'offre ". On se tourne donc petit à petit vers des enfants apparemment plus difficilement intégrables ( handicapés, plus âgés, étrangers, ... ). Ces derniers sont aussi demandés par des familles aptes à procréer, avec des motivations d'avant-plan plus sociales. Les experts internationaux en santé publique s'accordent à dire que l'adoption internationale ne résout structuralement en rien les problèmes des pays en voie de développement, mais soulage quelques misères au cas par cas : elle devrait être réservée en priorité aux enfants non intégrables dans leur pays d'origine ( par exemple enfants issus de minorités culturelles locales elles mêmes discriminées ).

 

- La motivation des adultes candidats est toujours un mélange complexe d'altruisme,  de forces affectives plus ou moins conscientes, et de pressions sociologiques. Il faut étudier très soigneusement leurs capacités à accueillir un enfant comme sujet propre ( et non comme l'objet trop exclusif de leur désir d'enfant ! ).

 

- Constellations familiales les plus favorables : couples qui ne peuvent pas procréer : deux enfants adoptés. Les familles nombreuses avec coexistence d'enfants de sang sont un peu moins favorables ( les enfants se comparent entre eux, chacun se sentant vaguement lésé par le statut de l'autre ).

 

§ II - EDUQUER UN ENFANT ADOPTE 57

 

Exactement comme dans n’importe quelle famille avec n'importe quel enfant 58, les attitudes, paroles ou/et silences dont sont faits les rapports entre parents adoptifs et enfant adopté contribuent soit à l'épanouissement de celui-ci et de toute sa famille, soit, au contraire, à créer des problèmes psychologiques.

 

Il me paraît donc utile de proposer quelques repères, que j'ai élaborés à partir de mon expérience acquise sur le terrain, et qui indiquent en quoi pourrait consister un contexte éducatif favorable ou défavorable.

 

I. Rêver et renoncer à l'accomplissement parfait de son rêve

 

Lorsque nous aimons quelqu'un, nous avons des attentes sur lui : nous voulons jusqu'à un certain point le transformer. Mais s'il est bon que l'enfant adopté, comme tout être investi, se sente enveloppé dans un amour qui n'est pas totalement gratuit, s'il est bon qu’il se sente invité à devenir, jusqu'à un certain point, ce que ses parents et son entourage rêvent qu'il soit, encore faut-il que, pour lui comme pour tout un chacun, cette ambiance faite d'attente ait sa propre limite et fasse place au renoncement lorsqu’il s’impose.

 

Ce renoncement à l'autre parfait - c'est-à-dire parfaitement conforme à nos désirs - devrait être au coeur de chacune de nos relations. Il est dicté par la prise en compte soit de limites, soit du désir d'altérité existant chez l'enfant adopté.

 

Je m'explique d'abord à propos des limites : à côté de leurs richesses, beaucoup d'enfants adoptés ont des limites soit d'équipement, soit de capacité de maturation de leur équipement intellectuel et affectif, plus importantes que la moyenne des enfants de leur âge et de leur milieu, et cela avec d'autant plus de risque que la première partie de leur existence aura été plus misérable et plus chaotique [8]. Les quelques dérogations à cette constatation ne doivent pas nous aveugler et nous faire oublier qu'elle est statistiquement vraie : ici, le cerveau n'a pas tout à fait reçu son compte en approvisionnement nutritif ; là, l'intelligence, la curiosité, l'appétit de créer n'ont pas été stimulés précocement ; ailleurs encore, des conditions de vie très traumatisantes ont engendré une insécurité ou une rétraction sur soi de très longue durée, etc : il est souhaitable que les parents puissent accepter ces différences, sans les dramatiser ni y réduire l'enfant et sans s'obstiner à vouloir qu'il donne ce qu'il ne peut pas donner.

 

Je m'explique aussi à propos du désir d'altérité : il est inhérent à tout être humain sain, qui ne se laisse jamais phagocyter entièrement par les rêves sur lui de ceux qui l'aiment et qui le pressent plus ou moins fort de se modeler comme ils l'entendent ; cet être humain se rebelle toujours à sa manière, tant pour le principe que par goût véritable pour le champ contesté, ostensiblement ou dans son for intérieur.

 

L'enfant adopté a-t-il plus de raisons de le faire que les autres ? Il est difficile de répondre vraiment, et surtout pas par une généralité : probablement certains adoptés attribuent-ils à leurs parents adoptifs une terrible puissance, démontrée par le fait qu'ils ont pu aller les prendre là où ils étaient, et cela sans demander leur avis ... D'autres gardent un certain nombre d’identifications tenaces à leur milieu d'origine ... Tous, pour se sentir vivre et exister, pour actualiser le sentiment de leur identité, ont besoin de se différencier, dans tel ou tel domaine qui leur apparaît comme essentiel et propre à eux. Dans la mesure où ces choix ne sont pas destructeurs, on peut encourager les parents à les accepter, c'est-à-dire à reconnaître l'existence de ce qui serait des différences stables dans la configuration des désirs, des valeurs, du projet de vie de leurs enfants ... Cela ne se fait pas toujours sans souffrances, car il ne s'agit pas chaque fois de différences mineures, voire espérées, comme par exemple, la boucle d'oreille des garçons, la longueur de leurs cheveux ou un détail vestimentaire.

 

Quant on veut combattre aveuglement l'existence des limites, on se conduit en agresseur dont les injonctions répétées, introjetées par l'enfant, finissent par constituer un traumatisme psychique indéfiniment ravivé. L'enfant vit alors en permanence la peur de déplaire et d'être agressé, parce qu’il ne peut pas se conformer à des demandes impossibles. Il fait ce qu'il peut pour bien faire, et il s’installe donc en lui un syndrome de stress post-traumatique.

 

Le traumatisme, ici, est chronique. Les symptômes sont donc probablement moins spectaculaires qu'en cas d'agression aiguë, unique et effrayante. Ils n'en sont pas moins présents : efflorescences d'angoisses aspécifiques, et d'autres, plus spécifiquement liées à la perspective de l'échec et de ses conséquences ; tentatives d’évitement ; réminiscences d'idées d'agression ou de rejet par autrui ( dans les dessins, les jeux, les rêves, possibilité également de comportements agressifs pour reprendre la maîtrise ) ; dépression à bas bruit, perte de confiance dans la bienveillance des autres état de qui-vive et d'irritabilité ; régression ...

 

Finalement, l'angoisse de circonscrit à quelques zones sensibles ; les enfants les plus vulnérables se pénètrent de plus en plus d'un sentiment de non-valeur diffus ; d'autres, de tempérament plus sthénique, génèrent des troubles des conduites réactionnels, par protestation contre les injustices qui leur sont faites [2].

 

Quand on combat le désir, on amplifie une rébellion : selon les cas, l'enfant l'affiche de façon de plus en plus ouverte et diffuse, ou bien il s'en sent coupable, essaie d'en refouler l'idée, et finit par ne plus se révolter que par des actes manqués très indirects ( p. ex., échecs, sabotages dans des domaines-clé ).

 

Mais renoncer, ce n'est pas toujours facile pour les parents [6]. D'abord et avant tout, leur " simple " désir est parfois intense, qui s'obstine à vouloir que l'enfant devienne un modèle bien précis. Et puis, il y a l'environnement, la famille élargie, qui inspecte, contrôle ... qui parfois avait prédit l'échec depuis toujours, et face à qui on essaie d'abord de bluffer ... Le cas échéant, il y a aussi les frères et soeurs de l'enfant, occasionnellement plus performants : face à eux, il est difficile pour celui-ci de vivre sereinement ses limites, comme il leur est difficile d’accepter que les mêmes limites induisent une prise en charge plus tolérante. Rien de tout cela n'est vraiment impossible à gérer mais il y faut de la lucidité et de l'humilité ; les psy n'en font pas toujours preuve ( pas plus que les parents ), eux qui entraînent trop souvent des enfants dans des psychothérapies ou des rééducations stériles, là où il fallait plutôt préparer leurs familles à l'acceptation des différences et au deuil des rêves mal fondés.

 

II. Faire face aux remous liés à l'élaboration intérieure du statut d'adopté

 

La plupart des enfants adoptés portent en eux les traces affectives pénibles d'expériences précoces négatives : menaces pour leur existence, séparations multiples, rejet, vide d'investissement, etc. ... [7]. " Traces " doit être entendu au sens large : représentations mentales, souvent refoulées, mais aussi modalités particulières ultérieures de l'organisation du psychisme et du comportement. S'ajoute à ces traces, au fur et à mesure que les enfants appréhendent cette dimension spécifique de leur statut qui est d'avoir été adoptés, un " vécu " relatif à cette perception et à son élaboration mentale mouvante et progressive. Si l'on parvient à  repérer en eux les courants d'idées propres à l'adoption, on constate qu'elles développent le plus souvent un des trois thèmes-clé que voici : " Je ne valais rien et on s'est débarrassé de moi ...", " Mes premiers parents se sont débarrassés de moi, mais je valais quelque chose, et donc ce sont des salauds ...", " Mes parents adoptifs sont des kidnappeurs qui ont brisé notre lien familial originel ...", éventuellement, " Mes premiers parents me recherchent ...". Il est bien plus rare que l'enfant adhère largement, et de l'intérieur, aux imageries d'Epinal raisonnables que lui ont proposé ses parents adoptifs pour lui expliquer son destin (" la première mère pauvre mais digne qui l'a donné par amour à de bien braves gens ...").

 

Porteur de ces représentations mentales souvent torturées, l'enfant ne se risque pas facilement à formuler une question directe, un commentaire, ni même une allusion, à  propos de son statut d'adopté, de sa filiation, et d'autres thèmes analogues : lorsqu'ils existent, il faudrait pouvoir les saisir au vol ! Elles créent surtout des remous d'affects et de comportements les plus variés, qui se succèdent souvent dans le temps en deux grandes vagues : l'enfant est d'abord en crise au moment de sa première prise de conscience, mais son insécurité s'apaise au fil du temps et des messages positifs reçus. Vient ensuite l'adolescence qui réavive sa torture, avec ses mouvements affectifs spécifiques et l'exacerbation de l'introspection 59. Au plus fort de la crise, on devine bien l'angoisse, la dépression et la colère qui l'habitent et qui se manifestent, par exemple, par du laisser-aller, des troubles de la conduite, des alternances possessivité-agressivité, surtout ciblés sur la mère adoptive ; il multiplie des comportements-tests, rarement bien compris : au fond, il n'est pas possible de le convaincre que ce qui lui est arrivé un jour et qu'il vit comme un abandon ou un rapt, ne se reproduira pas à l'avenir, comme il est difficile de le convaincre facilement que ses parents adoptifs ne sont pas vraiment tout-puissants.

 

Au mieux, même lorsque ses questions les plus angoissantes s'estompent, et qu’il  accepte que co-existent au moins deux sources qui fondent sa vie, avec chacune leur part de richesses et de manques, on le voit développer des comportements qui témoignent de son accession à une identité au moins double, mais qui ne sont pas pour autant faciles à supporter : les différences qu'il prône sont parfois vécues comme d'intolérables agressions de l'ordre parental adoptif lorsqu'elles portent, par exemple, sur la prise de distance par rapport à l'institution scolaire ou religieuse, sur la contestation de valeurs ou de rites familiaux jugés essentiels ..., ou lorsque des enfants de parents libérés - des psychanalystes par exemple - se montrent très introvertis, dédaigneux des charmes du dialogue et de la communication, etc. ... Dans ce film, qui n'est pas seulement comique, La vie est un long fleuve tranquille, d’E. Chatiliez (1987), lorsque Maurice annonce pour la première fois aux Le Quesnoy qu'il retourne dîner chez les Groseille, ses parents acquiescent parce qu'ils se sont donné cette règle, mais ils n'en avalent pas moins de travers : illustration reproductible à une multitude d'exemplaires à ceci près que, dans la vie réelle, l'enfant, lorsqu'il pose tel comportement dérangeant, ne se rend pas toujours compte - pas plus d'ailleurs que ses parents adoptifs - que, ce faisant, il est occupé à " dîner chez les Groseille ".

 

Il n'est évidemment pas simple pour les parents, ni pour l'entourage, de bien accompagner tous ces remous ... Pas simple de s'entendre dire : " Tu n'es pas ma mère ", ou " Je voudrais revoir ma mère ", en réaction à une banale frustration …  Pas simple de voir à la fois repousser la sollicitude que l'on veut manifester, tout en étant tyrannisé par le besoin qu'a l'enfant d'être aimé, même si jamais il ne se laisse approcher ... Face à tous ces paradoxes du quotidien, je ne puis faire que quelques recommandations générales :

 

Le temps peut finir par arranger les choses, pour peu que le bateau reste gouverné dans la tempête. Heureux donc les parents qui peuvent garder confiance et maintenir vers l'enfant un investissement de qualité, patient et discret dans ses manifestations, sans céder au désespoir ni l'escalade autoritaire. Tant mieux s'ils peuvent se montrer tolérants tout en maintenant autour du bateau en danger quelques limites fortes et stables : l'enfant finit par remodeler positivement l'image de ses parents, la sienne propre et les explications qu'il se donne quant à son destin, s'il peut percevoir que l'investissement de lui ne s'effrite pas, et que ses parents constituent un contenant solide.

 

Ce temps de souffrances pour tous pourrait également constituer un temps de paroles offertes. Heureux donc aussi les parents qui peuvent pressentir parfois le sens de ce que vit l'enfant, et lui en proposer une explication ... ou, mieux, lui démontrer qu'ils sont sensibles à son cheminement intérieur, qu'ils vont essayer de l'y rejoindre sans le bousculer ... Tant mieux s'ils peuvent parler aussi d'eux-mêmes, de leur désarroi, de leur déstabilisation du moment et de la petite flamme de leur espérance ... s'ils peuvent se révéler vulnérables, atteints dans leurs sentiments, et s'ils acceptent cette blessure, cette mise à mort du " mauvais " parent que l'enfant imagine être en eux, mise à mort nécessaire pour qu'un jour reparte la vie : peut-être en effet l'enfant doit-il pouvoir attaquer et vaincre, dans l'image de ses parents, ce qu'il vit comme de la malveillance ou de la toute-puissance pour pouvoir les réadopter à son tour, comme êtres de chair ... Encore faut-il que cette souffrance personnelle que reconnaîtraient les parents n'entraîne pas chez eux rejet ou démission, ou ne soit pas vécue comme telle par l'enfant.

 

Lorsque nous encourageons les parents à mettre en place cette offre de paroles, rappelons-nous qu'il ne s'agit ni plus ni moins que d'une " offre " : elle doit se proposer, non s'imposer. Il ne saurait en effet être fécond ni de contraindre l'enfant à  adhérer aux idées des parents, ni de l'obliger à dialoguer, à dire ce qu'il ressent. Le respect du " non " de l'enfant ou de l'adolescent, de son besoin de solitude, de son retirement dans une sorte de château fort souffrant est parfois l'attitude la plus payante qu'on puisse avoir à son égard, pour peu qu'elle s'accompagne d'un investissement continu et discret.

 

J’en arrive maintenant à une recommandation plus fondamentale. Si un certain nombre de manifestations comportementales et de choix de vie de l'enfant témoignent de l'assomption par lui d'une identité à enracinement au moins double, l'objectif de la pédagogie ou de la psychothérapie ne devrait pas être, ipso facto, de peser sur ces choix, même s'ils dérangent, font mal ou/et apparaissent hors norme 60.

 

Hélas ni les parents, ni les thérapeutes ne manifestent souvent cette tolérance ... Pensons de nouveau, par exemple, à cet adolescent introverti, enfant de psychanalystes, et qui ne serait pas porté à communiquer : la tentation serait bien grande, pour ses parents, de faire de cette caractéristique dérangeante un fait pathologique et d'aller appeler à l'aide tel collègue prestigieux, lequel, flatté de la démarche, risquerait bien de manquer de lucidité et de vouloir sauver ce soi-disant inhibé, en démontrant discrètement aux parents la supériorité du maître.

 

Je ne prétends certes pas que les signes dérangeants que génère l'enfant ne sont jamais pathologiques, mais ils ne le sont pas toujours, du moins en terme de psychopathologie individuelle. Et les " psy " manquent souvent de sagesse et d'équité en les identifiant trop vite comme tels, et en prônant à leur encontre des médications, psychanalyses et autres thérapies familiales qui ne visent au changement que du seul enfant !

 

III. Parler des raisons d'être de l'adoption

 

Quoi qu’il en soit de ces remous, il est souhaitable que les parents adoptifs et les autres personnes que l'enfant fréquente aient envie de mettre des mots, leurs mots à eux, pour proposer leur compréhension des phénomènes humains dans lesquels l'enfant et eux-mêmes se meuvent, et donc, entre autres, pour parler de l'adoption.

 

Paroles d'adulte qui viennent en réponse à des questions ou des allusions de l'enfant, mais qui peuvent aussi s'énoncer spontanément, pour le plaisir de dire vrai. Paroles qui gagnent à être multiples et informelles, graines d’idées semées au vent de la vie, plutôt que de se pétrifier dans la grande révélation solennelle [4]. Paroles qui gagnent aussi à être fortes et authentiques, hors du genre image d'Epinal 61.  Dialogue si possible, où l'on s'enquiert auprès de l'enfant de ce qu'il croit ou imagine déjà, en discutant avec lui de ce que l'on en pense, en complétant ou en rectifiant éventuellement son information, plutôt que monologue stérile dans lequel s'expriment nos seules versions d'adultes.

 

Tous les parents adoptifs, qu’ils constituent un couple stérile ou à fécondité naturelle, devraient pouvoir dire à l'enfant que son arrivée constituait une réponse à leur désir, au besoin qu’ils avaient de lui pour être plus heureux : semblable reconnaissance de leurs manques à être, de leur aspiration à être mieux et de la place éminente de l'enfant dans ce contexte, pourrait diminuer chez lui le sentiment enrageant et culpabilisant d'être en dette face à des bienfaiteurs

 

Les parents gagneraient aussi à parler de leurs limites - limites de leur capacité procréatrice, par exemple, en veillant à ce que l'enfant ne la confonde pas, ipso facto, avec une limite de leur capacité sexuelle, voire de leur capacité à s'aimer ... et en espérant aussi qu'eux-mêmes ne la vivent pas comme une qualité humaine moindre, dont l'enfant constituerait alors le signe visible ...

 

On devrait encore parler à l'enfant d'une liberté d'aimer qu'on lui reconnaît : le fait qu’il ait été adopté, souvent contre espèces sonnantes, n'en fait pas du coup la " chose " de ses parents : pour qu’il se sente un humain, il faut qu'il les adopte aussi, ce qui est du ressort de sa liberté, et il gagne à se l'entendre dire ...

 

Enfin, il y a tout ce que l'on peut raconter, ou toute l'ignorance que l'on peut avouer, sur les origines de l’enfant. A ce propos, mieux vaudrait écouter d'abord ce que lui-même imagine que d'imposer d'entrée de jeu nos connaissances objectives, voire notre besoin d'édulcorer son passé : il est souvent préférable d'accompagner la souffrance face à ce qui est difficile intégrer, que de prétendre consoler par des mensonges lénifiants [3]. On devra donc parfois prendre sur soi d'évoquer l'immaturité des premiers parents, leur rejet de l'enfant ou leur mort ... accepter le sentiment qu’il a de n'avoir été rien de précieux dans leur vie, plutôt que prétendre de lui démontrer à tout prix qu'il se trompe. Ce n'est pas qu'il faille le laisser aux prises des idées dépressives, persécutoires alors que l'on serait convaincu qu'elles n'ont pas de fondement objectif mais c'est seulement après avoir beaucoup écouté que l'on peut se hasarder à dire, avec délicatesse et sans vouloir s'imposer : « Je ne crois pas que toutes les informations que tu as sont exactes ... . Et, rappelons-le, ce sont surtout les actes d’investissement, patiemment répétés, qui finissent par montrer à l'enfant qu'il n'a pas vraiment de raison de se sentir inférieur ni de se méfier.

 

IV. Relativiser l'impact du phénomène-adoption

 

Dans bien des familles, on en arrive à " mettre hors exception ", à " normaliser " la dimension " adoption " du statut de l'enfant.

 

" Mettre hors exception ", c'est accepter de ne plus y penser tout le temps, de ne pas réinventer le monde à partir du jeu de cette seule cause.

 

" Normaliser " c'est considérer que l'état d'adopté constitue une des dimensions constitutives de l'enfant, mais parmi bien d'autres : certes, elle donne lieu à des phénomènes originaux, et nous venons d'en esquisser l'un ou l'autre, mais tout ce qui arrive à l'enfant ne provient pas de là.

 

Dans ces famines imprégnées du sens du relatif, on peut traiter l'enfant adopté comme on traite les autres, tout en restant à l'écoute de ce qu’il signifie. Les parents y ont suffisamment de lucidité et de sécurité pour ne pas avoir peur de lui, comme s'il était extraordinairement et perpétuellement fragilisé, ou exceptionnellement taré et toujours prêt à réveiller le monstre qui sommeille en lui, ou peu enraciné et prêt à claquer la porte à la moindre frustration. N'ayant pas peur, ils le remettent à sa place lorsqu'il exagère, et se montrent ni plus ni moins exigeants à son égard qu'à celui de ses frères et soeurs en fonction des talents et limites de chacun. Cette sérénité agissante ébranle ou annihile chez l'enfant adopté sa conviction d'être un individu hors norme, tantôt prié d'afficher haut et clair son statut particulier, tantôt montré du doigt à cause de lui. Elle prévient également ou atténue la jalousie de sa fratrie à son égard, ce qui est tout profit pour chacun dans la vie de tous les jours.

 

V. Le cas échéant, accepter la non-greffe ou la rupture du lien

 

A l'inverse de cette évolution vers une relativisation intégrante du phénomène-adoption, il est d'autres familles où la greffe ne prend pas, et même où le lien finit par se rompre, définitivement ou l'espace d'une traversée du désert. En voici quelques exemples :

 

- L'arrivée de l'enfant, surtout si elle survient brutalement, peut provoquer chez un parent une crise anxieuse : elle réveille chez celui-ci soit l'angoisse de l'inconnu, soit un sentiment d'incapacité, soit la culpabilité névrotique née du fait d'avoir transgressé, en devenant parent, un diktat pourtant injustifié en l'occurrence. Il peut se produire alors un choc émotionnel que l'adulte cherchera souvent à dissimuler, compte-tenu des enjeux. Or c'est précisément là que réside le danger, dans cette dissimulation, dans le fait que les attentes sociales, voire celles du couple, interdisent pratiquement au parent concerné de parler.

 

Pourtant, l'expérience montre tout l'intérêt qu'il y a à communiquer à ce sujet, à écouter, rassurer, voire à écarter un peu l'enfant, par exemple en le mettant en observation clans un service de pédiatrie, le temps de se reprendre et de l'apprivoiser en douceur.

 

- Dans d'autres cas, un des parents découvre très tôt qu'au plus intime de lui-même, il ne désirait pas vraiment, cet enfant qui va ou vient d'arriver. Le drame, ici encore, est qu'il lui est pratiquement interdit de se le représenter librement et, a fortiori, d'en parler : il se doit de faire semblant que tout va bien, ce qui conduit inévitablement au purgatoire, sinon à l'enfer, quotidien. Pourtant, les rares fois où ce parent se risque à communiquer sa détresse et où ceux qui l'écoutent comprennent que l'amour ne se commande pas vraiment, il peut survenir des réaménagements constructifs de la vie : réorientation de l’enfant qui vient d'arriver et qui n'est pas encore adopté, ou, s'il est top tard, appel fait aux ressources affectives d'autres adultes et construction plus pacifiées des relations quotidiennes à partir de vécus authentiques, et non d'un faux semblant : le parent qui se voit confirmer sa liberté de considérer l'enfant comme un hôte de sa maison, et non comme son enfant obligé, développe souvent des attitudes plus positives à son égard.

 

- La réciproque peut exister également : des enfants, surtout s'ils sont plus âgés, découvrent qu'ils ne pourront jamais investir ces nouveaux adultes comme parents et qu'au fond ils ne veulent pas de cette adoption qu'on leur a présentée comme le jardin d'Eden. Or eux aussi hésitent souvent à s'exprimer clairement. Ils devraient pourtant pouvoir être écoutés et respectés : ceci revient à dire qu'en présence d'enfants plus âges, il ne convient pas de précipiter inconsidérément la clôture des formalités officielles d'adoption 62.

 

Enfin, il arrive qu'une hostilité intense et durable s’installe plus tard dans la vie commune, à l'adolescence ; il n'est pas rare qu'elle engage le jeune et au moins un de ses parents : elle est ou n'est pas centralement liée à l'adoption. Peu importe : ces jeunes devraient pouvoir bénéficier de toutes les mises à distance thérapeutiques que l'on offre aux autres jeunes se trouvant dans la même situation.  Malheureusement on hésite davantage à recourir à ces mesures 63 lorsqu'il s'agit d'enfants adoptés, tant est forte chez les parents la peur soit de la stigmatisation, soit du triomphalisme des prophètes de mauvais augure. Pourtant, y recourir peut aider à  rendre à chacun le sentiment de sa liberté, voire, paradoxalement, à l'amener désirer réinvestir l'autre.

 

- Dans tous les cas, nous devons nous garder de faire circuler le terme " échec de l'adoption ", qui blesse et entretient chez les protagonistes le sentiment injuste de leur infériorité. II s'agit plutôt d'être réalistes et d'acter l'existence d'un impossible momentané ou définitif : le seul vrai échec humain, c'est manquer de ce réalisme et de s'obstiner dans l'illusion.

 

CONCLUSION

 

J'espère avoir montré que beaucoup de réactions de l'enfant que l'on attribue à l'adoption ne sont pas si spécifiques à celle-ci qu'il y paraît à première vue : bien des attitudes, parmi celles que je propose, pourraient être appliquées à de nombreux enfants, adoptés ou non.

 

Cela veut-il dire que l'effet en est garanti ? Certes, non ! Face au rêve du pédagogue et quel que soit son savoir, il demeure toujours, heureusement, la part imprévisible de la liberté humaine : tel enfant ne sera pas réceptif à des attitudes d'excellente qualité, tel autre sera capable d'une résilience phénoménale alors qu’il évolue dans un contexte exécrable. Relativisons donc la portée de ce que je viens de proposer, sans néanmoins, je l'espère, jeter le bébé avec l'eau du bain.

 

Bibliographie

 

1. COHEN N.J. et coll. - Adopted and biological children in the clinic : family, parental and child characteristics. J. Child Psychol. Psychiat., 1993, 34, 4, 545-562.

 

2. COON H. et coll. - Identifying children in the Colorado adoption project at risk of conduct disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry , 1992, 31, 3, 503-511.

 

3. DONOVAN D. - Children should be told of their adoption before they ask - the negative. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1990, 29, 5, 828-833.

 

4. NICKMAN S. et coll. - Adoptive families and professionnels : when the experts make things worse. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1994, 33, 5, 753-755.

 

5. PEILLE F. - Abandon, adoption. In : P. Ferrari, Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, pp. 262-270. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 1994.

 

6. VERHULST F. et coll. - Problem behaviors in international adoptees - an epidemological study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1990, 29, 1, 94-103.

 

7. VERHULST F. et coll. - Developmental course of problem behaviors in adolescent adoptees. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1995, 34, 2, 151-159.

 

Ouvrages de référence

 

- HAYEZ J.-Y. - Un jour, l’adoption, Coll. " Pédagogie psychosociale ", Paris, Fleurus, 1988, ( épuisé en librairie - disponible à l'adresse de l'auteur ).

 

- HAYEZ J.-Y. - L'enfant adopté et la famille adoptive, 2001.

 

 

Chapitre II

Alcoolisme (enfants d'alcooliques)

 

 

I. L'alcoolisme le plus fréquent est celui du père ( 2/3 des cas ) ; assez souvent alors la mère prend le pouvoir dans le couple, et fait bloc avec ses enfants, en en parentifiant l'un ou l'autre.

Plus rarement, le couple boit : alors, souvent, famille chaotique et enfants négligés ( à  tout le moins ! ).

Plus rarement encore, c'est la mère.

Alcoolisme maternel, par exemple quand le père est " trop parfait ", la disqualifie et l'isole en permanence mais subtilement. Alcoolisme un peu plus fréquent également en situation monoparentale.

Si elle enceinte, risque du syndrome d'alcoolisme foetal ( dysmorphies typiques, retard staturo-pondéral, troubles psychomoteurs, éventuel retard mental ).

 

II. Enfants :

 

- souvent, au moins l'un d'eux est parentifié : honte et peur ( de la séparation, de la violence ) : ils nient le problème à l'extérieur de la maison ;

 

- dépression et mauvaise image de soi ( difficulté à s’identifier à un des parents )  ( avec dépression chronique [ surtout chez les filles ] ou troubles de la conduite [ surtout chez les garçons ] ) ;

 

- violence familiale et propension incestueuse plus élevée que dans la moyenne de la population ; un enfant en est assez souvent le bouc-émissaire ;

 

- dans la suite de la vie de l'enfant, tendance à l'alcoolisme un peu plus élevée que la moyenne ( par identification ou / et prédisposition génétique ?? ).

 

III. Comment aider ceux-ci ?

 

Ne pas tenter de casser brutalement la parentification : démontrer à l'enfant parentifié que l'on s'occupe de son parent ( les fois où c'est vrai et efficace ), puis l'inviter à trouver des investissements sociaux et l'aider à s'y rendre :

 

- parler discrètement et délicatement, se mettre à la disposition de ... ;

 

- informer ; donner à lire des livres sur l'alcoolisme ; rôle des Aanonteenagers ;

 

- renforcer l'enfant : l'entraîner à être efficace lors d'une crise alcoolique ( Comment me protéger, moi et mes proches ? Comment éviter de provoquer ? Où trouver du secours ? Etc. ...).

 

Chapitre III
Détenus ( enfants de détenus )

 

I. Beaucoup de familles vivent mal la crise sociale de désignation du délinquant ( avec tout le collège : publicité, procédures judiciaires, amendes ou/et emprisonnement ) et le vide d'aide et de présence sociale subséquent.

Un certain nombre de famille éclate vite ( ou, à la longue, le couple parental se sépare ) ; d'autres se réorganisent en distribuant autrement les rôles ( parentification de l’enfant ). Il existe un peu d'aide sociale ( famille élargie, professeurs, organismes officiels ), mais aussi des rejets sociaux ( par exemple des camarades ), attisés par les média ...

Dans quelques familles par contre, la détention est vécue comme un phénomène normal, si pas glorieux …

Si c'est la mère qui est en détention, sa culpabilité est souvent très forte. Problème dramatique des bébés, que les mères peuvent garder jusque dix-huit mois, et 24 h sur 24 en milieu fermé, puis dont elles sont séparées du jour au lendemain, avec une préparation variable !

 

II. Enfants : ( cfr. alcoolisme ) : souvent, parentification ... honte ... soumis au stress des familles monoparentales désignées négativement ... rôle nocif des explications occultantes (" Papa est à la clinique "). Assez souvent, identité conflictuelle ( une partie de soi rejette le parent détenu ; l'autre l'idéalise ) ; mélange amour-rejet-culpabilité avec issues comportementales diverses ( e.a. angoisse de séparation, tendances délinquantes ).

 

Que faire ? Cfr. ce qui a été dit à propos de l'alcoolisme ; en outre :

 

- Visite à la prison ? s'enquérir du souhait de l'enfant, et le respecter dans une large mesure : aménager des lieux accueillants à la prison.

 

- Parler des méfaits du parent comme émanant d'une partie de lui, réelle, mais à  laquelle il ne se réduit pas ( cfr. le chapitre VIII - enfants de malades mentaux - IV).

 

- Lutter contre l'isolement de la famille ; essayer de faire dépasser les secrets étouffants.

 

- S'efforcer que la fonction parentale exercée de loin par le parent emprisonné ne se réduise pas à des moralisations rigides.

 

 

Chapitre IV
Ecole

 

I. Essentiellement, lieu où se font les apprentissages de l'enfant, tant intellectuels que socioculturels, et où se forment les mécanismes même de ces apprentissages. Mission que l'institution scolaire remplit avec une organisation souvent rigide ( au point qu'il est grave de s'en absenter : on perd le fil ... les rattrapages sont difficiles ... et rapidement, seule " la raison médicale " est valable. En deçà, les parents qui permettraient trop d'absences ponctuelles seraient souvent vus d'un mauvais oeil ; d'où certificats abusifs ).

 

Mission remplie également de façon très standardisée ( hormis dans quelques écoles Freinet, aux programmes individualisés, mais qui ne parviennent pas à s'imposer au-delà d’une minorité de familles qui se veulent progressiste ; même l'enseignement spécial, pour enfants à problèmes d'apprentissage n'échappe pas complètement au piège de la standardisation ). Donc, les contenus, voire les mécanismes des apprentissages proposés ne sont vraiment adaptés aux capacités que d'une minorité des élèves, les " moyens supérieurs-forts " ; les surdoués s'y ennuient ( et en acquièrent des troubles du comportements ) ; la longue cohorte des moyens. jusqu'aux faibles, est dépassée par les événements ( avec l'installation des phénomènes de blindage, décrochage, dépression et protestation déjà décrits à  propos de l'échec scolaire ). Les enseignants imposent un peu trop aveuglement ces contenus trop abondants et trop difficiles, poussés par diverses pressions sociales ( la réputation de l'école ; le ministère de l'éducation ; une partie des parents qui veulent que leurs enfants soient de grands travailleurs - premiers de classe ).

 

Au demeurant, les classes sont trop peuplées et ne sauraient pas s'adapter aux besoins de tous. ( Quelques solutions à ce problème des contenus trop abondants trop difficiles, trop uniformisés : réduction des effectifs des classes ; moins de stakhanovisme dans la conception des programmes ; promotion des classes s'étalant sur plusieurs âges - aussi dans le modèle dit 5-8, des enfants entre 5 et 8 ans mis ensemble reçoivent des contenus adaptés à leurs capacités ; réorientation plus courageuse des plus faibles vers l'enseignement spécial : promotion des écoles Freinet, qui ne conviennent cependant pas à tous les enfants : certains ont besoin d'un encadrement plus autoritaire ; multiplication des enseignants mobiles qui doublent les titulaires et aident les plus faibles ). ( A noter que le recours aux médicaments, psy et rééducateurs, alors que l'on ne change rien à la structure scolaire, est une lâcheté sociale : c'est le bouche-trou d'un problème que l'on prend par son maillon le plus faible : les difficultés résultant chez l'enfant ).

 

Qualitativement, les contenus d'apprentissage proposés traduisent surtout les expériences, modèles et valeurs des classes moyennes et supérieures de la société. Beaucoup d'enfants n'entendent pas évoquer leur monde expérientiel quotidien à l'école, comme si celui-ci n'avait aucune valeur, et c'est une autre cause de non-accrochage : dans les livres, guère d'allusion au chômage, aux réalités du Quart-Monde, des immigrés, et d'autres minorités encore ! Or, pour " parler " aux enfants, les apprentissages devraient beaucoup plus s'appuyer sur leurs expériences vécues ( en milieu populaire, certaines écoles font des prodiges de créativité pour fonctionner de la sorte : par exemple lecture apprise à partir d'histoires racontées par les enfants … c'est très bien, mais les manuels eux aussi, devraient faire un effort de diversification culturelle ). Enfin, les apprentissages seraient facilités si les enfants en voyaient davantage l'utilité immédiate, pour la vie de tous les jours et s'ils se déroulaient dans une ambiance de valorisation de l'enfant créatif, plutôt que de compétition entre enfants, et de disqualification dès qu'on a des mauvais points.

 

II. L'école contribue aussi à la structuration de la personnalité et notamment :

 

- via les autres, les camarades, en élargissant l'univers de l'enfant : elle ouvre à la socialisation, à l'intégration d'autres références que celles de la famille ; elle permet le déplacement des pulsions et désirs d'amour et d'agressivité sur de nouveaux personnages ( mais, une fois encore, attention aux critères standards : tous les enfants ne s'y socialisent pas au même âge et avec la même intensité ; ne pas mythifier non plus l'accueil des enfants les uns par les autres : éventuellement cruauté envers les plus démunis ) ;

 

- via le maître, idéalisé parfois : personne sur laquelle se déplacent éventuellement les sentiments oedipiens de l'enfant ; autre source de référence, que l'enfant oppose au savoir des parents ( inconsciemment, il se sert du maître pour dépasser la seule dépendance à ses parents, tout en ayant la sécurité de s'abriter derrière un savoir adulte ) ;

 

- via les règles ( les rites de vie et les règles d'apprentissage ) qui disciplinent l'impulsivité et donnent de bonnes habitudes, et des schémas répétitifs au " Moi " de l'enfant ( son intelligence pratique ).

 

Chapitre V   Handicaps

 

I. Introduction

 

Dans la classification de Wood et de l'OMS, on distingue :

 

- les déficits dans l'équipement ( corporel, intellectuel, affectif ) ...

 

- les invalidités qui en résultent dans le fonctionnement ( production des idées, des sentiments, des comportements )

 

- le handicap c'est le désavantage social qui en résulte, tel qu'il est lu par le sujet ou/et par la société.

 

- On peut étendre cette classification à toute maladie physique ou mentale ( ou, pour nous respecter nous-même dans notre vocabulaire, tout trouble biopsychosocial, appelé de façon la plus souvent réductrice, maladie physique, trouble mental, ou maladie psychosomatique ).

 

- On peut l'étendre aussi aux pertes réelles d'intégrité corporelle ou psychique, ou/et aux déficits fonctionnels qui résultent de traumatismes physiques.

 

- On a donc le schéma très général que voici :

 

 

Dans cette perspective, le handicap est transitoire ou définitif.

 

II. A propos d'un déficit cérébral important, qui concerne entre 1 et 7% de la population ( selon la richesse des pays ), un texte sur le retard mental a été rédigé par nos soins et figure au chapitre XI du syllabus Psychiatrie générale ( sous la dir. du Pr. J. P. Roussaux ).

 

III. Pour discuter des handicaps de façon générale, nous nous limiterons aux considérations introductives ci-après et au schéma esquissé dans une page et demi.

 

- On ne devrait jamais dire d'un enfant qu'il est handicapé mais tout au plus qu'il a un handicap ( en ajoutant " dans tel domaine ").

Ce n'est jamais là qu’adhérer à un système d’attribution sociale.

 

Système qui peut être intéressant ( dans le champ économico-administratif : droit à  des compensations financières, à l'usage de certains types d'équipements ... droit à  de la sollicitude sociale ... dans la conception de l'accompagnement : réalisme des attitudes ) ou qui peut être nocif ( stigmatisation, ghettos, augmentation rétroactive de l'invalidation à partir des attitudes sociales ...).

 

- Il serait plus juste de dire que nous sommes tous des êtres porteurs de richesses et de limites ; celles-ci nous handicapent tous ... certains d'entre nous ont des limites plus spécifiques et des handicaps plus officiellement admis ; un point c'est tout : ils ne sont cependant pas d'une autre nature humaine que les autres.

 

IV. Comme l'indique le schéma qui suit, les " actions " - au sens large du terme - que produit l'enfant que l'on déclarera handicapé peuvent être la résultante, et de ses capacités mi-riches, mi-déficitaires ( son équipement ), et de la représentation qu'il a de soi et qui entraîne : désirs, motivations, projet de vie ...

 

Cette représentation de soi ne cesse de s'élaborer dans la durée et est toujours la résultante d'une opération du couple de fonctions " perception réaliste-imagination autonome ". Ce couple analyse, enregistre et déforme :

 

- l'équipement de l'enfant ;

 

- les actions déjà produites par lui ;

 

- les attitudes et " paroles flottantes " de l'entourage destinées à l'enfant ( et qui, en partie, sont donc des réactions de son état spécifique, avec son handicap ) ;

 

- la manière d'être générale de cet entourage, qui constitue une sorte de point de comparaison ( par exemple, la manière d'être différentes dont sont traités ses frères et soeurs ; la joie de vivre ou l'abattement de ses parents ...).

 

- En plus, l'enfant garde sa part d'introspection et d'autodéfinition de ses fonctions et garde sa liberté intérieure : indépendamment de tout ce qui précède, il n'appellera pas nécessairement handicap - pour lui - ce que la société appellera handicap, pour elle !

 

- Si l'on raisonne de la sorte, on comprend mieux combien la proportion d'actions réussies / actions ratées produites par l'enfant n'est qu'indirectement liée à la nature et à la quantité du déficit basal d'équipement. Les représentations mentales de l'enfant constituent une autre force, positive, négative ou ambivalente pour aboutir à celles-ci.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma : Vécu et fonctionnement en référence au handicap

 

(1) En combinaison, dans le champ somatique, cognitif, de la personnalité, des valeurs ...

 

Actions

(2)  Au sens large du terme : comportements, apprentissage, idées ...

Réactions

 

(3) Perception, en partie exacte, en partie infiltrée par l’imaginaire

 

Textes de référence

 

- J.-Y. Hayez, Notre accompagnement 1988 des personnes handicapées, Sauvegarde de l'enfance, 1989, I, 50-62.

 

- J.-Y. Hayez, l'accompagnement des autres : le changement ou le maintien du statu quo, Sauvegarde de l’enfance, 1997, 1.

 

- J. Davin, E. Delvin, W. Le Polain de Waroux, Une vie à vivre avec la personne handicapée mentale, Paris, Centurion, 1989.

 

Chapitre VI

Hôpital

( Enfants malades en hôpital général ou pédiatrique )

 

I. Résurgence d'une insécurité ( perte des repères ; des parents ; peur de la maladie et des traitements ) : permettre à l'enfant d'emporter quelques jouets et " morceaux de chez lui " ; large ouverture aux parents ... les faire participer au nursing, quitte à  les aider et à les canaliser s'ils sont trop anxieux ou envahissants.

 

Problème de la coupure avec la fratrie (... et les amis ), surtout dans les centres à  haut risque d'infection : se montrer imaginatifs pour maintenir des contacts ( par exemple via dessins, téléphone ...).

 

Rôle structurant d'une information claire et vraie, avec des mots adaptés à son age, en recourant, par exemple, à des supports comme des marionnettes, le dessin du corps ... ne pas donner l’information trop longtemps à l'avance, à propos des gestes inévitablement traumatisants, mais le faire, absolument, peu de temps avant le geste ... se montrer disponible, explicitement, entendre toutes les questions et sentiments de l' enfant.

 

II. Résurgence de régression et passivité : l’accepter dans une large mesure, surtout lors des hospitalisations brèves ... néanmoins, lors des hospitalisations plus longues, réencourager l'enfant à agir, au moins une certaine partie du temps ( ergothérapie ... école à l'hôpital ... animations diverses dans les Unités de soins ).

 

III. L'hôpital créée l’idée que tout est somatique ; sensibiliser l’enfant et sa famille aux modèles biopsychosociaux, au rôle du " moral " dans l’évolution de la maladie ( importance d'être actif, énergique … si c'est possible ne pas culpabiliser ni inquiéter ceux qui ne peuvent pas ) ; mener d'emblée des explorations conjointes somatiques et psychosociales, pour montrer que l’on cherche " tous azimuts " ; le signaler, comme une démarche normale et enrichissante.

 

Textes de référence

 

- J.-Y. Hayez et coll., Le psychiatre à l'hôpital d'enfants. Le fil rouge, Paris, P.U.F., 1991 et notamment p. 220-225, " Fonctions de l'hospitalisation ". Livre épuisé en librairie, disponible chez le Pr. Hayez.

 

- J.-Y. Hayez et coll. , L'enfant en risque de mort à brève échéance : la prise en charge de sa personne, Archives françalses de pédiatrie, 1995, 2, 589-594.

 

- Les écrits de N. Alby, D. Oppenheim et G. Raimbault, sur les enfants gravement malades.

 

 

Chapitre VII
Immigrés, non réfugiés, non riches
( Enfants de ces immigrés )

 

 

I. Leur famille vit, depuis toujours, dès le pays d'origine, dans des conditions précaires : le stress lié à leur sous-inclusion sociale se poursuit dans le pays dit d'accueil : la famille y perd leurs repères spatio-temporels et culturels et, dans un premier temps, les adultes essaient le plus souvent de les reconstruire artificiellement sur place (" isolement culturel ") ; dépression des adultes, surtout du père, qui perd largement son statut " utile " de référence forte : réactions via la maladie psychosomatique, la démission ou l'autoritarisme ; agressivité plus ou moins grande de la communauté " d'accueil " ( problème inévitable de tout nouveau " différent " dans un groupe ).

 

II. A - Avant l’âge de l'école primaire, certains tous petits sont très sensibles à cette souffrance de leur famille, et l'expriment par exemple par des troubles symboliques comme le mutisme sélectif.

 

B - Par la suite, pour beaucoup, à l'âge de l'école primaire, les choses s'arrangent assez bien : les enfants circulent davantage entre les deux communautés que les adultes ( via l'école, la rue, les camarades de jeu ). Ils assument assez bien d'avoir une double identité, dont les facettes s'expriment à des moments différents.

 

C - Adolescents, ils veulent se réapproprier des positions personnelles à ce sujet : quelques-uns accentuent l'identité culturelle d'origine ; la majorité, cependant, rejette un certain nombre d'éléments originaires ( gratuitement, par pur défi ou parce que ce sont des éléments contraignants ) et s’assimilent progressivement à la culture d'accueil.

 

D - Parallèlement à ce mouvement identitaire de fond, la préadolescence et l'adolescence de ces jeunes peut être rendue très difficile par des facteurs comme

 

- la faiblesse de la fonction paternelle ;

 

- l'intolérance sociale et l'exclusion par la société majoritaire, qui reste  malheureusement assez marquée pour beaucoup d'entre eux. Il peut s'en suivre des vécus d'exclusion - catégorie B que nous avons décrit dans l'ouvrage Destructivité chez l'enfant et l’adolescent, Dunod, 2001, p. 194 et sq. .

 

E - Chez beaucoup, petits et grands, échecs scolaires, qui ne sont pas dus seulement à des difficultés techniques d'apprentissage ! D'abord, ils ne maîtrisent pas bien leur propre langue originaire, et n'ont donc pas une base consistante pour conquérir la seconde langue ; ensuite, ils ne sont pas " présents " dans la langue d'accueil, dont les modèles et valeurs les ignorent ... Ils n'ont donc pas envie de se la représenter en eux ... ( R / les faire bien apprendre leur langue maternelle, en maternelle, en première primaire ... avec la langue d'accueil comme seconde langue : adapter les modèles de celle-ci ).

 

 

Chapitre VIII
Malades mentaux
( Enfants de malades mentaux )

 

 

I. Nourrissons de mères psychotiques : celles-ci sont le plus souvent fantasques dans leur investissement ( alternances de moments de fusion, de brusqueries et de bizarreries ...), et vivent plutôt mal l'individuation de l'enfant. Le nourrisson est parfois en danger de négligence momentanée et très rarement en danger grave ... il est vécu comme " non-séparé ", dans le délire du parent. On a tendance, actuellement, à  permettre un contact partiel et contrôlé mère-enfant, sans centrer l'éducation sur celle-ci ... donc, importance du père, du tissu social, de l'aide à domicile, telle qu'elle est prodiguée par les " structures intermédiaires ", des pouponnières et crèches, voire de moments d’hospitalisation mère-enfant.

 

II. Enfant plus âgé ( cfr enfant de parents alcooliques ) : hypermaturation ... sens du devoir, culpabilité à " laisser tomber " le parent qui a besoin de lui ... tolérance, discrétion ... Parfois, s'il vit seul avec le parent malade, l'enfant profite un peu de la situation ( école buissonnière ) ... angoisses secrètes quant à l'hérédité de son destin a lui.

Ne pas brusquer cette parentification ; améliorer doucement le sentiment de sa liberté en s'occupant efficacement de son parent ; se montrer disponible à ses préoccupations secrètes - insister un peu - mais pas trop, pour parler avec lui de thèmes brûlants (" Qu' est- ce que maman a ? Que vais-je devenir ?").

Rarement, trouble psychotique partagé (" folie à deux ") : cfr. le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ".

 

III. Visites au parent hospitalisé en service de psychiatrie : à négocier avec tous les partenaires ( parents, enfants, équipes de soins ...) ; tenir compte largement du souhait de l'enfant, mais le soignant reste le dernier décideur.

 

IV. Informations sur des gestes objectivement très graves qu'a posés un parent ( suicide, viol, infanticide, etc. ...) :

 

- Ne pas brusquer la volonté de la famille ; comprendre ses raisons de garder le silence ; essayer de la persuader que l'enfant sait souvent beaucoup de choses, dans le silence et la solitude.

 

- Donner un coup de main effectif, soi, pour faciliter la communication si le parent dit sain décidait d'y procéder : la préparer, voire, être présent et aider au moment où elle se fait ... la faire commenter après coup.

 

- Au moment où l'on procède à cette communication, s'enquérir d'abord de ce que l'enfant sait ou / et imagine ; informer avec des mots simples et vrais.

Nous avons souvent facilité le dialogue en recourant à une schématisation, éventuellement avec des poupées, marionnettes, ou dessins : " Il y a plusieurs parties dans ton papa : une qui peut être chouette, quand il fait son travail de papa ... un, où il a été ( est toujours ) malade ... mauvais, c'est quand il a ( violé, tué …)".

Cette schématisation, il faut bien sûr la discuter !

 

- Il n'est pas impossible d’imaginer une rencontre entre l'enfant et le parent malade, délinquant, etc. ... mais il ne faut pas forcer ni l’un ni l'autre à ce propos, et il faut très bien la préparer !

 

V. Enfant de toxicomanes : fugacement surinvesti comme l'enfant idéal, sauveur ( grâce auquel on va s'en sortir, signe qu'on vaut quelque chose ...) puis désinvesti, comme tout ce qui demande un effort ... risques physiques : intoxication à la naissance, SIDA, mauvais état général.

 

Textes de référence

 

- A propos des secrets familiaux ( notamment, autour de la maladie mentale d'un parent, de l'alcoolisme, etc. ) : Secrets de famille, 686-400 in Adolescence : Troubles de la personnalité, troubles des conduites, Actes du Congrès de l'ISAP, Aix en Provence, du 4 au 7/07/1999, 450 p. ( texte disponible chez le Pr Hayez ).

 

 

Chapitre IX
Mauvais traitements
Physiques et/ou moraux

 

Sévices physiques ou/et moraux, activement administrés à l'enfant, ou pesant plus passivement sur lui, par manque d'investissement intentionnel de son entourage ; traumatisation de son corps, sadisme ou emprise morale excessive, négligence importante et volontaire de soins ou d'affection ... la limite inférieure de ces différents sévices ne peut évidemment pas être fixée avec précision et, tant pour des raisons éthiques que dans une perspective d'efficacité dans l'organisation des équipements, il y a intérêt à ne pas donner à toutes ces malheureuses réalités une définition trop extensive.

 

N.B. Beaucoup de considérations émises ici peuvent aider à la réflexion lorsqu'il y a abus sexuel. D'autant plus que certains enfants sont bel et bien polymaltraités, physiquement, moralement et sexuellement.

 

§ I - QUAND PEUT-ON PENSER QU'UN ENFANT EST MALTRAITE ?

 

I. Du côté du corps de l'enfant : on découvre par hasard une des lésions suivantes, ou l'on est appelé à intervenir à leur propos en poursuivant l'examen, on en découvre souvent une ou plusieurs autres, dont le degré d'ancienneté est variable :

 

- lésions cutanées ( 63 % des cas ) : ecchymoses, hématomes, éraflures, déchirures, griffures, plaies, brûlures ( limite nette des brûlures par immersion ), morsures, sillons d'attachement, zones d'alopécie, déchirures buccales ( cuillers introduites de force ...), lésions sexuelles … à différents endroits du corps souvent, et à des degrés de cicatrisation variables ( rappel pédiatrique : un enfant s'examine complètement déshabillé ! ) ;

 

- fractures ( 43 % des cas ) ; répétitives, parfois plusieurs en même temps ; assez souvent, arrachements métaphysaires ;

 

- atteintes neurologiques : hémorragies cérébroméningées ( notamment hématomes sous-duraux ) ; hémorragies intraoculaires, rétiniennes, ( par exemple enfants violemment secoués par les extrémités ) ; élongation du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur ;

 

- lésions viscérales, abdominales ( par exemple hémoglobinurie suite à des atteintes de l'arbre urinaire ) ;

 

- troubles de la croissance : retard staturo-pondéral, psychomoteur, signes de malnutrition.

 

II. Comportement de l'enfant : premier contact très anxieux, ou très apathique ( enfant mutique, hébété ) ... air triste, renfermé de l'enfant ... Par la suite, troubles affectifs ( angoisse, dépression, agressivité épisodique avec les autres enfants, surtout les plus jeunes ) : c'est-à-dire, en tout ou en partie, les signes du syndrome de stress post-traumatique chronique.

 

III. Les parents : donnent des explications vagues, confuses, peu plausibles, contradictoires, à propos d'événements traumatiques ... (" chute dans les escaliers ..."). L'enfant est parfois présenté bien tardivement après " l'accident ".

Les parents paraissent (devenus) très intolérants face à des petits problèmes de développement ( sommeil, appétit, propreté ). Parfois ils ne savent pas ne pas disqualifier l'enfant pour un oui ou pour un non, même et surtout en public.

 

IV. Le contexte familial, social, et institutionnel constitue souvent un indice de présomption supplémentaire. Vous comprendrez mieux la nature de ce contexte en lisant le paragraphe suivant.

 

V. Sur base de ces indices externes, et à force d'apprivoisement, certains de ces enfants finissent par faire des révélations directes : se référer aux indicateurs de plausibilité qui seront décrits à propos de l'abus sexuel. L'enfant qui parle, avec détails et émotions est hautement fiable.

Les enfants très jeunes, avant l'école primaire, expriment parfois ce qui leur arrive indirectement, dans des jeux figurés où des enfants ( ou autres personnages qui symbolisent ceux-ci ) sont sadisés.

 

§ II – POURQUOI ?

 

Nous nous limiterons à la maltraitance intra-familiale.

 

Le(s) passage(s) à l'acte est (sont) souvent provoqué(s) par une convergence malheureuse dans le triangle

 

I. Du côté des parents, que remarque-t-on ?

 

A - Assez souvent, une profonde immaturité générale et ou affective : mères ou couples très jeunes, qui se connaissent mal, instables ... personnalités instables, impulsives, à composante abandonnique ... leur propre enfance s'est souvent déroulée dans un climat d'insécurité, de dévalorisation, de rejet ( certains d'entre eux ont eux-mêmes été violentés - on parle d'un cycle transgénérationnel de la violence ).

 

A partir de là, on peut faire les hypothèses pathogéniques suivantes :

 

- tout simplement : incapacité à aimer un enfant " encombrant ", arrivé par hasard, sans vrai désir ( c'est le cas aussi avec les " beaux-pères ") ;

 

- leur autodépréciation (in)consciente est telle qu'elle s'étend à leur descendance : en agressant l’enfant, ils agressent " le mauvais qui vient d'eux ", et qui est encore en eux : ils continuent à le violenter comme ils ont été violentés : l’enfant, c'est encore eux ...

 

- ils ont un tel besoin d'être aimés qu’ils demandent à leur enfant de remplacer le Bon Parent aimant qu’ils n'ont pas eu ... or, l'enfant est toujours quelque peu décevant ( par exemple difficultés alimentaires ) ... ils se vengent alors d'être privés une fois encore de l’amour parfait qu'il ne peut donner lui non plus.

 

B - Plus rarement, personnalités fortes, très structurées ; p. ex. autoritarisme excessif, à la limite du sadisme... perversions ( ici, la limite du sadisme est franchie ), toujours très difficiles à repérer, car la personnalité peut fonctionner adéquatement en dehors du moment bien camouflé où la perversion opère.

 

C - Souvent, un seul des deux parents inflige les sévices, et l'autre sait et se tait. Donc, chez lui aussi, la fonction de protection de l'enfant passe au second plan, après la volonté de sauvegarder le couple, de ménager le conjoint, de se protéger soi-même ...

 

II. Du côté de l'enfant, que se passe-t-il ?

 

A - Il existe souvent un phénomène " d'enrôlement défavorable ", en vertu duquel un seul enfant d'une famille est " choisi " comme cible, à partir de ses caractéristiques physiques, de son sexe, de son comportement, de sa place dans la fratrie, toutes réalités qui " appellent " des images, des fantasmes que ses parents projettent sur lui ( par exemple, il rappelle une mère détestée, un frère qui a été préféré, etc. ...).

 

Donc, au sens large du terme au moins, il faut retenir que l'enfant y met du sien, volontairement ou non, comportementalement ou/et physiquement. Physiquement ? Par la nature même de son corps : corps décevant parce que handicapé, parce que d'un sexe alors que l'on attendait l'autre, parce que d'un petit poids à la naissance ... et certains parents y voient la preuve qu'ils sont incapables de fabriquer quelque chose de bon ... parce que nerveux, hyperactif, parce qu'offrant des traits de ressemblance avec un parent honni, parce que rétif à l'alimentation, au sommeil, etc. ...

 

Comportementalement ? Certains comportements de l'enfant sont vécus comme insupportables ; c'est parfois involontaire, mais parfois aussi, primairement ou réactionnellement, l'enfant le veut ainsi : il peut s'opposer aux projets de ses parents ou se venger d'eux, et cela, avec des modalités très diverses ; ou alors, il est tellement avide de contact, et tellement désespéré de ne pas en trouver autrement, qu'il reproduit des situations où, au moins, il sera touché par des coups ; enfin, à la longue, certains développent un vrai masochisme.

 

B - Quelques exemples de la façon dont l'enfant arrive à " provoquer " ses parents :

 

- par exemple, un bébé très pleureur, dans un appartement en carton-pâte, avec des voisins difficiles de l'autre côté de la cloison, qui menacent les parents d'être expulsés ... le stress augmente ... plus il est secoué, plus il a peur, plus il pleure ;

 

- par exemple, un jeune enfant " bouché à l'école ", alors que sa famille est déjà mal jugée dans l'institution scolaire ( parents pauvres, enfants nombreux, qui ont l'air négligé ...), les parents peuvent s'énerver sur lui pour faire disparaître ce jugement négatif …

 

III. Du côté de l'environnement et des institutions

 

A - II faut incriminer d'abord tous les facteurs susceptibles d'accroître le stress, le manque de confiance en soi et l’agressivité : chômage, logements trop petits, manque d'espace vert (... pour les parents aussi ).

 

B - Plus spécifiquement, à cause leurs jugements négatifs ( réels ou fantasmes comme tels ), les institutions psychosociales ont elles-mêmes un rôle stressant parfois important ( donc, elles renforcent involontairement la pression sur les parents, les passages à l'acte ) : oeil noir de l'école, visites de travailleurs sociaux s'ils sont ressentis comme soupçonneux et menaçants : mise de la famille sur une liste noire inter-institutionnelle ( N.B. : cette liste n'existe ( probablement ) pas ( déjà ?) sur ordinateur, mais au moins clans la mémoire des intervenants d'une même région : C'est encore une fois la famille X ...").

 

C - Quant à l'institution judiciaire, dont la mise en action est parfois inévitable, du moins au niveau du Tribunal de la jeunesse, elle peut, elle aussi, soit contribuer à précipiter une décompensation, soit aider à ce que les abus ne soient pas répétés : cette pression négative ou positive dépend de la façon dont le Juge et ses délégués parviennent rapidement à présenter et exercer leur mission : s'ils se limitent à se montrer accusateurs des parents, ils font, eux aussi, monter la tension et poussent au passage à l'acte. S'ils montrent que, dans un système de forces complexes, ils sont des protecteurs qui empêchent que des abus fassent suite à des tensions trop grandes, et s'ils s'abstiennent de jugements négatifs hâtifs, il n'est pas impossible que leur action soit positive.

 

§ III. QUE FAIRE ?

 

Ce sont des situations complexes, où il vaut mieux ne pas jouer à l’apprenti sorcier. Depuis quelques années, la Communauté française a mis sur pied des équipes spécifiques SOS enfants, sectorisées sur le territoire francophone : le plus sage est de demander leur aide ( celle de la clinique St-Luc se joint au 764.20.90. ; les références des autres peuvent être obtenues à I'ONE, Oeuvre de la Naissance et de l'Enfance, Avenue de la Toison d'Or à Bruxelles ). L'idée générale est de ne pas juger négativement et a priori les adultes maltraitants, certes, mais aussi et d'abord de faire tout pour que l'enfant soit efficacement protégé. Les consultants ne peuvent pas participer à l’attitude de celui qui voit, qui est complice et qui démissionne, fût-ce avec d’excellents prétextes Un engagement dans la durée demande souvent beaucoup de courage.

 

Pour plus de détails, on peut largement s'aligner sur les raisonnements qui seront tenus et les méthodes qui seront exposées dans le chapitre suivant : " Mauvais traitements : l'abus sexuel ".

 

Texte de référence

 

- J. Barudy, La douleur invisible de l'enfant, Relations, Ramonville, Eres, 1997.

 

-  Manciaux,

 

 

Chapitre X
Mauvais traitements : l'abus sexuel sur mineurs d'âge
Réalités et mythes

 

 

§ I - INTRODUCTION

 

I. L'existence d'abus sexuels commis sur mineurs d'âge est devenue, en quinze ans, un phénomène social très décrit, présent comme un des objets de scandale majeurs du monde.

 

La presse ne fait que parler d'inceste, de pédophilie ou/et de prostitution des enfants et des adolescents. Il est très difficile d'affirmer si les pratiques abusives sur enfant sont réellement en croissance : probablement un peu, ne serait-ce que parce que la focalisation bruyante dessus qui existe donne à certains pervers l'idée d'essayer, et parce que la commercialisation du sexe est un marché très lucratif, doté de moyens nouveaux ( par exemple Internet ).

 

Ce qui a cru, au centuple, c'est la révélation de faits d'abus, à laquelle on invite abondamment les enfants et la communauté toute entière, promesse d'aide à la clef pour les premiers, et menaces plus ou moins vagues s'ils ne le font pas pour les seconds.

 

Parallèlement, des équipes psycho-sociales et une partie des policiers et des magistrats se sont donné des moyens de formation spécialisée pour aider ces enfants, obtenir des preuves les plus convaincantes possibles, voire aider les délinquants sexuels et leur famille.

 

Mais hélas, il faut bien constater qu'existe toujours un énorme hiatus entre le recueil de la révélation et l'accompagnement qui s'en suit :

 

- Les résistances des adultes incriminés restent très fortes et efficaces, et amènent pas mal d'enfants à se rétracter.

 

- Quand il y a judiciarisation, beaucoup de magistrats n'ont pas encore acquis le supplément de formation indispensable, et s'abritent derrière des slogans passe-partout (" La parole de l’enfant contre celle de l’adulte "). Ou alors, ils font un usage beaucoup trop frileux du principe de présomption d'innocence. Il demeure rare que le Tribunal de la Jeunesse s'efforce de protéger l'enfant indépendamment, voire contre l'avis de la Justice pénale. Conséquence la plus commune : après des mois d'investigation molle, où l'enfant a été laissé au contact de son très probable abuseur, un non-lieu est déclaré ... Tant mieux tout au plus si une équipe psy parvient à garder un contact avec l'enfant !

 

II. Pour développer cette question, nous vous proposons d'abord un article de synthèse écrit avec le Dr Emmanuel de Becker dans le dictionnaire médical  " Encyclopédie médico-chirurgicale ".

 

Ensuite. parce que l'on abuse parfois de la notion d'abus, nous vous présenterons un texte présenté au DES de médecine d'adolescents de l'Université de Paris V, en 2001 ... il montrera qu’il ne faut pas parler trop vite d'abus ... les considérations qui y sont émises peuvent s'appliquer à bien d'autres situations !

 

§ II - UN TEXTE DE SYNTHESE : " ABUS SEXUEL SUR MINEURS D'AGE " 64

 

Sur le terrain, l'abus sexuel revêt de nombreuses formes cliniques, répond à des motivations très variées, et est susceptible de traitement diversifiés, adaptés à  chaque situation. Nous devrons donc nous limiter à décrire quelques modalités principales, en faisant appel à la créativité du lecteur pour comprendre et prendre en charge ce qui s'en écarte.

 

I. Définition et limites du champ étudié

 

Nous référant à Kempe [7], par " abus sexuels sur mineurs d’âge " nous entendons l'implication dans des activités sexuelles, surtout par des adultes qui y recherchent principalement leur plaisir personnel, de mineurs d'âge encore immatures et dépendants, c'est-à-dire incapables de comprendre suffisamment le sens de ce qui leur est proposé et donc d'y donner un consentement éclairé. Celui-ci est souvent altéré par les limitations cognitives du mineur, qui répond à la sollicitation à partir de ses propres besoins et de ses références vécues. Il l'est aussi par la contrainte que fait peser l'adulte dont le mineur dépend ou se sent dépendant : celle-ci brouille sa lucidité et réduit l'autonomie de ses réponses.

 

On peut catégoriser les abus sexuels selon de nombreux critères. II est classique de distinguer l'inceste abusif et l'abus sexuel externe ( acte de pédophilie ) selon que l'auteur de l'abus est un parent du mineur ou un étranger à sa famille ; toutefois ce dernier est souvent un familier du mineur.

 

En plus des adultes, des adolescents, voire des enfants, peuvent, eux aussi, exercer des violences sexuelles sur des personnes de tous âges et notamment sur des plus jeunes qu'eux 65. Pour la majorité d'entre eux cependant, ce moment de violence s'inscrit dans le contexte d'un développement psychologique tumultueux ou de conflits affectifs en quête d'exutoire. Et la réaction de l'entourage oriente grandement leur évolution.

 

Quant à la description des activités engagées, on peut se référer aux spécifications du droit pénal ; on doit cependant se garder d'attribuer automatiquement à une progression des délits en gravité pénale une même valeur en " gravité vécue ".

 

II. Fonctionnement psychologique des protagonistes de l'abus

 

A - Agents directs de l'abus

 

Le plus fréquent de tous, c'est le parent 66 incestueux insatisfait de soi, habité par des sentiments d'infériorité et d'échec, notamment en matière sexuelle, et qui cherche en l'enfant une compensation, une illusion de réussite. L'ensemble de sa famille est souvent comme lui, triste et dépressif, replié sur soi. Après, on trouve le parent incestueux " fusionnel ", qui veut prolonger indéfiniment son vécu oedipien trouble d'enfant où il a lui-même baigné au moins dans une ambiance incestueuse. Puis, iI y a les besoins impérieux de plaisir ou/et de pouvoir qui jaillissent de familles chaotiques, où les pulsions de chacun n’ont jamais été vraiment socialisées. Enfin, il y a les parents abuseurs tout-puissants, tyrans domestiques pour qui l'enfant est une chose taillable et corvéable à merci.

 

Les pédophiles peuvent être porteurs des mêmes caractéristiques psychologiques :  insatisfaction de soi qui va jusqu'à la carence affective ... toute-puissance qui peut aller jusqu'à la prédation et à la destruction meurtrière. Plus souvent que chez les parents incestueux, on trouve chez eux des structures perverses.

 

Tant les agents de l'inceste que les pédophiles apprennent à reproduire les premiers plaisirs expérimentés et deviennent dépendants de leur objet, à l'instar des alcooliques ( dynamique d'assuétude ).

 

B - Enfant entraîné dans l'abus

 

Dans la majorité des cas, c'est " n’importe qui " quant à sa structure psychologique, et il est légitime de lui reconnaître le statut de " victime ", car il n'a été ni provocateur, ni fondamentalement co-participant aux plaisirs que connaît l'abuseur. Dans une minorité de cas, existe cependant des enfants carencés affectifs, avides de transgressions, ou/et pervers ou déjà pervertis, qui consentent à ce qui leur arrive, y trouvent du plaisir, voire provoquent l'adulte : à remarquer néanmoins que, pour exister, cette catégorie d'enfants à droit à l'éducation et ne peut en aucun cas être déclarée principale responsable de l'abus !

 

C -  Témoins silencieux

 

Il  est assez rare que l'abus ne soit strictement connu que de l’agent direct et de l'enfant : lors d'inceste, la mère - ou d'autres familiers - savent partiellement, et  adoptent une position de déni, par crainte ou/et par dépression. Quant au pédophile, il n'est pas rare que son entourage soit intrigué par son attraction pour les enfants, mais ne cherche pas à en savoir plus, voire le couvre par la suite.

 

III. Signes qui évoquent et/ou révèlent l'abus

 

A - Faisceau d'indicateurs

 

Dans la plupart des situations, c'est un faisceau d'indicateurs qui, par leur convergence, finissent par induire chez les intervenants une " intime conviction " qu'un abus a eu lieu. Celle-ci n'est que rarement de l'ordre de la certitude absolue et objective, à partir du traumatisme physique constaté et investigué.

 

Nous ne décrirons que ceux des indicateurs qui émanent directement de l'enfant, étant bien entendu que tant les autorités judiciaires que les équipes psycho-sociales ont à investiguer d'autres témoignages dans l'entourage de l'enfant.

 

- Un premier groupe évocateur sont des signes comportementaux, malheureusement peu spécifiques et à interpréter en référence à la culture de la famille de l'enfant et de sa société. Au début, on peut retrouver les manifestations d'un syndrome de stress post-traumatique 67 ( surgescences d'angoisses, troubles du sommeil, ...) [5]. Il  existe souvent aussi des signes de dysrégulation sexuelle marquée soit par une inhibition excessive ( peu fréquent ), soit, souvent, par une érotisation des attitudes et des conversations ainsi que par l'étalage de connaissances sexuelles inappropriées pour l’âge. Au fil du temps, il est fréquent que s'installe un " syndrome d'accommodation " : l'enfant se robotise, clive sa souffrance et s'en détache à l'avant plan, mais sa joie de vivre est altérée.

 

- Le discours du mineur sur l'abus constitue l'indicateur-clé si l'entretien avec lui est réalisé dans des conditions de grande rigueur. Dans la majorité des cas, les révélations sont tardives. Chez les enfants en âge préscolaire, elles se réalisent de façon accidentelle, innocente ou encore sous l'effet d'un stimulus évocateur ( par exemple, l’enfant mimant une scène sexuelle avec une poupée ou invitant un familier à reproduire certains gestes, dans des circonstances analogues à celles de l'abus ).

 

Les enfants plus âgés et les adolescents sont plus secrets, plus prudents, voire ambivalents : leurs révélations sont intentionnelles et destinées à un confident estimé digne de confiance. Pour beaucoup de mineurs, l'évocation verbale de l'abus ne se fait pas sans affects ( principalement autour de la honte d'être découvert et de l'angoisse d'être sanctionné ou de trahir un secret ). Cet embarras est souvent visible et modifie la dynamique et le contenu du discours .

 

- L'examen physique devrait être systématique et rapidement effectué s'il y a eu relation sexuelle récente, pour sa part contributive au diagnostic. Il devrait être mené de manière telle qu'il participe au processus de réhumanisation du corps non respecté et/ou blessé de l'enfant.

 

B - Diagnostics différentiels

 

- Si l'on se réfère à leur comportement, beaucoup d’enfants qui présentent les signes d'un stress chronique post-traumatique sont agressés répétitivement par d'autres sources traumatiques qu'un abus sexuel : tous méritent néanmoins la sollicitude de l'adulte témoin de leur souffrance.

 

- Une sexualité compulsive, grinçante, trop ostensible, peut être le fait de certains enfants névrosés, tout comme son contraire : pudeur et inhibitions anormales. Certains enfants hypersexualisés, très hédonistes, le sont parce qu’ils sont élevés dans une ambiance très laxiste, sans plus. Certains enfants d'âge préscolaire sont très " pulsionnels " et peuvent faire des offres sexuelles à l'adulte sans autre raison que leur organisation développementale du moment.

 

- Si l'enfant a spontanément révélé les faits, et que l'on pose la question de la crédibilité de ses dires, on doit se souvenir que, dans la population générale, il n'y a que 3 à 8 % de fabulations et mensonges, qui sont surtout le fait de certaines catégories, le plus souvent repérables par les interviewers spécialisés : enfants très jeunes, psychopathes, jeunes adolescents quelque peu carencés affectivement ... Le pourcentage de non-crédibilité atteint facilement 50% lorsque c'est un parent qui amène l'enfant, surtout très jeune, dans le cadre d'un litige conjugal.

 

IV. Conséquences de l'abus

 

Toute maltraitance sexuelle laisse une trace dans l'histoire du sujet, mais comme chaque évolution est unique et sous la dépendance de multiples paramètres, il s'avère bien délicat d'en définir le destin à long terme, depuis la destruction persistante et diffuse de l'être jusqu'à la cicatrisation. Certes, médecins et psychothérapeutes rencontrent des troubles structuraux et leurs manifestations comportementales les plus variées ( angoisses diffuses, dépression, troubles des conduites, tentatives de suicide, ...), qu'ils peuvent attribuer pour une part au moins à  l'abus. Mais la majorité des anciennes victimes ne consulte pas et c'est probablement parmi celles-ci qu'existe le plus de résilience. Beaucoup d'auteurs estiment que la destructivité de l'abus est d'autant plus grande et persistante que :

 

- l'organisation préalable de la personnalité du mineur est déjà problématique ;

 

- il existe une grande différence d'âge avec l'abuseur et/ou un lien de parenté avec celui-ci ;

 

- depuis toujours, l'abuseur a avec l'enfant une relation de domination tyrannique ;

 

- la contrainte a été forte ;

 

- l'abus a duré longtemps ou/et a été fréquent ;

 

- les effractions corporelles y ont été nombreuses ;

 

- l'abus a eu lieu au domicile de l'enfant ;

 

- l'enfant a rencontré silence, indifférence ou incrédulité quant il a appelé à l'aide ;

 

- la soi-disant prise en charge ultérieure n'a été qu'un leurre : reproches et/ou absence de protection de la part de la famille ou manque d'engagement de celle-ci dans le processus thérapeutique, " seconde victimisation " du fait des institutions.

 

V. Interventions de remédiation

 

Selon les pays, elles sont essentiellement ou principalement soit judiciaires, soit socio-thérapeutiques, le judiciaire n'intervenant par la suite que si nécessaire : il s'en suit une coexistence clivée ou une coopération de ces deux Instances. Pour la commodité de l'exposé, nous décrirons séparément ce qu'il en est des objectifs et du travail de chacune d'elles.

 

A - Intervention judiciaire

 

Là où l'on se centre sur l'intervention judiciaire, l'on considère que le devoir d'assistance à personne en danger passe nécessairement et rapidement par un signalement aux autorités répressives au moins des cas avérés, si pas déjà des suspicions. Ces autorités se chargent des investigations nécessaires et visent essentiellement l'obtention d'aveux, si les faits s'avèrent fondés, et la sanction pénale du coupable. La protection de la victime est censée être obtenue via l'emprisonnement du coupable et l'effet dissuasif de la peine. On se réfère donc à l'idée que la confrontation à la loi de la cité est inéluctable et ne peut être faite que par l'Instance judiciaire : elle constituerait du même coup un rappel de la Loi symbolique pour tout le monde et une première réparation pour la victime [2].

 

Les autorités répressives n'ont pas la responsabilité statutaire des interventions socio-thérapeutiques dont nous parlerons par la suite : il leur arrive donc, soit de les ignorer, soit de faciliter la mise en place de certaines de celles-ci, comme la thérapie des abuseurs emprisonnés. En vertu du principe démocratique de présomption d'innocence, nombreuses sont les situations où ces autorités répressives se doivent de prononcer un non-lieu, faute de preuves tangibles suffisantes à leurs yeux ; par exemple, entre autres, actuellement le statut de preuve légale reconnu à une parole d'enfant reste aléatoire.

 

Les autorités répressives associent inconstamment les Tribunaux pour mineurs à  leur action. Elles devraient pourtant le faire plus souvent, et en tout cas, si elles-mêmes prononcent un non-lieu dans le cadre d'un doute. En effet, les Tribunaux pour mineurs ont le pouvoir de protéger le mineur, même dans les cas où les poursuites répressives sont abandonnées.

 

Même s'il peut paraître " normal " et séduisant de s'adresser aux autorités judiciaires répressives, dans ces cas où les délits commis apparaissent ignobles, iI ne faut donc pas perdre de vue les limites liées à leur action 68.

 

B - Interventions socio-thérapeutiques : synthèse des méthodes et objectifs

 

Nous allons en exposer les principaux en distinguant quelque peu artificiellement, une phase à visée d’évaluation diagnostique, puis une autre à visée de traitement. " Traitement " doit être pris ici dans l'acception très large de management : il se répartit en interventi