Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant

 

J.-Y. HAYEZ    

   

 

- Table des matières -

 

 

 

Chapitre I : Considérations générales

§ I : La demande de consultation, entre subjectif et objectif     

§ II : Diagnostics objectifs et nosographies        

§ III : Recherche de l'étiologie et de la pathogénie         

§ IV : Une modélisation biospychosociale de la santé et de la pathologie    

§ V : A l’arrière-plan du facteur somatique, voire du facteur

intrapsychique : le génome de l'enfant     

§ VI : Eventail des principaux moyens thérapeutiques destines à

l'enfant et à sa famille         

§ VII: Description des troubles : une perspective de psychopathologie

développementale  

 

Chapitre II: Grossesse, santé mentale ou psychopathologie

§ I : Fonction d'événements vécus en cours de grossesse      

§ II : A propos du désir d'enfant     

 

Chapitre III : Troubles lies à "l'âge nourrisson" du développement:

entre 0 et 15 mois

§ I : Introduction

§ II : Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ Ill : Altération importante du sens de la réalité : l'autisme

 

Chapitre IV: Troubles liés à l'Age "tout-puissant" du développement :

entre 15 et 36 mois

§ I : Introduction

§ II : Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ III : Altérations moyennes ou sévères du sens de la réalité

 

Chapitre V : Devenir de l'agressivité dans la suite du développement

§ I : Etiopathogénie

§ II : Description clinique et traitement

 

Chapitre VI : Troubles liés à " l’âge oedipien " du développement :

entre 3 et 6 ans

§ I : Introduction

§ II : Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ III : Troubles cognitifs et instrumentaux

 

Chapitre VII : Devenir des pulsions et des désirs oedipiens dans la suite du développement

§ I : L'immaturité affective oedipienne ou immaturité affective de type III

§ II : Santé mentale et pathologie de la sexualité

§ III : Les troubles névrotiques (ou "fonctionnement névrotique")

 

Chapitre VIII : Troubles lies à l’âge de l'école primaire : entre 6 et 12 ans

§ I : Introduction        

§ II : Troubles mixtes, cognitivo-affectifs  

§ III : Altérations importantes du sens de la réalité         

 

Chapitre IX: Troubles liés à la préadolescente

§ I: Introduction

§ II: Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ III : Altérations importantes du sens de la réalité

 

Chapitre X : Troubles épars dans le développement

§ I: Introduction

§ II: La dépression chez l'enfant

§ III : L'angoisse chez l'enfant

 

Annexe I A: Classification de la CFTMEA R-2000

 

Annexe I B: Classification du DSM-IV

 

Bibliographie

 

 

Chapitre I
Considérations générales

 

§ I - LA DEMANDE DE CONSULTATION, ENTRE SUBJECTIF ET OBJECTIF

 

I. Une grande place pour la subjectivité

 

Les " troubles " du fonctionnement psychique de l'enfant, pour lesquels les parents consultent, ne relèvent pas souvent de syndromes psychiatriques lourds, comme on en voit en clinique adulte.

 

Certes, il en existe quelques-uns : autisme, psychoses, dépressions graves et persistantes, comportements très perturbateurs, etc. ... Mais, le plus souvent, les faits ont l'air moins dramatiques.

 

Par ailleurs, il existe le plus souvent au moins un demandeur d'aide autre que l'enfant : ses parents, ou quelqu'un qui pousse ceux-ci ; ce demandeur éprouve un sentiment subjectif de malaise, de déviance "autour de l'enfant", et le rationalise en prétendant que l'enfant ne va pas bien... c'est parfois vrai, mais parfois aussi c'est lui, le demandeur, qui est le seul à souffrir, à ne pas supporter l'originalité de l'enfant, voire qui cherche un prétexte - l'enfant - pour parler de ses problèmes à lui, l'adulte ... Quant à l'enfant, soit il se sent mal, lui aussi, soit il n'en est rien mais il se laisse docilement mener à la consultation, soit il n'en est rien et il montre qu'il n'est pas d'accord, via sa mauvaise humeur ou des sabotages plus subtils de la consultation.

 

Il est plus rare que l'enfant soit le seul à se sentir mal psychiquement puis que, l'ayant manifesté d'une manière ou l'autre [1], ses parents entendent son message et le conduisent à une consultation " psy ".

 

Initialement, c'est donc bien à la mise en acte, jusqu'à la consultation, voire à la confrontation de malaises et d'idées subjectifs que l'on a à faire : ceux de chaque parent, ceux éventuellement d'un autre demandeur, souvent caché, ceux de l'enfant et ceux du consultant [2]. Mieux vaudrait que celui-ci accueille sereinement ces malaises, demandes ou refus ... tous subjectifs, et essaie d'en comprendre le sens, plutôt que de décréter qu'il y a de bonnes ou de mauvaises demandes, des vraies ou des fausses, des graves ou des pas graves.

 

En comprendre le sens ? C'est se poser - et poser à haute voix - des questions comme : "Qu'est-ce qui s'est passé, pour qu'ils soient en face de moi aujourd'hui ? Qu'est-ce qui a influencé positivement ou négativement leur démarche ? Comment se représentent-ils le problème pour lequel ils consultent ? A quoi l'attribuent-ils ? En quoi le trouvent-ils grave ? Etc. "...

 

Pour comprendre, il faut également savoir faire retour sur soi : jusqu'à quel point est-ce que je rejoins leur analyse ? De la perception de qui est-ce que je me sens le plus proche ? Pourquoi ? pourquoi... en référence à mon histoire de vie, à mon image du monde, à mon image de la bonne ou de la mauvaise santé mentale, etc. ...

 

S'il procède ainsi, le consultant constatera [3] des différences parfois stupéfiantes dans le vécu des familles et l'analyse qu'elles font des événements : tel enfant - ou/et sa famille - vivra dramatiquement une chute de 3% dans ses résultats scolaires ou la découverte d'une apparemment très petite transgression... tel autre - ou/et sa famille - aura l'air de " vivre " sereinement, sans sentiment de handicap, un dysfonctionnement " objectivement " plus invalidant ( tics importants, énurésie persistante ) ... tels parents s'affoleront pour la découverte d'une masturbation ... et d'autres toléreront bien un comportement psychotique

 

Après avoir écouté ses vis-à-vis avec respect, le consultant, porteur lui-même de ses connaissances scientifiques et de sa subjectivité, aura donc chaque fois à décider ; à un pôle extrême il peut viser à rassurer ... à l'autre, au contraire, il doit les sensibiliser à la gravité d'une situation, gravité qui leur échappe ou face à laquelle ils pratiquent la politique de l'autruche. Tout en respectant la subjectivité de ses vis-à-vis, le consultant devra les aider aussi à ce qu'elle intègre des éléments objectifs : les capacités de l'équipement de l'enfant par exemple, - et la perception de ses désirs et projets tels qu'ils sont !

 

§ Il - DIAGNOSTICS OBJECTIFS ET NOSOGRAPHIES

 

I. Un choix pour le consultant : s'immerger dans le discours immédiat ou viser au diagnostic

 

A - Du paragraphe qui précède, on pourrait déduire qu'il est possible et même souhaitable de mener une relation d'aide en restant très proches des énonciations subjectives qui se font à chaque moment : le consultant, alors, s'immerge avec les parents et avec l'enfant dans leur vécu le plus actuel, inévitablement porteur de passablement d’opacités. Si le consultant enrichit parfois ce discours en informations, c'est en fonction de ce que lui-même vient d'entendre ou d'observer, face aux différents partenaires du problème pour lequel on le consulte. Cette manière de travailler n'est pas qu'une vue de l'esprit : elle est à l'honneur, totalement ou largement, dans un certain nombre de centres de santé mentale ou de consultations privées, notamment beaucoup de ceux qui se réclament de la psychanalyse.

 

B - A l'autre extrême, d'autres consultants attachent une grande importance à poser des diagnostics précis :

soit des facteurs de morbidité à partir desquels le problème a pu se déployer (diagnostic étiopathogénique)

soit des entités morbides, ou maladies, à l'oeuvre ( diagnostic clinique ).

soit les deux.

 

Pour arriver à leur fin, au delà de la seule écoute du discours de leurs vis-à-vis, ces consultants recourent également

- à l'observation de l'enfant ( avec échanges de paroles, jeux, dessins )

- à la passation de tests psychométriques ou/et projectifs ;

- à des check-lists d'anamnèse et de symptomatologie bien structurées, figurant éventuellement dans des questionnaires - standardisés -. Ces questionnaires sont auto-référés, ou/et on les fait passer aux parents ou/et aux enseignants. Parfois même, ils sont computérisés.

 

C - Entre ces deux extrêmes, beaucoup de consultants francophones - dont nous sommes - s'appuient surtout sur l'écoute du discours de la famille et sur l'observation immédiate. Le discours écouté est soit spontané, soit émis en réponse à des questions des consultants, par exemple autour de l'anamnèse. Le discours de l'enfant est verbal et non-verbal : il s'agit donc aussi de ses productions figurées ( dessins, jeux réalisés en séance, etc. ...). A l'occasion, inconstamment, en fonction des circonstances et des besoins, ils ajoutent la passation d'un test psychométrique ou/et projectif : ce dernier en apprend plus, éventuellement, sur les grandes lignes de l'évolution affective de l'enfant, ses désirs et ses conflits, et les différentes strates de ses représentations mentales. En dialectique avec ce mouvement, ils situent prudemment l'enfant dans une des grandes nosographies dont nous allons parler tout de suite, mais sans s'y emprisonner : la nomination d'une maladie [4] inscrite dans cette nosographie, leur permet de penser à d'autres signes, à quoi ils ne pensaient pas spontanément, et à enrichir le diagnostic ... mais ils restent bien " les pieds dans le réel " : si un signe de l'entité morbide n'est pas présent ... il n'y est pas !

 

II. Le diagnostic d'entités morbides et les nosographies

 

A - Comme c'était inévitable dans le domaine de la pathologie mentale, la délimitation et la dénomination des troubles a été et est encore faite de façon anarchique par beaucoup d'auteurs selon les écoles locales, les (mini)-groupes d'appartenance, voire leur créativité personnelle, les cliniciens appellent les mêmes réalités par des vocables très variés, sans la discipline qui prévaut largement en médecine organique ; nous n'échapperons pas complètement à ces usages : régulièrement dans ce syllabus, nous emploierons un vocabulaire qui nous a semblé très usuel parmi les psychiatres infanto-juvéniles d'expression française.

 

B - Depuis une vingtaine d'années, pour mettre de l'ordre dans cette anarchie, deux nosographies - le DSM et l'ICD - cherchent à s'imposer dans le monde ; une troisième, la CFTMEA, s'efforce de prendre pied chez les " psy " francophones d'enfants et d'adolescents.

 

N.B. Une " nosographie " c'est donc une description, qui se veut logique et exhaustive, des différentes maladies susceptibles d'exister dans le champ qu'elle vise. Selon l'extension qu'elle veut se donner, une nosographie décrit et ordonne certainement les maladies à partir de leurs signes cliniques ; plus inconstamment, elle décrit aussi : l'épidémiologie, les facteurs externes associés à la maladie et susceptibles d'être étiologiques, etc. ...

 

C - Première nosographie de référence : la classification française des troubles mentaux de l'enfance et de l'adolescence (CFTMEA), mise au point par R. MISES et ses collaborateurs (1988) et révisée en 2000 (CFTMEA R-2000) (N.B. C'est sur cette dernière que nous nous appuierons).

 

C'est une classification bi-axiale :

 

Axe I : les grandes catégories de maladies, répertoriées selon une logique " structurale" d'inspiration psychanalytique : la description esquissée des structures y est au moins aussi importante que le passage en revue des signes.

 

On y trouve cinq catégories de base, exclusives les unes des autres : 1. 1 Autisme et troubles psychotiques ; 2. Troubles névrotiques ; 3. Pathologies limites, troubles de la personna­lité ; 4. Troubles réactionnels ; 9. Variations de la normale.

 

Suivent alors quatre autres catégories qui ne sont plus nécessairement exclusives, ni l'une de l'autre, ni de coexister avec une des précédentes ; ce sont :

5. Déficiences mentales ; 6. Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales ; 7. Troubles des conduites et des comportements ; 8. Troubles à expression somatique.

 

La CFTMEA R-2000 amorce également une classification spécifique pour les bébés ( axe 1 bébé [0 à 3 ans] ).

 

Axe II : Il s'agit de la recension de facteurs associés ou antérieurs à la maladie mentale répertoriée, et susceptibles de jouer un rôle étiologique dans son déclenchement. Ces facteurs sont organiques ou/et psycho-sociaux.

 

En annexe du présent syllabus, nous présentons l'axe I de la CFTMEA R-2000 de façon plus détaillée.

 

D - Deuxième nosographie de référence : le "diagnostical and statistical manual of mental  disorders - fourth edition"  (DSM-IV).

 

C'est une classification pentaaxiale, mise au point par l'association des psychiatres d'Amérique du Nord (APA):

 

- L'axe I constitue, lui aussi une recension et une description des grandes catégories de maladies mentales. Cette recension se voudrait a-théorique, c'est-à-dire non inspirée par des théories du fonctionnement humain normal et pathologique. Elle se voudrait donc purement descriptive. Elle réserve un chapitre spécifique à des troubles apparaissant habituellement pendant la première ou la deuxième enfance ou l'adolescence ( par exemple : trouble autistique ; énurésie, etc. ...). Néanmoins, les troubles des enfants relèvent au moins aussi souvent des autres chapitres de l'axe I du DSM-IV, non spécifiques d'un âge donné ( par exemple : trouble psychotique bref ).

 

En annexe du présent syllabus, nous donnerons une idée plus détaillée de l'axe I du DSM-IV.

 

- L'axe II recense des composantes dans la manière de fonctionner qui sont plus structurées et plus chronifiées. Ce sont essentiellement :

● Le retard mental

● Les troubles de la personnalité : la majorité de ceux-ci ne sont cependant pas diagnostiqués avant la fin de l'adolescence.

 

- Les axes III et IV passent en revue les facteurs associés, éventuellement étiologiques, comme le faisait déjà de son côté le CFTMEA. L'axe III passe en revue les " conditions médicales [5] générales " et l'axe IV " les problèmes psycho-sociaux et de l'environnement ".

 

- L'axe V constitue une mesure chiffrée, intitulée " évaluation globale du fonctionnement ", de la détérioration du fonctionnement du sujet, de par le fait de sa maladie mentale. Le chiffrage se fait en référence à une échelle standard (" GAF scale ").

 

E - Par choix, nous ne nous référerons pas à la seconde nosographie très répandue dans le monde, elle aussi, mise au point par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette nosographie est connue sous le nom d'I.C.D.-10 (" International classification of diseases - 10th edition "), traduite C.I.M.-10 (" classification internationale des maladies "). Elle concerne toutes les maladies, physiques et mentales. Le chapitre F porte sur les maladies mentales, et sa conception est fort proche du DSM-IV.

 

§ III - RECHERCHE DE L'ETIOLOGIE ET DE LA PATHOGENIE

 

I. Un peu de vocabulaire

 

A - On appelle souvent " étiologie ", " facteurs étiologiques " ou " causaux " d'un trouble ou " facteurs de morbidité, ou de maladie ", les éléments désorganisateurs de la réalité externe qui sont estimés provoquer le dit trouble.

 

Par exemple : une infection qui lèse le cerveau ; un traumatisme psychique, comme un abus sexuel ; le discours dévalorisant d'un instituteur ; la séparation du couple parental ...

 

Quand on ne repère pas de facteurs étiologiques convaincants, plutôt que de décréter spéculativement " c'est certainement psychologique (ou organique) ", mieux vaut se limiter à dire que le trouble est essentiel.

 

B - On appelle souvent "pathogénie" [6] ou "mécanisme(s) pathogène(s) ou pathogénique(s)" l'ensemble, plus ou moins logiquement constitué, des désorganisations intermédiaires à l'oeuvre dans l'être de l'enfant - corps et psyché - et qui aboutiront finalement aux signes cliniques par lesquels le trouble-résultat s'identifie. Entre les causes externes, si tant est qu'elles sont repérées, et la clinique du trouble, il y a donc une désorganisation souterraine qui génère (« gène ») la pathologie (« patho »).

 

Par exemple : après un traumatisme psychique, l'enfant est envahi par des images traumatiques qui ne parviennent pas à rester refoulées ; il auto-génère des idées d'angoisse, de culpabilité, de désespoir... Certains circuits cérébraux d'activation sont momentanément surexcités : cette pathogénie est à l'origine de comportements perturbés variés : agitation, collage aux parents,  difficultés d'endormissement, etc.

 

II. Limites et pièges du vocabulaire

 

A - La recension des facteurs étiologiques donne trop à penser que la surgescence d'un trouble a lieu au nom d'une causalité linéaire simple : l'être de l'enfant serait comme une pâte molle, susceptible d'être soit sculptée de façon esthétique par des facteurs favorables, soit bombardée et altérée par le malheur. Or la réalité est infiniment plus complexe.

 

Sans entrer dans tous les détails possibles, rappelons que :

 

- Dans nos vies, on peut dire qu'opèrent en permanence certains des facteurs de morbidité, et simultanément, des "facteurs de santé". Leur nature et leur répartition sont mouvantes, et ils sont même parfois provoqués les uns par les autres. Il y a plus de chances que l'on tombe malade si le jeu des facteurs défavorables devient momentanément prépondérant.

 

Par exemple, lorsque, peu après la naissance du bébé, certaines mamans font une dépression assez grave, il est des enfants pour qui le manque d'investissement maternel est pallié par la qualité de présence de l'entourage, et d'autres, non...     

 

- La " réceptivité " de chaque enfant, tant aux facteurs de morbidité qu'à ceux de santé, est variable : certains d'entre eux sont très vulnérables ; on les verra, par exemple, s'angoisser intensément parce que leur maman s'est absentée une demi-heure ; d'autres sont plus consistants, plus forts, voire plus résilients. Par résilience, on entend cette capacité qu'ont certains à "rebondir sur le malheur", c'est-à-dire à tirer profit de circonstances défavorables pour extraire d'eux une force de vie, une créativité hors du commun. Pensons, par exemple, à la débrouillardise de certains "enfants de la guerre".

 

- Les dysfonctions de l'enfant, qui expriment son trouble, ont elles-mêmes un effet feed-back sur son entourage humain, voire matériel, et sont donc susceptibles de changer la nature et l'intensité tant des facteurs de morbidité que de ceux de santé.

 

Par exemple. on est encore plus irrité par lui parce qu'il dysfonctionne ... ou alors, on entend sa souffrance comme un signal, et on fait davantage attention à lui.

 

- Mais il y a des feed-back plus subtils, qui concernent les mécanismes pathogéniques eux-mêmes, notamment à partir du remaniement de l'image de soi : beaucoup d'enfants qui dysfonctionnent se perçoivent dysfonctionner, analysent leur propre dysfonctionnement (Pourquoi ? Comment va-t-on réagir ? Que vais-je devenir ?) et modifient alors la représentation qu'ils ont d'eux-mêmes ( Par exemple : " Si je suis énurétique, c'est que je suis le plus méchant de tous ") ; ils peuvent aussi modifier leur projet de vie ( Par exemple: " Je ne lutte plus, je me laisse aller ... ou je réagis ") ou, plus immédiatement, leur attitude par rapport à leur dysfonctionnement ( Par exemple : dissimulation de certains symptômes ... ou, au contraire, recherche de bénéfices secondaires ) : tous ces remaniements dans les idées ou/et les programmations intérieures entraînent, soit une accélération de la guérison, soit de nouvelles complications.

 

B - La frontière entre " facteurs étiologiques ", " mécanismes pathogéniques " et " troubles " n'est pas toujours aussi claire qu'il en a l'air.

 

- Par exemple, l'attitude désinvolte de l'entourage par rapport aux règles sociétaires, induit chez un enfant des idées de toute-puissance, et, partant, de nombreux comportements transgresseurs : ses idées de toute-puissance, est-ce de la pathogénie, ou est-ce déjà une partie du trouble, son volet intra-psychique, complémentaire à son volet comportemental ? La réponse à cette question est somme tout arbitraire : sur le terrain, il est évident que l'on doit tenir compte de la désorganisation de ses idées et de ses affects pour bien soigner...

 

- Par exemple : Quand un enfant fait un épisode dépressif dit endogène, c'est-à-dire qui n'est pas lié à des événements externes défavorables, cet épisode commence spontanément par une surgescence de pensées et d'affects " noirs " (" Je ne vaux rien ... on ne m'aime plus "). Ce primum moyens est interne à l'être : est-ce néanmoins un facteur étiologique ? Une première étape des mécanismes pathogéniques ? Ou déjà le volet intrapsychique du trouble ?

 

POUR NE PAS SOMBRER DANS L'ACADÉMISME STERILE A CE PROPOS, DANS LA SUITE DU SYLLABUS, NOUS RECOURRONS SOUVENT AUX APPELLATIONS SUIVANTES :

 

- FACTEURS SOCIAUX d'une maladie : ce sont des facteurs que beaucoup d'auteurs considèrent comme étiologiques.

 

- FACTEURS PSYCHIQUES (ou INTRAPSYCHIQUES) : c'est à leur propos qu'il sera assez souvent difficile et arbitraire de décréter si ce sont des mécanismes pathogènes, ou s'ils constituent déjà un des volets de la maladie.

 

- FACTEURS SOMATIQUES ( ou BIOLOGIQUES ) : à leur propos aussi, il n'est pas toujours simple - ni très utile - de décréter si ce sont des facteurs étiologiques, des composantes de la pathogénie, ou un volet - somatique - de l'expression du trouble.

 

IV - UNE MODÉLISATION BIOPSYCHOSOCIALE DE LA SANTÉ ET DE LA PATHOLOGIE

 

Il se confirme depuis quelques années, une conception et une modélisation biopsychosociale de la santé et des maladies (toutes, les soi-disant physiques comme les soi-disant mentales), à laquelle nous adhérons.

 

Pour les tenants de cette modélisation biopsychosociale, tous les facteurs sont susceptibles de s'additionner ou/et d'entrer en résonance les uns avec les autres dans le cadre d'une multifactorialité complexe [7].

 

I. Description des facteurs

 

Chaque trouble - ou chaque état de santé - de chaque enfant est donc susceptible de relever, de façon mouvante dans la durée, de la présence d'une ou de plusieurs catégories de facteurs :

 

A - 1) Facteurs somatiques (ou biologiques)

 

- Déficits d'équipement, immaturités et dysmaturations, maladies avérées du corps ou/et du cerveau.

Certains sont très macroscopiques et facilement repérables : par exemple, pauvreté du tissu cérébral et retard mental. D'autres sont moins facilement perceptibles : par exemple, déséquilibre dans la répartition de certains neuro-transmetteurs cérébraux ou dans les circuits cérébraux et (prédisposition à) l'autisme, la schizophrénie.

 

- Vulnérabilité, fragilité, prédisposition de certaines zones du corps.

Par exemple, peau de qualité médiocre, facilement irritable sous le jeu d'agents chimiques (erreurs d'alimentation), mais aussi sous le jeu du stress.

 

- Réflexes conditionnés ; résidus de conduites automatiques instinctives.

Par exemple, la répétition rituelle de certains stimuli pourrait être un des facteurs explicatifs de certaines énurésies survenant toujours au même moment de la nuit et dans le même lieu.

Par exemple, recherche " instinctive " de protection, à proximité des parents, la nuit, chez nombre de petits enfants anxieux.

 

- Mise en place progressive, propre à chaque enfant, du " pattern " de ses conduites psycho­physiologiques : " besoins " en matière de sommeil, d'alimentation, d'excrétion... voire, en partie, en matière sexuelle ; stabilité ou instabilité psychomotrice, etc. ...

 

N.B. Nous arrêterons ici, de façon quelque peu arbitraire, le relevé des facteurs que nous considérons comme " somatiques ". Nous ne nions pas que, dans les facteurs que nous présenterons par la suite, il reste souvent un enracinement somatique. Par exemple, l'état des fonctions cognitives, que nous présentons parmi les facteurs intrapsychiques, relève, entre autres, de l'état du cerveau. Mais il ne s'agit pas d'un déterminisme total ; nous croyons à une part de transcendance de l'esprit sur la matière : au nom de cette conviction, nous avons rangé ailleurs les facteurs qui ne sont que partiellement sous l'influence du soma.

 

2) Facteurs intrapsychiques

 

De type cognitif : état du moment de l'intelligence ; état des fonctions instrumentales [8] ; état des informations reçues par l'enfant et intégrées par lui ; nature de certaines idées auto-générées par son intelligence et son imagination, pour s'expliquer la vie ...

 

De type " affectif " ou " de personnalité "

 

N.B. Les vocables " affectif " ou ".personnalité" sont employés ici dans un sens très large, pour désigner tout ce qui, dans le fonctionnement intrapsychique, ne relève pas du strict jeu de l'intelligence et de ses fonctions satellites. Sans pouvoir ni vouloir être exhaustif, citons ici :

 

● le tempérament : style réactionnel (" how of behavior " ; couleur, ambiance de la réponse, émotionnelle ou(et comportementale), stable, prévisible - si pas généralisable - face à toutes situations de nature analogue, largement inné mais modulable par le milieu : par exemple, tendance à l'activité ou à la passivité, -à l'extraversion ou à l'introversion, à la sociabilité ou à l'autosuffisance, à l'angoisse ou à la sérénité, etc.

 

● les pulsions, les désirs et leur évolution dans le temps ;

 

● l'introjection d'interdits parentaux ou/et sociétaires (" Sur-Moi " des psychanalystes ou " assignations sociales introjetées ") ;

 

● l'introjection d'un Idéal du Moi ; la constitution d'un système de valeurs : par exemple, tel enfant veut être le plus brillant et s'y épuise ; tel autre trouve important de paraître dur, impassible, "crâne" devant les punitions, et entre en escalade avec son environnement.

 

N.B. Ces différents éléments constitutifs du " psychisme affectif " peuvent être en harmonie ou en conflit les uns avec les autres. Ces " conflits infra-psychiques " fréquents et douloureux sont à l'origine de "mécanismes de défense" destinés à les aménager vaille que vaille et à réduire les tensions et souffrances qu'ils provoquent (angoisse, culpabilité, dépression...).

 

3) L'exercice de la liberté intérieure

 

Existe aussi cette Instance, cette réalité intérieure mystérieuse qu'est notre liberté. Nous y revenons, en la classant parmi les facteurs intrapsychiques. Ce classement est boiteux, car la liberté n'est évidemment pas dans le même ordre logique de classe que l'intelligence et les facteurs affectifs ! Nous devons néanmoins nous y référer quelque part, et c'est la moins mauvaise place que nous lui trouvons. Notre liberté s'appuie sur notre intelligence, pour nous faire faire nos choix et prendre nos décisions. Elle repère nos désirs, nos valeurs, nos conflits et, par définition, programme des comportements influencés par ces composantes, certes, mais leur échappant quelque peu aussi : par exemple, nous pouvons décider librement de renoncer à certains de nos désirs, ou de les réaliser de façon effrénée... nous pouvons décider d'aller à l'encontre de nos valeurs, et de faire ce que nous croyons être le mal, etc. ...

 

C - Facteurs socio-matériels

 

1) les composantes matérielles de l'environnement. Par exemple, l'absence d'espaces verts dans les cités de banlieue peut faire le lit de la délinquance ; les toilettes sales à l'école, celui de l'encoprésie ...

 

2) la nature et le statut [9] de l'entourage humain de l'enfant. les attitudes et paroles qui en émanent

 

L'entourage humain dont il est question ici, ce sont notamment les parents de l'enfant auxquels s'ajoutent parfois ceux qui les remplacent pour son éducation quotidienne. Il y a aussi le reste de la famille nucléaire, la famille élargie, le personnel de l'école, les pairs, etc. ... Tout ce monde est susceptible d'influencer la santé globale, physique ou/et psychique de l'enfant via :

 

- La simple perception, par celui-ci, de la nature ou/et du statut du moment de cet entourage.

Par exemple, l'enfant constate et doit assumer qu'il a un père handicapé, qu'il est fils ou fille d'immigrés riches ou pauvres, qu'il existe des traditions et une culture propre à sa famille, que sa mère est déprimée, etc. ...

 

- Des paroles et attitudes " flottantes ", qui ne sont pas spécialement destinées à l'enfant, mais que celui-ci saisit au vol, et qui disent l'opinion que l'entourage a sur la vie, sur le destin humain.

Par exemple, entendre évoquer que " la vie, c'est une saloperie ...", qu'il faut pouvoir " profiter des autres ", etc. ...

 

- Des paroles et attitudes " flottantes ", non directement destinées à l'enfant elles non plus, et qui disent néanmoins qui est celui-ci, les joies et préoccupations qu'il génère, la manière dont on comprend ses problèmes.

Par exemple, on parle de l'enfant à des tiers, pour dire combien il est gratifiant ou insatisfaisant... on parle tout le temps, à voix feutrée, du gros problème qu'il a... il en entend quelque chose, et, sans le vouloir, on l'enferme dans un rôle : rôle du cancre, du voyou, du timide, etc. ...

 

Des paroles et attitudes qui sont destinées à l'enfant, soit pour d'éduquer, soit tout simplement pour interagir spontanément avec lui : se divertir, travailler ensemble, lui demander de l'aide, en faire un confident, etc. ...

 

3) le fonctionnement général de la société ; les idées et valeurs qu'elle véhicule ; les prescrits culturels ...

 

Elle influence l'enfant, elle aussi, par les mêmes mécanismes que nous venons de décrire en b).

 

4) Le fonctionnement des équipements destinés aux enfants : par exemple, un certain nombre de problèmes sont entretenus parla multiplication anarchique de lieux de prise en charge, et par les atomisations de celles-ci.

 

II. Interactions factorielles et schéma des sommations

 

A - 1. Les différents facteurs que nous venons d'énumérer ne sont évidemment pas tous à l'oeuvre dans chaque trouble de l'enfant et, de surcroît, pas selon une sorte d'équiproportionnalité rigide. La présence et l'intensité de tel d'entre eux doit se repérer chaque fois par l'écoute, l'observation et la pratique d'examens spécialisés ; en outre, nous l'avons déjà dit, il existe bien des mouvances temporelles qualitatives et quantitatives.

 

2. Pour un problème donné,  les facteurs en présence sont susceptibles de s'influencer les uns les autres, selon des lois très diverses. Nous ne les décrirons pas ici, sinon pour évoquer combien sont fréquents les mécanismes de feed-back : par exemple, un excès de sévérité des parents crée un comportement difficile d'opposition chez l'enfant, qui entretient la hargne parentale.

 

Il n'est pas impossible non plus que des facteurs défavorables coexistent, sans véritable influence les uns sur les autres, mais avec un effet cumulatif de plus en plus désorganisateur sur le comportement.

 

B - Puisque décrire les lois d'influence - ou d'indépendance - des facteurs à l'oeuvre constitue une gymnastique difficile, il est possible de surseoir à cette démarche, et d'esquisser une modélisation biopsychosociale très simple en recourant au schéma des sommations. Ce schéma constitue un bon repère pour se clarifier les idées quant à ce qui est en jeu, et pour concevoir les objectifs du traitement et les hiérarchiser.

 

1. On y représente par des quadrilatères qui se superposent, successivement de la base vers le sommet, les facteurs somatiques, intraspychiques et sociaux susceptibles d'être à l'oeuvre. Lorsqu'il y a problème macroscopiquement repérable, le carré du haut " crève " inévitablement une ligne qui représente le seuil d'expressivité clinique du problème.

 

2. La hauteur de chaque quadrilatère est variable : approximativement, elle représente l'intensité que l'on attribue, pour le moment, au facteur représenté par le quadrilatère.

 

A l'intérieur de chaque grand quadrilatère, on décrit, par quelques mots résumés, chacun des sous-facteurs censés être à l'oeuvre. On peut adjoindre à leur nom une ou plusieurs croix qui représentent approximativement leur intensité (par exemple : vécu anxieux + vécu anxieux ++)

 

3. Un des intérêts du schéma des sommations, c'est qu'on peut facilement en remanier la composition au fil du temps, et donc, avoir sous les yeux une représentation diachronique de l'évolution du problème, qui soit aisée à examiner.

 

C - Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique.

Énurésie primaire (= propreté vésicale jamais installée) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes, et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

Schéma II : La même Sabine, toujours énurétique à huit ans ; à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

§ V - A L'ARRIERE-PLAN DU FACTEUR SOMATIQUE, VOIRE DU FACTEUR INTRAPSYCHIQUE : LE GENOME DE L'ENFANT

 

I. Le génome à l'arrière-plan ?

 

A - Nous avons déjà évoqué comment le facteur somatique se décomposait lui-même en sous-facteurs, par exemple : maladies avérées ; zones de fragilité, de prédisposition ; patterns particuliers des conduites psychophysiologiques ...

 

L'état actuel de chacun de ces sous-facteurs est lui-même la résultante :

 

- d'un lent déploiement phénotypique du capital génétique de l'enfant

- sur lequel se greffent un mélange, plus ou moins favorable ou défavorable, soit d'agressions diverses qui lèsent le présent et le futur du phénotype, soit d'approvisionnements positifs, dont le phénotype du moment a besoin pour se maintenir et pour croître.

 

B - Nous avons procédé de la même manière à propos du facteur intrapsychique, en énumérant notamment : le tempérament, l'intelligence, les pulsions.

 

1. Ici également l'état actuel d'un certain nombre de ces sous-facteurs est lui-même la résultante :

 

- du déploiement du génome de l'enfant ; celui-ci est à l'origine du développement

 

- du cerveau et du système nerveux, substrat matériel conditionnant, au moins en partie, l'exercice du moment de l'intelligence, du tempérament, etc. ... ; sur lequel se greffent des agressions ou des approvisionnements positifs qui donnent au phénotype intrapsychique de l'enfant sa configuration définitive.

 

2. Pas de simplismes néanmoins à propos de ces agressions ou de ces approvisionnements positifs! On pense tout de suite à des signaux humains, négatifs ou positifs, et l'on parle alors d'une interaction entre nature et culture, constitutive de l'être. C'est là une partie de la vérité, à propos de ce qui nous constitue, mais n'oublions néanmoins pas que :

 

- certaines de ces agressions ou de ces approvisionnements peuvent être purement auto-générés : pensées personnelles de l'enfant, négatives ou positives, en vertu desquelles aussi il se laisse aller à sa nature ou se bat avec celle-ci pour en modifier quelque chose ;

 

- d'autres peuvent être matériels : par exemple, une intoxication cérébrale peut changer radicalement le cours des pensées et des sentiments de l'enfant.

 

II. Grandes catégories d'implication du génome

 

A - Chez une petite minorité des enfants, l'altération du capital génétique est facilement décelée : altérations chromosomiales, entraînant souvent le retard mental, des problèmes neurologiques, ou/et des difformités physiques.

 

B - Dans d'autres cas, les chromosomes apparaissent comme normaux, mais on sait que des sites génétiques précis sont anormaux et à l'origine totale ou partielle de maladies bien connues : par exemple, maladies dites métaboliques.

 

C - Bien plus souvent, les chromosomes semblent normaux si l'on ne connaît pas précisément les localisations génétiques à mettre en cause... mais on spécule raisonnablement [10] quant à l'existence de particularités dans ces localisations, qui exercent leur influence sur :

 

1) le développement de l'intelligence ;

 

2) le développement d'un "tempérament de base" ;

 

3) l'équipement en pulsions ;

 

4) le développement de prédispositions cérébrales ou somatiques à un certain nombre de fonctionnements pathologiques, qui décompenseront sous l'effet d'autres facteurs organiques ou/et affectifs : prédispositions aux tics, à l'énurésie, à la dépression, aux obsessions et compulsions, etc.

 

Le terme " prédisposition " est assez vague et recouvre bien des possibilités. Par exemple :

 

- Répartition particulière de certaines cellules ou/et de certains neurotransmetteurs dans certaines zones cérébrales.

 

- Institution de circuits neuronaux non-standard ; retard dans les spécialisations de circuits.

 

- Organe de qualité médiocre ( par exemple, peau ) ; estomac qui secrète basalement trop d'acide ; intestins à l'innervation trop sensible, etc.

 

5) le déclenchement d'une franche pathologie.

Par exemple, il n'est pas impossible que des altérations génétiques, actuellement encore inconnues, soient à l'origine d'un certain nombre de syndromes autistiques, ou d'un certain nombre de maladies de Gilles de la Tourette (maladies à tics multiples), etc. ...

 

Le schéma des sommations, que nous venons d'exposer, permet de comprendre pourquoi nous parlons parfois de "prédisposition" et parfois d'installation d'une franche pathologie.

Par exemple, la même altération génétique - provisoirement encore non localisée – pourrait :

 

- chez l'enfant A, avoir une pénétrance forte et rapide, et suffire à elle seule à faire apparaître les signes cliniques d'un autisme. Ceci n'exclut pas que des facteurs affectifs et sociaux puissent aggraver cette symptomatologie.

- chez l'enfant B, par contre, la pénétrance phénotypique de l'altération génétique est plus faible. Il faut, d'emblée, que s'ajoutent soit des facteurs intrapsychiques, soit des facteurs sociaux, soit les deux, pour que l'autisme décompensé cliniquement.

 

§ VI - ÉVENTAIL DES PRINCIPAUX MOYENS THÉRAPEUTIQUES DESTINES A L'ENFANT ET A SA FAMILLE

 

Dans les pages qui suivent, nous présenterons, pour chaque type de trouble, quels sont les moyens de remédiation qui lui sont adaptés. Il nous semble donc utile de commencer par énumérer ceux-ci.

 

Selon les circonstances, nous recourons à :

 

I. Une guidance des parents : réflexion sur l'éducation quotidienne, ses raisons d'être et ses éventuels réaménagements.

Réorientation d'un ou des deux parents vers une psychothérapie individuelle, de groupe ou conjugale.

 

II. Une psychothérapie individuelle ( ou de groupe ) de l'enfant : psychothérapie de soutien, psychothérapie d'inspiration psychanalytique ou rogérienne ; thérapie cognitivo-­behavioriste ; thérapie à médiation ( avec un matériau qui facilite la parole ), etc. ...

 

III. Une thérapie familiale.

 

IV. Les rééducations : psychomotricité, logopédie, thérapie du développement, rééducation d'un trouble spécifique de l'apprentissage, rééducation des structures logiques de la pensée, etc.

 

V . L'administration de médicaments à l'enfant ( et éventuellement aux parents ).

 

VI. Des nouvelles orientations scolaires, sociales ou culturelles : fréquentation d'un mouvement de jeunesse, d'un atelier d'expression, d'un sport ...

 

VII. La séparation de l'enfant et de sa famille, plus ou moins complète. Le nouveau milieu de vie exerce ou non une dimension de " psychothérapie institutionnelle ".

 

VIII. La déclaration de la non-possibilité de changement pour une durée indéterminable : l'aide au deuil.

 

N.B. Ces moyens s'ajoutent éventuellement les uns aux autres, encore que l'excès nuit souvent au bien ; en particulier, il faut éviter la multiplication des actes d'aide individuelles. Si l'on excepte les cas où l'on choisit une thérapie familiale, ailleurs, la guidance des parents constitue le plus souvent une forme d'accompagnement " basale ", qui devrait être omniprésente.

 

§ VII - DESCRIPTION DES TROUBLES : UNE PERSPECTIVE DE PSYCHOPATHOLOGIE DEVELOPPEMENTALE

 

I. La psychologie du développement nous montre que les différentes Instances de l'être se mettent en place au fil du temps, en vertu de l'action conjuguée de :

 

- une certaine force de vie ; une capacité innée de croissance, en relation avec le génome mais aussi, peut-être, avec un certain " capital-esprit ", qui lui est transcendant ;

 

- des interactions adéquates avec l'entourage matériel et humain qui investit, protège, informe, stimule, interdit, etc. ... de manière à guider, discipliner, contribuer à l'organisation de la croissance. Bien qu'elle soit simpliste, nous aimons recourir à la métaphore du beau jardin, qui résulte probablement et de la vigueur des graines semées, et des " mains vertes " du jardinier.

 

En miroir des étapes d'un développement intellectuel et affectif estimé " sain ... mûr ... épanoui ", et de la mise en place progressive d'Instances de plus en plus complexes, nous pouvons observer la mise en place progressive, au fil du temps, de " points noirs pathologiques ".

 

Il. Notre perspective consistera donc à observer le déroulement du développement, à repérer où s'y installent des déviances, transitoires, de longue durée ou définitives, et, dans la mesure du possible, à comprendre pourquoi. On peut parler d'une logique chronologique, presqu'inéluctable lorsque l'on souhaite étudier le normal et le pathologique chez des êtres en croissance rapide comme le sont les enfants : nous examinerons à quels âges de la vie apparaissent le plus typiquement certains troubles et pourquoi, quelles formes ils y prennent, et comment ils se maintiennent ou évoluent au fil du temps.

 

Cette " logique chronologique " nous différencie de la démarche des nosographies, qui sera celle du cours et du syllabus de psychiatrie générale.

 

III. Nous allons donc passer en revue, du chapitre II au chapitre IX, différents stades du développement de l'enfant et les pathologies qui s'y réfèrent.

 

Pour mettre de l'ordre dans la description de celles-ci, nous en distinguerons souvent trois catégories :

 

- Des troubles affectifs, dans l'acceptation large du terme, mais qui n'altèrent pas de façon importante la connaissance adéquate de la réalité extérieure ni de la réalité de soi.

 

- Des troubles cognitifs et instrumentaux : troubles de l'intelligence et de fonctions neuropsychologiques qui " instrumentent " celle-ci.

 

- Des troubles diffus, affectifs et cognitifs, qui altèrent gravement le rapport à la réalité.

 

Dans le chapitre X, nous parlerons de l'angoisse et de la dépression : dans notre terminologie, ce sont deux troubles affectifs qui n'altèrent pas significativement le rapport à la réalité, mais on les trouve opérant à tous les stades du développement.

 

 

Chapitre II
Grossesse, santé mentale ou psychopathologie

 

§ I - FONCTION D'EVENEMENTS VECUS EN COURS DE GROSSESSE

 

Bien des événements, matériels ou/et humains, vécus pendant la grossesse par la maman, le couple parental ou/et la famille déjà présente, prédisposent à la santé mentale ou aux troubles du bébé une fois né. Nous pouvons même faire l'hypothèse que ces événements installent un certain degré de santé mentale ou de psychopathologie dès la vie foetale.

 

I. Evénements matériels

 

A - Bien des agressions matérielles, imprévisibles ou non, sont susceptibles de frapper la mère enceinte et puis son foetus :

 

- Hasards malheureux tels les accidents, infections, prise de médicaments tératogènes ...

 

- Agressions involontaires mais prévisibles telle la malnutrition.

 

- Nuisances à première vue évitables, telle la consommation répétée d'alcool, de drogues, de tabac ...

 

B - Quand ne se mettent pas en place des mécanismes suffisamment puissants de protection du foetus, ces agressions sont susceptibles de léser son cerveau, ses autres organes ou/et son apparence externe.

 

Après sa naissance, l'enfant en souffrira donc directement .

 

Il souffrira ensuite d'effets en cascade :

 

- Confrontés à cet enfant différent, les parents voient se modifier la représentation mentale qu'ils avaient de lui, ainsi que leur " désir d'enfant " ( cfr infra ). Il s'en suit, chez eux dépression ; sentiment d'infériorité ; sentiment d'échec ...

 

- L'enfant se perçoit lui-même et se compare aux autres. Ici, il peut se persuader de sa moindre valeur, d'où, dépression et insécurité.

 

II. Evénements humains

 

Evoquons surtout des événements diffus, répétitifs, constitutifs d'une " ambiance de vie " dans laquelle baignent les parents.

 

1. Par exemple, si la gestation se déroule dans une ambiance de stress, d'insécurité, il est probable que le foetus en perçoit directement les signes : il exprime un mal être immédiat, en même temps qu'il enregistre et mémorise des traces anxiogènes très primitives, sans représentations mentales bien différenciées. Il est même possible que, dans certaines zones cérébrales ( par exemple hippocampe ), des cellules neuronales se multiplient en trop grand nombre, dont il est démontré qu'elles jouent un rôle dans les circuits cérébraux générateurs d'angoisse.

 

2. Ou encore, la grossesse peut se dérouler dans une ambiance lourde de dépression. Par exemple : grossesse inattendue chez un couple parental instable, précaire ... elle est acceptée vaille que vaille ... puis le conjoint s'en va, et la mère reste seule à gérer la fin de la grossesse ...

 

Dans de telles conditions, le foetus peut être marqué directement parce qu'il perçoit de cette ambiance négative ; peut-être certains approvisionnements qu'il reçoit sont-ils de moindre qualité ; par la suite, une fois né, il n'est pas impossible que sa seule présence d'être vivant " rappelle indéfiniment " aux parents cet épisode de vie pénible, et déclenche à répétition le retour des sentiments et des idées tristes ou/et hostiles ...

 

III. Prévention et traitement

 

De ce qui précède, on peut déduire tout l'importance de la sollicitude que l'on peut manifester aux parents au moment de la grossesse. Tous les gestes préventifs destinés à réduire l'occurrence des agressions matérielles sont des plus utiles. Il en va de même à propos de tout ce que l'on peut faire pour qu'existe une parentalité responsable, et que soit sereine l'ambiance de vie dans laquelle se déroule la gestation.

 

Quand on ne peut pas éviter les sources de stress et de tristesse, rappelons que la simple écoute des parents, la présence amicale qui leur est manifestée, peuvent déjà exercer un effet apaisant. On fera aussi tout ce qu'on peut pour favoriser le dialogue et l'accueil réciproque dans le couple, pour soulager la mère et les parents de ce qui serait un surcroît injuste de tâches matérielles et morales, et pour accroître les solidarités sociales informelles en direction du jeune couple.

 

§ II - A PROPOS DU " DESIR D'ENFANT "

 

I. Qu'appelons-nous le " désir d'enfant " ? [11]

 

Nous pouvons affirmer sans trop nous aventurer qu'à l'aube de sa vie adulte, aucun d'entre nous n'est affectivement neutre par rapport au projet d'avoir un ou plusieurs enfants, qui ne soi(en)t pas quelconque(s).

 

A - Beaucoup vivent un vrai désir à ce propos, au sens positif et restrictif du terme : ensemble cohérent de représentations mentales préparatoires et d'excitation joyeuse tournant autour de l'enfant à venir et de la manière dont on l'aura - le plus souvent, via procréation - . Les parents se représentent aussi ce qu'il " devrait " devenir, plus ou moins précisément ... une fois né, l'enfant voit s'exercer sur lui, plus ou moins intensément, plus ou moins consciemment, toutes sortes de " pressions parentales " pour qu'il devienne bien comme ils l'ont désiré !

 

Remarquons bien que :

 

- Les représentations mentales conscientes qui disent ce désir sont accompagnées d'autres, inconscientes, en harmonie ou non avec elles : le désir d'enfant a des composantes multiples et parfois contradictoires.

Plus fondamentalement dans la suite du texte, nous nous en tiendrons au terme " désir d'enfant ", pour désigner une force motrice complexe qui féconde leurs pensées et leurs attitudes : le désir, tel que nous venons de le situer, d'une manière très proche de son sens psychanalytique, y occupe la place du noyau central ... mais il peut s'exercer sur lui un travail d'autres Instances de la personnalité : l'intelligence des parents, leurs valeurs, leurs conflits intrapsychiques : il en sort une " attente résultante " sur l'enfant … que nous continuerons à appeler " désir " ... mais qui est déjà un remodelage de celui-ci.

 

- Le " désir d'enfant " se constitue tout au long de la vie : il se fait et se défait, son contenu se mobilise ... Peut être son noyau central le plus dur est-il " quelque chose d'inné ", émanant de l'instinct de reproduction et de survie de l'espèce. Se greffent dessus les traces, les mémorisations en nous, de nombreuses expériences parents-enfants que nous avons faites : au début, nous y étions à la place de l'enfant, et nous avons mémorisé, peut-être et par exemple, la douceur de notre mère, la manière dont notre père nous poussait à prendre des initiatives, etc. ... Par la suite, les places que nous avons occupées dans ces expériences de parentage étaient plus alternées : parfois, nous y étions toujours des enfants ou des adolescents maternés et paternés ; à d'autres moments, à travers nos rôles d'aînés, de chefs scouts, etc. ... nous y tenions nous aussi des fonctions parentales : de beaucoup de ces expériences, nous avons introjeté quelque chose, et il en est resté, par synthèse et sommation, quelques images, quelques idées auxquelles nous adhérons, et qui disent, fondamentalement, de quelle relation parent-enfant nous rêvons : nombre et sexe des enfants à venir, caractéristiques physiques et morales principales qu'on leur imagine ...

 

- Le " désir d'enfant " se réalise d'abord sans que l'enfant qui le met en scène en soit conscient - dans l'imaginaire et le symbolique - via des jeux et autres comportements symboliques du jeune enfant ( jeux avec les poupées, les nounours ; jeux " papa-maman " des cours de récréation ) ; il peut connaître aussi, précocement, des premières applications " lointaines " dans le réel, à travers les idées et attitudes des aînés envers les cadets ; il entre souvent en veilleuse pendant la première partie de l'adolescence, moment de la vie où l'on se cherche soi, plutôt que de se projeter comme parent avec un autre ... puis, il réapparaît " pour de bon " vers la fin de l'adolescence.

 

B - Mais ce désir positif n'est pas toujours la règle ! Ainsi certains d'entre nous, parce qu'ils ont vécu eux-mêmes une majorité d'expériences parents-enfants négatives, hostiles, au moment de leur enfance et de leur adolescence s'identifient à l'agresseur qu'ont été leurs propres parents ; ils concoctent alors l'idée que l'enfant à venir est comme un ennemi à combattre, un mauvais objet à persécuter, mater ou rejeter activement. Ils ont laissé venir en eux comme un  désir de violence et d'abus, à l'instar de ce qu'ils ont subi eux-mêmes. La position d'expectative idéo-émotionelle qu'ils ont à l'égard de l'enfant à venir n'est donc pas centrée sur l'amour, l'accueil ou la stimulation positive, mais plutôt sur la méfiance, le rapport de force, voire la mise à l'écart.

 

C - En vertu du même raisonnement, nous pouvons admettre aussi que, dans d'autres cas, les expectatives idéo-émotionnelles des parents envers l'enfant à venir sont de l'ordre de l'ambivalence, avec des composantes positives et d'autres négatives.

 

II. Grossesse et désir d'enfant

 

A - Désir d'enfant et " simple existence " du foetus

 

1. Dans une majorité de situations, les plus favorable potentiellement , un " désir d'enfant " positif a constitué une dimension à l'origine de la mise en route de la grossesse.

Désir souvent réalisé non pas impulsivement, mais dans le cadre d'une programmation, d'un projet d'ensemble de ce que sera la famille ; c'est rendu possible, entre autres, par un certain pouvoir sur le moment de la procréation ( maniement adéquat de la contraception ).

 

2a. Dans une minorité de situations, le foetus, mis en route accidentellement ou non, peut être l'objet d'un rejet ou d'une ambivalence à prédominance négative. Selon certaines études, ces vécus pénibles pourraient prédominer dans environ un quart des grossesses.

 

Pourquoi ? Parce qu'il en est ainsi depuis toujours ( version " agressive " du " désir d'enfant ") ou/et parce que la procréation est arrivée à un mauvais moment ou/et qu'il s'est passé des événements pénibles pendant la grossesse ( par exemple faillite du couple parental ). Les conséquences pourraient en être : un avortement ; une fausse-couche spontanée et culpabilisée ; une naissance prématurée ; une naissance à terme, mais dysmature ; une tendance à la dépression et à la passivité et peu de désir de vivre chez l'enfant. En outre, des vécus parentaux dépressive-agressifs risquent de continuer à peser sur l'enfant après sa naissance.

 

2b. Prévention et traitement :

 

- Importance de manifester de la sollicitude aux parents : les inviter à exprimer les idées et sentiments pénibles que leur inspire le foetus et leur situation du moment ; les écouter ; éventuellement, leur faire faire des liens avec des situations de non-amour qu'ils ont vécu personnellement.

 

- Les parents accueillis de la sorte, qui remarquent que l'on continue à avoir de l'estime pour eux, et que l'on peut comprendre que l'amour ne jaillit pas sur commande, retrouvent souvent courage et sérénité ; en tous cas, ils sont moins crispés par le foetus, dont ils se sentent moins prisonniers, vu leur alliance à eux avec un thérapeute.

 

B - sir d'enfant et premières manifestations du foetus

 

Il arrive que le foetus réel se signale autrement que ne le voudrait le désir d'enfant des parents par exemple, l'imagerie médicale montre que c'est une fille alors que l'on espérait un garçon ... il s'agite beaucoup plus dans le ventre qu'on ne l'imaginait, etc. ... Les parents font là l'expérience prototypique d'une réalité interactionnelle qui demeurera souvent omniprésente : l'existence d'un certain  hiatus entre leur désir d’une part, et ce que l’enfant peut ou/et veut profondément être.

 

Nous allons développer abondamment ce qui s'en suit, car notre raisonnement princeps s'appliquera à bien d'autres circonstances de la vie, sans variantes fondamentales.

 

1) Hiatus entre le désir d'enfant et ce que l'enfant peut être ?

 

Il demeure malheureusement assez fréquent que des parents s'aveuglent à ce propos, et demandent à l'enfant des performances impossibles, parce que celui-ci n'a pas, ou n'a pas encore, l'équipement pour les mener à bien : par exemple, exigences excessives de rendement intellectuel.

 

Conséquences fréquentes : beaucoup d'enfants s'épuisent d'abord à essayer de satisfaire leurs parents, n'y arrivent souvent pas et passent alors par des idées et des sentiments très pénibles : angoisse d'être grondés ; impression de ne rien valoir et d'être méchants parce qu'ils déçoivent leurs parents ; sentiment d'incompréhension, d'injustice et colère ... Le résultat comportemental, c'est, entre autre, que leur inhibition et leur dysfonctionnement s'accroît : ils ne peuvent même plus prester ce que permettait d'atteindre le niveau actuel de leur équipement.

 

2) Hiatus entre le désir d'enfant et ce que l'enfant veut être ?

 

a) En soi, l'existence d'un désir positif d'enfant est une bonne chose : rien de pire pour celui-ci que de ne pas être attendu, et de devoir " devenir quelqu'un " dans l'indifférence ou l'hostilité.

 

Néanmoins, la grande majorité des enfants ont, au moins en partie, un projet de vie personnel ; ils vont donc s'avérer ambivalents face à cette focalisation du désir des parents sur eux : ils aiment être aimés ... mais pour ce qui est d'être dirigés, c'est moins certain ... !

 

b) Leurs réaction à l'attente " autre " de leurs parents se répartit sur une échelle qui va de l'acceptation-adhésion au refus clairement exprimé :

 

- A un pôle extrême, adhérer de l'intérieur, au désir parental et aux demandes ( attentes ) qui y font suite ; les faire siennes ; s'y identifier ...

 

- Se conformer dans le seul champ du comportement observable ; obéir, par angoisse, culpabilité à l’idée de déplaire ou/et intelligence prudente ; par contre, pour ce qui est de ce que l'enfant pense, c'est autre chose, mais il le dissimule.

 

- Négocier, discuter, faire pression verbale ou non-verbale sur les parents pour les faire changer, et, après une lutte de durée raisonnable, accepter le compromis-résultat (... ou, bien sûr, que les parents renoncent ) ou alors, changer la position sur l'échelle !

 

- Commencer à se rebeller : velléités ou moments d'affirmation de soi plus nets, mais survis ici de mouvements de retour vers la conformité, en nombre et en intensité plus significative.

 

- Se rebeller par actes manqués, efficacement, mais sans prise de conscience totale à ce sujet ; ce sont des mécanismes surtout inconscients qui produisent le plus fort de la rébellion ...

 

Beaucoup de soi-disant troubles du comportement de l'enfant, beaucoup de soi-disant " non-performances " décevantes qu'il met en scène ( échecs scolaires, énurésie, etc. ...) ont pour signification, au moins partielle, et le plus souvent inconsciente dans son chef, d'être des actes d'affirmation de soi, par lesquels il marque sa différence, face à l'excès d'emprise qu'il ressent.

 

- Se rebeller consciemment, sous forme d'opposition silencieuse dite à tort passive, ou sous formes de refus bien verbalisés avec toutes leurs conséquences comportementales. Ici, si chacun campe sur ses positions ce peut être l'affrontement perpétuel.

 

c) Effet feed-back sur les parents

 

A partir de sa manière d'être, et souvent sans le vouloir clairement, chaque enfant exerce un effet feed-back sur le désir d'enfant de ses parents, tel qu'il était constitué jusqu'alors : par exemple, une attitude conforme et satisfaite renforce les parents dans l’idée de la légitimité de leur désir … certains traits originaux de l'enfant, inattendus par ses parents, séduisent quand même ceux-ci et finissent par modifier la nature de certaines composantes de leur désir d'enfant ... l'opposition, elle, peut avoir deux résultats contraires : soit crisper les parents et rendre leur désir de plus en plus obstiné, soit les faire changer !

 

En conclusion

 

Tout ceci constitue un champ de réflexion essentiel, et indéfiniment réactualisé. Parmi bien d'autres moments possibles, plus informels, cette réflexion est menée avec les parents lors des séances de guidance. L'objectif minimum est qu'on les aide à renoncer aux dimensions les plus illusoires de leurs désirs, celles qui dépassent clairement les capacités de l'enfant. On les aidera aussi à observer les éventuels affrontements qui existent entre leur désirs et ceux attribués à l'enfant, et à deviner le sens que revêtent pour eux des attitudes comme : la persévérance dans leurs exigences, le renoncement ou la négociation, et aux conséquences possibles qu'elles ont sur la structuration de la personnalité de l'enfant.

 

 

Chapitre III
Troubles liés à " l'âge nourrisson " du développement : entre 0 et ± 15 mois

 

§ I - INTRODUCTION

 

I. L'appellation " âge nourrisson " évoque la dépendance du bébé, et le besoin qu'il a d'être abondamment nourri pour croître :

 

- nourri au sens matériel du terme, par des approvisionnements qui comblent ses besoins matériels : aliments, chaleur, nettoyage, calme, etc. ... ;

 

- nourri d'amour, d'investissement de lui, manifesté, entre autres, par des signes physiques ( contacts corporels positifs ) et par des mots tendres ;

 

- nourri de protection, d'actes qui préviennent, réduisent ou suppriment les agressions dirigées contre lui, et les expériences d'inconfort prolongé ;

 

- nourri de stimulations, d'invitations expérientielles à exercer sa curiosité et ses compétences ;

 

- nourri de paroles, qui disent l'amour qu'on a pour lui, et qui le nomment, lui, ainsi que le monde qui l'entoure.

 

Cet accent que nous mettons sur l'importance d'un nourrissage abondant, matériel et spirituel, ne nie en rien la reconnaissance de l'existence de compétences précoces chez le nourrisson ni donc la capacité qu'il a de provoquer et de moduler en partie l'attention de l'adulte à son égard.

 

Au fur et à mesure qu'il reçoit ce nourrissage avec les chemins spontanés par lesquels s'expriment ses compétences, le nourrisson fait le plein en confiance de base ( E. Erikson) [12] : il vit agréablement la certitude intérieure d'être aimé et de se mouvoir dans un environnement sûr, et donc la certitude qu'il peut aller de l'avant sans ( trop ) de risques. Il utilise donc hardiment les compétences de plus en plus nombreuses qu'il possède, liées à sa maturation neurologique, cérébrale et somatique, catalysée elle-même par les stimulations dont il a été l'objet et le bain de langage dans lequel on le fait vivre. Métaphoriquement - et concrètement - parlant, il se met debout !

 

C'est entre douze et quinze mois que les parents sont le plus clairement confrontés à cette mise debout. Alors, leur tâche à l'égard de leur grand bébé se modifie partiellement : il a toujours besoin d'amour, de langage et de moments de stimulations ... mais il a de moins en moins besoin qu'on fasse pour lui les gestes de la vie quotidienne. Il sait de plus en plus " faire tout seul " et il attend qu'on lui ouvre le chemin ... qu'on se retire un peu ... qu'on le laisse faire : la protection doit donc être moins omniprésente, de même que l'approvisionnement matériel par autrui : il faut qu'existe un sevrage spirituel, qui reconnaît qu'il progresse bien dans son individuation et qu'il est capable de poser des gestes autonomes.

 

§ II - TROUBLES AFFECTIFS SANS ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE

 

Nous n'en présenterons que les plus fréquents. Les trois premières catégories sont le plus souvent transitoires, du moins sous la forme clinique première qu'ils revêtent à cet âge de la vie [13] : ce sont les dysfonctions somatiques aspécifiques et les troubles des conduites psycho­physiologiques, et les tout premiers troubles des conduites agies.

 

Les trois catégories suivantes, elles, sont durables : ce sont les immaturités affectives de type I, les altérations liées aux exigences excessives ou/et trop précoces d'individuation, et la carence affective.

 

I. Dysfonctions somatiques aspécifiques

 

A - Définition

 

Anomalies somatiques fonctionnelles ou plus rarement lésionnelles, consécutives au moins en partie aux interactions dysharmoniques menées directement avec le bébé ou/et à une ambiance de vie pénible ou trop excitée.

 

Dans l'éventualité plus rare où il existe une altération anatomique ( par exemple, certains types de dermatite atopique ), stricto sensu, on devrait parler de maladie psychosomatique : ce serait l'expression la plus archaïque qu'elle est susceptible de revêtir ! On hésite néanmoins à le faire, tant beaucoup de ces troubles restent réversibles, et peu annonciateurs de chronicité !

 

B - Répertoriage nosographique

 

La nomenclature du DSM IV n'est guère adaptée aux bébés. Le CFTMEA R-2000 propose un " axe 1 bébé " au sein duquel il cite, entre autres, des dépressions du bébé et les états de stress.

 

C - Etiopathogénie

 

1. Tensions lourdes, mais pas très spécifiques, dans les interactions menées avec l'enfant ou dans l'ambiance familiale générale : par exemple, parents aimants mais anxieux, n'arrêtant pas de harceler le bébé ... parents déprimés, insécurisant le bébé par l'ambiance de mort qu'ils créent ... bébés agressés, bousculés, par une ambiance de vie chaotique, ou par une fratrie bruyante et jalouse ... Conflits entre parents, ou entre parents et grands-parents, en rivalité pour la possession et l'éducation de l'enfant.

 

2. Eventuellement, on peut spéculer quant à l'existence d'une zone de prédisposition soma­tique : par exemple, la peau pourrait être hypersensible aux irritants ou/et aux allergènes. Parfois même, on découvrira une petite pathologie organique, mais dont on ne sait pas si elle aurait donné lieu à une symptomatologie floride si l'ambiance avait été plus grande sérénité. Par exemple : une béance du cardia, ou une légère hernie hiatale.

 

3. Le bébé est très démuni face à ce qu'il pressent être des agressions relationnelles : il est encore largement incapable de " travailler mentalement " et de se donner des issues mentales face à ces stimuli désagréables qui l'assaillent, et qu'il ne comprend pas très bien. Et il est également largement incapable de se donner des issues musculaires ( fuir ou agresser ... à part cette décharge et ce signal qui consiste à crier, et dont il ne se prive pas !). Donc, toute la tension relationnelle reste portée dans son corps.

 

4. Parfois, les premières dysfonctions somatiques observées par les parents sont à l'origine de véritables cercles vicieux : elles exacerbent encore l'angoisse, la dépression, voire le besoin de répression qui était déjà à l'origine du trouble !

 

D - Clinique

 

Peu spécifique :

 

- Somatisations variées : vomissements, coliques, diarrhées, poussées de température inexpliquées, rash cutanés, nervosisme excessif ; sommeil léger ou/et agité, etc. ...

 

- Infections faciles et récidivantes : le bébé ne se défend plus bien face à des hasards matériels défavorables ( par exemple, présence de microbes ).

 

- Troubles psychosomatiques : essentiellement eczéma ou/et certaines catégories d'asthme.

 

Face à quoi, tout en faisant les examens organiques nécessaires sans acharnement déraisonnable, il faut penser à observer ou/et à interroger les interactions menées avec l'enfant, et l'ambiance de vie à la maison.

On découvrira alors qu'il était attendu et qu'il est aimé, mais dans un contexte où l'angoisse, la dépression, le perfectionnisme ou/et l'inorganisation sont maîtres.

 

E - Prise en charge

 

Le consultant confronté à ces dysfonctionnements du corps devrait donc penser, si les parents n'en parlent pas spontanément, à donner l'un ou l'autre coup de sonde du côté psychosocial : quelque chose pourrait-il " peser " sur l'enfant ? Ici aussi écouter, simplement, et aider à trouver l'une ou l'autre solution pratique parfois, remet les choses en ordre via sérénification de l'ambiance.

 

Cependant, il faut éviter d'installer une dépendance médicale chez les parents anxieux : les aider à trouver leurs solutions, tout en les encourageant discrètement dans l'une ou l'autre voie estimée plus efficace.

 

Pour les cas plus graves, des psychothérapies plus structurées mère-enfant, ou père-mère­-enfant, visent les mêmes objectifs.

 

On doit même parfois recourir à l'hospitalisation, plus ou moins brève, dans un service de pédiatrie ( ou K ) où existe une forte coopération pédiatres-pédopsychiatres.

 

II. Troubles des conduites psychophysiologiques [14]

 

A - Définition

 

Les conduites psychophysiologiques sont celles que l'être humain pose pour maintenir sa vie biologique : s'alimenter, excréter, veiller à son hygiène corporelle, se vêtir, se reposer quand on est fatigué, etc. ... La forme et l'intensité normales des conduites psychophysiologiques sont en partie déterminées par l'instinct (" automatismes instinctifs "), et en partie par la liberté qu'a chacun à se programmer ( par exemple, on peut se retenir d'aller à selle parce qu'on est en public ... ou de manger parce que l'on ressent vaguement la situation-repas comme une menace ).

 

B – Troubles ... et pseudo-troubles

 

1. Assez souvent, les troubles des conduites psychophysiologiques répondent à des mécanismes générateurs identiques à ceux qui ont été évoqués à propos des dysfonctions somatiques : face à des tensions relationnelles, l'enfant vit des affects pénibles - et, petit à petit, des rudiments de pensées connexes ( par exemple, intuitivement : « Je suis en danger ... je dois fermer tous mes orifices » …  il s'en suit un refus alimentaire [ ... ou une constipa­tion ! ] anxieux ).

 

2. Se greffant ou non sur une ambiance de vie déjà lourde, il se peut que des événements isolés soient vécus comme très menaçants ou/et frustrants par le bébé, sans qu'il en comprenne bien le sens ; eux aussi peuvent engendrer angoisse ou/et colère, et puis dérèglement des conduites psychophysiologiques. Citons notamment tout ce qui est de l'ordre du changement de repères : par exemple, changement dans le type d'alimentation ; déménagement ; disparition totale ou partielle d'une figure connue ...

 

3. Dans le même ordre d'idées, des maladies somatiques, petites ou grandes, peuvent avoir été vécues comme des événements anxiogènes majeurs, à l'origine, eux aussi, de comportements d'inhibition, même après leur disparition. Par exemple, " muguet " ou atrésie de l'oesophage opérée, et suivie d'anorexie ; fissure anale, suivie de constipation opiniâtre.

 

4. Enfin, certains bébés ont des rythmes psychophysiologiques très originaux. Si les parents en font ipso facto le signe d'une pathologie, ou la preuve de la mauvaise volonté du bébé à leur égard, ils sèment très vite angoisse et colère, et récoltent en retour, soit une vraie dysfonctionnalité liée à l'angoisse et à l'incompréhension, soit une exacerbation du désir de s'affirmer en s'opposant : le bébé utilise sa liberté naissante pour dire non à ce qu'il ressent comme un excès d'emprise.

 

C -  Prise en charge

 

Si l'on détecte des tensions significatives, se référer au traitement des dysfonctions somatiques.

 

Si l'on pense que l'enfant supporte mal un changement, en parler devant et avec lui éventuellement, prudemment, et si c'est possible, revenir un peu en arrière, sans avoir l'air de céder à tous ses caprices ...

 

Si l'on pense qu'il est traumatisé par une maladie organique récente, s'armer de patience , attendre ; ne pas brusquer son rythme ; le soulager éventuellement artificiellement si sa dysfonctionnalité le met en danger ( par exemple, nourriture parentérale d'anorexies prolongées ).

 

4. Si l'on croit être confronté à sa liberté, rassurer les parents et les inviter à la tolérance ( v. p. ) : très régulièrement, les manoeuvres activistes ratent leur but et induisent chez celui qui en est l'objet crispation, angoisse, dépression ( impression de ne pas être adéquat ) ... et désir de protester ... et ceci, à tous les âges de la vie.

 

III. Troubles des conduites agies

 

A - Définition et discussion

 

1. A tous les âges de la vie, Un " trouble des conduites agies " ( parfois abrégé en " trouble des conduites "), c'est la programmation et la réalisation, sous le jeu principal de la liberté, de conduites - habituellement nombreuses et répétées - qui vont à l'encontre des conventions sociales, des prescrits culturels, si pas des grandes lois de l'humanité. Le sujet fait un usage " antisocial " de sa liberté pour s'affirmer, s'opposer aux autres, trouver des bénéfices matériels ou des plaisirs égocentriques via ses conduites ; il n'est d'ailleurs pas toujours facile de déterminer si celles-ci relèvent de la pathologie ou constituent des fautes, intentionnellement dirigées contre l'ordre humain.

 

2. Cela étant, n'est-il pas aberrant de proposer que le bébé puisse parfois présenter des " troubles de conduites agies " ? Pas tout à fait ! Il faut bien que les choses commencent un jour ! Tout parent observateur remarque précocement des indicateurs de l'existence et de l'usage d'une certaine liberté : par exemple, dès cinq, six mois, l'enfant peut détourner très ostensiblement la tête pour refuser le mets nouveau présenté par sa mère ... il peut montrer clairement qu'on le dérange dans ses activités récréatives.

 

3. Nous en donnerons deux exemples : le mérycisme et les mouvements stéréotypés.

 

- Le mérycisme ( /trouble rumination ) est une habitude de régurgitation activement provoquée, suivie d'un remâchonnement du bol alimentaire déjà partiellement digéré juste avant dans l'estomac. Le petit jeu peut durer plusieurs fois : avaler - régurgiter - remâchonner - réavaler, etc ...

 

La conduite apparaît vers six mois, souvent chez des bébés intelligents, quand ils sont seuls ( Ont-ils l'intuition qu'alors on n'allait pas les gronder ? ). Ils s'arrêtent souvent tout de suite quant ils perçoivent la présence d'un tiers.

Ils semblent trouver beaucoup de plaisir à leur activité.

 

Complications possibles : il arrive que ces enfants ne prennent plus de poids, voire maigrissent. Pourquoi le mérycisme se met-il en place ? Hasard ( première régurgitation accidentelle trouvée plaisante ) … ennui ... stimulations sensorielles peu nombreuses ... solitude et dépression ??

 

Le mérycisme constitue le prototype des futures activités auto-érotiques, que l'entourage jugera normales ( par exemple masturbation ) ou pathologiques ( certaines constipations ou encoprésies ... des perversions sexuelles ... certaines consommations de substances source de plaisir : colles, alcool ...).

 

Prise en charge : occuper l'enfant ; interagir avec lui en lui donnant d'autres satisfactions corporelles, ludiques, ou/et relationnelles ... Si on le prend sur le fait ( sans néanmoins le traquer ), le " gronder " brièvement : « Tu ne peux pas ! » ... Au fond, mutatis mutandis, est-ce si différent aux autres âges de la vie, à propos d'autres recherches de plaisir jugées déviantes et à risque de se chronifier ?

 

- Les mouvements stéréotypés ( /:" trouble mouvement stéréotypé "). Ici, l'enfant découvre que des décharges musculaires répétitives peuvent être sources d'un grand plaisir. Il les utilise donc, essentiellement quant il s'ennuie ou pour s'endormir. Un des plus connus est le head banging ( se frapper la tête à répétition, assez violemment, contre le mur, les parois du lit, le matelas ... pour se donner des sensations ), mais il en existe bien d'autres. Elles sont d'ailleurs susceptibles de s'installer à des moments différents de la vie. Et dans la même catégorie, il y a des activités " cousines " qui ne sont pas vraiment des décharges musculaires, comme la succion du pouce ou la trichotillomanie.

 

On peut raisonner à leur propos comme à propos du mérycisme, encore que le sentiment de transgression et de honte de l'enfant à leur propos soit souvent moins élevé, du moins spontanément. Le traitement est analogue à celui du mérycisme ; néanmoins, si des interdictions brèves et douces ne parviennent pas à l'en dissuader rapidement, il faut éviter d'entrer en escalade répressive : l'indifférence, et certains aménagements matériels - comme de mettre le matelas par terre - amènent plus sûrement un désinvestissement progressif.

 

IV. L'immaturité affective ( de type I )

 

A - Définition

 

Fixation, de longue durée, à un mode de fonctionnement typique de "  l'âge nourrisson ", en résonance à une fixation, dans le chef de l'entourage, des attitudes de nourrissage caractéristiques de cette étape du développement : l'entourage ne génère pas un mouvement de reconnaissance progressive de l'individuation et de l'autonomie de l'enfant, et celui-ci semble bien l'accepter.

 

B - Etiopathogénie

 

Souvent, plaisir réciproque à fonctionner de la sorte. Familles dites symbiotiques ou fusionnelles, parfois sur trois générations.

 

- Parfois, l'enfant n'est pas, en soi, très assertif, et les parents ont besoin de continuer à le materner très fort, par exemple, parce qu'ils se sentent seuls ... ou qu'ils ont peur ( cas-type : après une mort subite de nourrisson ) : dans ces conditions, le maternage parental prolongé s'accompagne d'une touche de dépression ou d'angoisse plus étouffantes.

 

C - Clinique

 

1. En réponse au nourrissage familial prolongé, l'enfant est passif, dépendant des initiatives et des gestes de ses parents, dont il attend tout ; il n'est pas intéressé par l'idée de devenir débrouillard, ni de se conduire en conquérant social ; il se laisse faire, même pour les petits actes quotidiens de la vie ( on le lave, on l'habille, on lui porte son cartable ). C'est un enfant " Pacha ".

 

2. Certaines fonctions tardent à se mettre ne place ( propreté vésicale ; curiosité intellectuelle à la base des apprentissages scolaires ; habiletés motrices, etc. ...). Corollairement, il se laisse souvent gaver et son corps est " bien enveloppé ", si pas obèse.

 

3. L'enfant n'a guère appris à utiliser son agressivité à bon escient face aux risques de la vie ; il est démuni face aux moqueries des autres ; il n'est pas impossible néanmoins qu'il explose de loin en loin, en une crise de rage dangereuse et mal adaptée aux circonstances. D'autres sont plus revendicateurs, plus " tyrans ", mais seulement vis-à-vis de leurs parents, débonnaires et soumis, qui leur passent tous leurs caprices ; cette dimension tyrannique peut s'aggraver à l'adolescence, jusqu'à l'intolérance majeure aux frustrations et jusqu'à la violence physique contre les parents.

 

4. Anxiété variable : certains sont béatement sûrs qu'ils seront toujours bien protégés. Chez d'autres, un tempérament anxieux basal a joué un rôle dans la mise en place de la problématique : ils présentent donc des signes cliniques de l'angoisse - notamment l'angoisse de séparation - dont nous reparlerons par la suite.

 

5. Au fil du temps, certains restent des personnalités dépendantes, en profonde harmonie avec les valeurs, la culture et le style de vie de leur famille d'origine. Les prix à payer sont souvent de continuer à habiter ensemble, et de rester célibataire.

 

D'autres changent de position sur l'échelle décrite p. 24 : ils passent le plus souvent d'un mélange d'adhésion et de conformisme à une rébellion débutante, ou à une rébellion par actes manqués. Une rébellion claire et consciente est plus exceptionnelle ( par exemple, consommation de drogues dures chez tel adolescent qui, finalement, ne voulait plus se sentir étouffé par l'omniprésence d'un parent ; certaines anorexies mentales ...).

 

E - Prise en charge

 

- Comprendre pourquoi l'on s'est installé réciproquement dans cette manière d'être, avant de pousser à changer.

 

- Expliquer - avec une impuissance tranquille - que l'amélioration d'un effet latéral désagréable - comme par exemple, l'énurésie ou la passivité scolaire - ne peut s'espérer sans remaniement structurel.

 

- Encourager, rassurer quant aux joies du grandissement, qui n'est pas ipso facto perte matérielle ni même spirituelle de l'autre.

 

V. Altérations liées aux exigences excessives ou/et trop précoces d'individuation

 

Certains parents demandent trop vite ou/et trop fort à leur enfant de se montrer débrouillard et autonome et donc de se passer de leur appui, de leurs conseils, si pas de leur présence affectueuse. L'enfant est donc prié de dormir seul très tôt, d'aller en internat pour étudier une langue étrangère à dix ans, de régler seul ses conflits avec des tiers, de trouver tout seul la solution à ses problèmes, etc. ... Métaphoriquement parlant, les parents sont très fiers d'en faire un " mineur non accompagné ", qui voyage en avion non seulement sans eux, mais aussi sans hôtesse ...

 

A - Certains enfants ont les ressources qui leur permettent d'adhérer de l'intérieur à ce désir.

 

B - D'autres protestent, le plus souvent par des actes manqués : signes indirects qui ne sont pas toujours décodés : par exemple, échecs scolaires, somatisations ou accidents qui rappellent les parents à leurs côtés, mais suscitent également leur colère ...

 

C - D'autres essaient de se conformer, sans oser non plus exprimer le besoin qu'ils ressentent toujours de l'aide d'autrui. Ceux-ci font donc de leur mieux pour se débrouiller seuls, mais gardent en eux un surcroît d'angoisses secrètes ; celles-ci peuvent néanmoins décompenser de loin en loin, de façon explosive, sans cause immédiate apparente ( / : " trouble panique, sans ou avec agoraphobie "). L'explosion anxieuse peut également avoir lieu au moment d'une séparation plus solennelle ( / : " trouble angoisse de séparation ").

 

Parfois, devenus adultes, ils restent persuadés qu'il est interdit de demander de l'aide. Porteurs de leurs angoisses secrètes, et porteurs à l'occasion - dans la solitude - des problèmes que la vie apporte, ils mettent un point d'honneur à montrer qu'ils savent tout gérer tout seuls et c'est leur organisme physique qui " encaisse " les surcroîts d'affects et de questions qu'ils ne savent pas partager. Il se déclenche alors des maladies psychosomatiques comme : hypertension, troubles coronaires, ulcères gastriques ...

 

D - Dans d'autres cas, encore plus rares, l'enfant refoule la souffrance qu'il ressent à être laissé trop seul, ne demande plus d'aide à personne, mais décide de se venger de cette solitude qu'on lui impose, en laissant sortir le Mal de lui. Nous y reviendrons à propos de l'étude de la perversité.

 

Traitement  : Nous l'avons déjà esquissé à propos des hiatus existant entre le désir des parents et ce que l'enfant veut ... ou voudrait bien (v. p. 32).

 

VI. La carence affective (ou " abandonnisme " " névrose d'abandon " " enfants abandonniques ")

 

A - Définition et discussion

 

La carence affective, c'est l'ensemble de pensées et de sentiments pénibles et de comportements qui les expriment, et qui résultent d'un non-investissement ou d'un rejet précoces et prolongés de l'enfant. C'est un trouble de longue durée, dont il n'est pas certain qu'on puisse guérir radicalement celui qui en est porteur, même en le réinvestissant et en lui donnant des signes nouveaux de sa valeur.

 

B - Synonymes et répertoriage dans les nosographies

 

Pour désigner l'état de carence affective d'un enfant à partir de l'âge de deux, trois ans, on parle aussi d'abandonnisme, d'enfant abandonnique, de névrose d'abandon, ou de syndrome d'abandon. Lorsque le tableau clinique se manifeste déjà chez le bébé, on parle aussi d'hospitalisme. Inconstamment, une minorité de ces enfants peuvent présenter un retard de croissance lié étiologiquement et de façon importante à l'hostilité dont ils ont été et sont l'objet : alors, on parle parfois de " failure to thrive ", dans la littérature usuelle anglo-saxonne et de " retard de croissance psychogène " dans le CFTMEA ).

 

Sans autres précisions, la carence affective est répertoriée comme (" pathologie limite avec dominance des troubles de la personnalité ") dans le CFTMEA et comme (" trouble réactionnel de l'attachement de la petite enfance ") dans le DSM-IV.

 

C - Etiopathogénie

 

- Bébés qui, pendant longtemps, ne reçoivent pas leur compte en nourrissage " spirituel " ( cfr supra : affection, protection, stimulations, langage ) ; voire même, remplacement du nourrissage positif par de l'hostilité ; ou encore, discontinuités importantes dans les sources de nourrissage, exercées dans le chaos, sans souci que le bébé s'y retrouve, avec, en résultante moyenne, un investissement assez faible de lui.

 

- Dans des conditions normales d'éducation, le bébé introjette un fond stable de représentations mentales positives, issues des expériences gratifiantes majoritaires qu'il aurait faites : on dit qu'il est doté d'une bonne " confiance de base ".

 

Ici, l'inverse se produit : l'enfant est majoritairement vide de représentations bienveillantes ... voire rempli de représentations hostiles, en vertu desquelles il se sent en permanence non-important, disqualifié ou/et menacé d'agressions.

 

- Il s'en suit des comportements eux-mêmes peu gratifiants, et destinés à tout le monde, souvent à l'origine de " cercles vicieux ".

 

N.B.    Qu'arrive-t-il lorsque ces expériences d'indifférence ou d'hostilité arrivent plus tardivement dans la vie de l'enfant ?

 

La réponse est liée à la qualité de " confiance de base " préalable dont il était doté :

 

- Si celle-ci était précaire, une carence affective claire et nette peut s'installer.

 

- Sinon, l'enfant peut assumer son sort, continuer à croire à sa valeur et réaliser positivement leur potentiel : enfant résilient dit-on aujourd'hui.

 

- D'autres refoulent efficacement leur souffrance morale du moment et, forts de leurs acquis précédents, décident de " rouler pour eux tous seuls " en parfaits matérialistes ( porte ouverte vers la délinquance essentielle, v. p. 53 ), ou, pire encore, ils décident de se venger en faisant le Mal ( porte ouverte vers la perversité, v. p. 53 ).

 

D - Clinique

 

Chez le bébé  : dans les rares cas où la négligence affective ou/et l'hostilité sont très précoces et intenses, le bébé manifeste rapidement les signes de l'hospitalisme : tristesse entrecoupée de moments de protestation geignarde, d'irritabilité ; repli sur soi, apathie, absence d'intérêt pour l'environnement ; éventuellement, somatisations ( par exemple, vomissements ) ou/et troubles des conduites psychophysiologiques ( par exemple, anorexie, sommeil difficile ) sensibilité aux infections ; retard de croissance, jusqu'à la cachexie et la mort.

 

Chez l'enfant plus âgé

 

a) Signes centraux : La carence affective se représente mentalement, se vit ( affects ) et s'exprime comportementalement, pour ce qui est de son noyau le plus central :

 

- Surtout avec une tonalité de désespoir et d'auto-dépréciation : " On ne m'aimera

jamais ... et je ne vaux rien " .

S'en suivent : un fond de passivité, avec au mieux, des velléités d'entreprendre quelque chose, suivi de découragement rapide.

 

Chez d'autres, le tableau clinique est plus bruyant, et se rapproche fort de celui de la

dépression, que nous décrirons au chapitre X, à ceci près qu'il est de longue durée. En outre, les comportements auto-agressifs, clairs ou indirects, les idées de mort, la

tentative de suicide voire le suicide sont plus fréquents que dans la dépression simple.

 

- Surtout avec une tonalité hétéro-agressive : " Vous êtes tous des salauds de ne pas

m'aimer ... et vous allez me le payer ". Il s'en suit des comportements qui expriment le désabusement, la mauvaise humeur, la méfiance si pas la haine de l'enfant.

 

Un certain nombre d'enfants, puis d'adolescents abandonniques en restent là, c'est-à-dire qu'ils ne parviennent pas à refouler leurs idées pénibles - dont ils peuvent parler très crûment -, ni à acquérir une image plus confiante de la vie : ils y promènent en permanence leur désespoir ou/et leur haine.

 

b) D'autres refoulent vaille que vaille leurs idées pénibles, souvent incomplètement et seulement par moments, et font des tentatives pour retrouver une vie plus confortable ; en voici les principales :

 

1°) Recours à la captativité : « cannibalisme affectif » ... les petites frustrations, voire les mises à distance ou les rejets émanant des personnes " cannibalisées " sont souvent vécues très dramatiquement ... Ou alors, le sujet " débranche sèchement " la relation et part immédiatement à la recherche d'une autre " Bonne Mère ".

 

2°) Soit via le recours à des fabulations tenaces. Par exemple, fabulation isolée de certains enfants vivant en institution depuis toujours : " J'ai une mère adorable qui m'attend quelque part ". Par exemple, fabulations diffuses d'autres enfants, portant à la fois sur le danger, puis sur leur valorisation narcissique :" Des bandits pillaient une banque, et je les ai arrêtés ( sous-entendu : et donc, on m'a enfin reconnu et aimé ! )".

 

3°) Repli positif (vaille que vaille) sur soi : l'enfant ou l'adolescent essaie, tout seul, de se dire qu'il ne peut compter que sur lui, et, qu'après tout, il a le droit de se faire du bien, sans trop de considérations pour les autres, par nature si égocentriques. Dans cette perspective, il est plutôt rare qu'il s'en tiendra à de simples " auto-chouchoutages " acceptables. Plus souvent, il se donnera des plaisirs à risques : consommation de produits anesthésiants de son inconfort ( alcool, drogues, médicaments, inhalants des enfants de la rue ...), ou il passera par des actes antisociaux, destinés à augmenter son confort ( vols ), mais aussi à montrer sa haine de la société ( destructions ).

 

Parfois cette dimension de " haine affichée " face à un ordre social persécuteur est vraiment forte, jusqu'à relever d'une sorte d'ivresse de toute-puissance ( une des significations du terme " psychopathie " ).

 

4°) Mise en place de masochisme : l'enfant parvient à vivre un plaisir corporel diffus au moment d'une expérience relationnelle négative ; il peut en devenir dépendant, et donc, en provoquer activement le retour : par exemple, enfants peu aimés, à la limite d'être l'objet de violence, et qui se fixent dans des comportements d'échec exaspérants pour autrui. Il peut s'en suivre une exacerbation de la violence dirigée vers l'enfant : en miroir, chez l'adulte, elle se teinte d'une dimension sadique ... De loin en loin, un enfant battu meurt, prisonnier avec son entourage de cette logique masochico-sadique.

 

E - Le traitement

 

- Attitudes portant sur la vie quotidienne : apparemment, c'est simple : le réinvestir avec persévérance, fidélité, sans se laisser rebuter par ses actes de méfiance et d'agressivité ; mettre des limites à son éventuel cannibalisme, et prendre l'initiative de revenir vers lui s'il supporte mal les frustrations qui s'en suivent ; le revaloriser ; l'aider à identifier ce qu'il y a de bon en lui ; être tolérant face à ses incapacités ( achever des projets ).

 

- Les cas plus graves bénéficient d'une thérapie individuelle conjointe mélangeant interprétations et encouragements à de nouvelles habitudes sociales. L'écueil possible, c'est que l'abandonnique ne la vive que comme un lieu seulement destiné à se réapprovisionner en amour.

 

§ III - ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE : L'AUTISME

 

I. Introduction : l'autisme dans son contexte

 

A toutes les phases du développement humain, sont susceptibles d'apparaître, de façon transitoire, longue ou définitive, des altérations importantes du " sens " de la réalité, qui ne semblent pas provoquées principalement par un déficit de l'intelligence. Beaucoup de fonctions, cognitives et affectives, sont comme distordues, et la résultante la plus constante en est que le sujet concerné éprouve de grandes difficultés à s'identifier correctement ( trouble profond de la connaissance de soi, et même du maniement de cette partie de la réalité qu'est " Soi Même " ), et à identifier et à manier adéquatement la réalité extérieure.

 

Jusqu'au milieu des années 80, dans le monde entier, tous ces troubles étaient dénommés " psychoses ". Depuis lors, la majorité de la communauté scientifique considère qu'il en existe deux catégories :

 

- les troubles envahissants du développement : atteintes multifonctionnelles, bien installées avant l'âge de trois ans dans leur majorité, d'évolution très chronique, qui n'incluent jamais ces symptômes typiques des psychoses que sont les délires ou/et les hallucinations ;

 

- les psychoses : quelques entités, qui apparaissent à partir de l'âge de l'école primaire, dont la symptomatologie demeure ce qui en était décrit classiquement ; entre autres, elle est toujours susceptible - mais pas obligée - d'inclure délires ou/et hallucinations.

 

II. Définition et répertoriage dans les nosographies : L'autisme est un trouble envahissant du développement d'installation très précoce ( avant trente mois ), d'évolution très chronique, caractérisé au moins par une réduction marquée des liens et capacités sociales, de la capacité à communiquer, de la créativité ( réduction importante des intérêts ) et par une grande intolérance au changement.

 

Dans le CFTMEA R-2000, les autismes les plus clairement symptomatologiques, et dont l'apparition est repérée avant un an, un an et demi, sont appelés (" autisme infantile précoce type Kanner "/) ; d'autres, un peu plus tardifs ou/et un peu plus frustres, sont appelés (" autres formes de l'autisme "). Le DSM-IV, lui, mentionne plusieurs sous-types de troubles envahissants du développement, dont l'autisme, étudié ici, est le plus net : (/" trouble autistique ").

 

III. Etiopathogénie

 

A - Il s'est imposé depuis une dizaine d'années un courant d'explication très organiste de l'autisme : prédisposition, voire stricte détermination génétique ; altérations cérébrales, probablement pas de l'ordre de la lésion anatomique grossière : elles se situent plutôt au niveau de l'histologie, de la neurochimie ou/et de la mise en place de circuits dysfonctionnels. Il s'en suit des conséquences sur les fonctions cognitives : grandes difficultés à percevoir le réel externe comme " ensemble fluide, vivant " ; cet empêchement s'étend au Réel social, c'est-à-dire ce que vivent et ressentent les autres.

 

B - Nous restons pour notre part fidèles à une modélisation biopsychosociale, que nous avons d'ailleurs explicitement appliquée à l'autisme, en discutant la question du génome, p. 22 et 23, c'est-à-dire que :

 

- Il y a très vraisemblablement une composante cérébrale qui, déjà à elle seule, fait dépasser le seuil d'expressivité clinique chez un certain nombre d'enfants autistes. Il n'est pas exclu alors que des attitudes précoces des parents et de l'entourage, à visée très remédiative, puissent faire repasser la prédisposition organique sous le seuil d'expressivité clinique. D'où l'énorme intérêt d'un repérage précoce !

 

- Pour d'autres, le dépassement du seuil nécessite également l'adjonction de facteurs affectifs, au sens large du terme, mal vécus par l'enfant et qui altèrent eux aussi la mise en place ou/et l'évolution de ses circuits cognitifs. Ces " facteurs affectifs " sont centralement liés à la vie relationnelle ( par exemple, dépression discrète d'un parent ) ... ou ils ne le sont pas ( par exemple, vécu de désintégration lors d'une maladie banale ; vécu d'anéantissement lors de la perte d'un petit chien que, jusqu'alors, le bébé ressentait joyeusement comme son double, etc. ...).

 

- Par la suite et comme souvent, en feed-back, le comportement autistique quotidien, très difficile à gérer, peut être à l'origine d'attitudes de la famille, de l'entourage et même des professionnels, qui deviennent dysfonctionnelles. Par exemple, familles catastrophées, épuisées ... Par exemple, on désapprend à communiquer avec lui, à lui parler de la vie ... Par exemple, on est fasciné par ses pseudo-performances intellectuelles, que l'on renforce involontairement ( par exemple, " prodiges " en matière de mémoire, de lecture précoce, etc. ...).

 

IV. Prévalence

 

L'autisme " pur " atteint environ 3 à 5 / 10.000 naissances, davantage les garçons que les filles (± 3/1).

Sous des formes plus frustres, handicapant moins la vie sociale, on pourrait atteindre 10 à 20 / 10.000 naissances.

Si on y ajoute les comportements autistiques compliquant certaines maladies neurologiques ou retards mentaux avérés, et ceux qui se greffent sur certains hospitalismes, on peut atteindre 20 à 25 / 10.000 naissances.

 

V. Clinique

 

A - Certains bébés, ayant vécu (1/3) ou non (2/3) une histoire de grossesse et d'accouchement à risques, finissent par inquiéter leurs parents par leur incapacité profonde à communiquer : pas " d'appel " de l'autre ... pas de " répondant " quand on interagit avec eux. Ces bébés ne gazouillent pas non plus, pas plus qu'ils ne développent d'activités spontanées diversifiées.

 

Ils apparaissent donc souvent comme trop " sages " ( comme des poupées de son -éventuellement reproduisant à longueur de temps le même geste stéréotypé ) avec, de loin en loin, une crise émotionnelle anormalement intense, inexplicable ou liée à des changements de rituels qu'ils supportent très mal. D'autres, moins nombreux, sont au contraire perpétuellement bruyants : agités, pleurant et criant, insomniaques ...

 

B - L'on assiste d'abord souvent à une amplification de l'invalidation pendant les quelques premières années de la vie. Elle est surtout marquée par :

 

- Une grande difficulté, si pas une incapacité, à mener des interactions sociales adéquates : rien de " fluide ", de " vivant ", d' « harmonieux » entre l'enfant autiste et les autres. Le premier ne devine pas bien ce que sont et vivent ceux-ci, et a l'air de ne pas avoir vraiment besoin d'eux pour se réaliser ; les quelques relations existantes sont utilitaires, instrumentales ( métaphoriquement : il montre qu'il a parfois besoin de la main de l'autre, pour se faire ouvrir la porte ).

 

- Une grande difficulté à communiquer verbalement et même non verbalement ; le langage est régulièrement absent ou fort perturbé ( par exemple, inversions pronominales ; vocabulaire réduit et formellement bizarre ; écholalies ) ; incapacité à symboliser, et à laisser s'exercer l'imagination.

 

- Une réduction importante des intérêts et activités spontanés : l'enfant se limite à quelques créneaux étroits d'activités qui ont l'air de le combler, et auxquelles il s'accroche farouchement ; éventuellement, franches stéréotypies ; usage très ritualisé de l'un ou l'autre objet ou/et jouet ; l'enfant supporte fort mal les changements d'organisation de la vie.

 

- Plus inconstamment, possibilité d'autres symptômes bizarres et notamment :

 

● troubles de l'humeur (" crises " inexpliquées où les émotions débordent : angoisse, colère, plaisir...) ;

 

● troubles des conduites psychophysiologiques ( alimentation, sommeil ...)

 

● mélange d'hyposensibilités sensorielles ( par exemple, au froid ) et d'hypersensibilité ( par exemple, perception de bruits très tenus émis ).

 

- Inconstamment aussi, présence d'un certain degré de retard mental. L'appréciation de l'équipement intellectuel effectif est toutefois très malaisée, si pas aléatoire, vu les difficultés de perception et de communication. Surtout chez ceux qui donnent l'impression d'avoir une intelligence potentielle intacte, il peut exister parfois des " îlots de performance " aussi extraordinaires que stériles, car ils ne sont pas utilisés dans la vie sociale quotidienne ( par exemple, mémoire, capacité de calculer " prodigieuse ").

 

C - Une petite minorité d'autistes commence très vite, dès l'âge de deux, trois ans, à s'améliorer lentement, jusqu'à devenir des adultes " presque normaux ". Ils conservent néanmoins le plus souvent un certain goût de la solitude, une difficulté à bien percevoir les idées et sentiments des autres, et une hypersensibilité au changement.

 

D'autres font ce même chemin ascendant en le commençant un peu plus tard, vers sept, huit ans ; soit ± 1/6 d'entre eux où l'évolution est favorable ...

 

A l'autre extrême, pour 1/6 également, marasme de plus en plus grand ; la coupure avec les autres reste profonde, le langage quasi-inexistant, et le comportement d'ensemble évoque de plus en plus le retard mental grave, si pas la démence. C'est évidemment plus souvent le cas si, dès le début, l'autisme accompagnait un syndrome neurologique ou un retard mental avérés.

 

Pour la majorité, la lente amélioration amorcée pendant la seconde enfance et l'adolescence finit par " plafonner " : ils restent très solitaires, avec une communication bizarre, des stéréotypes, une forte intolérance au changement, et une productivité des plus faible, qui en font des candidats à l'atelier protégé - au mieux ! -, ou au home occupationnel [15].

 

VI. Diagnostics différentiels principaux

 

- Maladie neurologique d'installation précoce ( par exemple, maladie métabolique, ou autre maladie génétique ) entraînant une détérioration diffuse des fonctions.

 

- Retard mental grave ou sévère ici, l'anamnèse est souvent évocatrice (" accident " de grossesse ou d'accouchement ) il y a souvent des signes physiques ou neurologiques associés ; le contact social est un peu plus adéquat que dans l'autisme, et les capacités d'apprentissage plus prévisibles.

 

- L'hospitalisme grave : l'anamnèse est évocatrice ; les capacités de récupération sont meilleures si l'environnement change.

 

- La surdité : certains examens paracliniques contribuent largement à la détecter ; le contact social non verbal de l'enfant sourd est souvent meilleur, et l'enfant autiste peut être réceptif à certains sons très ténus, mais surdité et autisme peuvent coexister chez le même enfant.

 

VIII. Traitement

 

A - Repérage patient des " potentialités positives " de l'enfant autiste, et appel fait à celles-ci stimulation de celles-ci dans la vie quotidienne ainsi que dans des séances spécialisées.

 

1) Dans la vie quotidienne, les parents ont souvent besoin de l'aide précoce, si possible à domicile, puis de l'aide continuée de spécialistes pour programmer adéquatement les stimulations, maintenir un bon niveau de communication avec l'enfant, et tenir compte de ses limites du moment ( difficulté d'une perception d'ensemble de la réalité " vivante " ; besoin de stabilité, etc. ...).

 

2) Des séances spécialisées, se référant à des écoles de thérapie parfois très différentes, assurent, elles aussi, cette stimulation bien ciblée des potentialités en germe. Les plus connues actuellement procèdent d'une approche cognitivo-behavioriste ( e.a. méthode TEACCH ). Mais une psychomotricité adaptée à la configuration particulière de l'autisme peut s'avérer efficace elle aussi. Autant pour des séances de psychothérapie visant moins à interpréter d'hypothétiques conflits qu'à mettre la pensée en marche, via le repérage des premiers signifiants balbutiés par l'enfant : toutes ces approches permettent quelques progrès ... et ont leurs limites : l'essentiel de l'évolution de l'enfant autiste émane de " sa nature " qui se débloque lentement, ce qui se produit d'autant plus probablement qu'il est élevé dans un environnement sain et compréhensif.

 

B - L'enfant autiste est parfois épuisant à vivre ou source incoercible et durable de sentiments pénibles dans sa famille, ou, tout simplement, éloigné de moyens d'aide accessibles dans un environnement proche : il faut donc prévoir des placements de dépannage de court séjour ( ou, tout simplement, des occasions pour les parents de se reposer ). Parfois, il faut passer par des placements résidentiels de plus longue durée, en services résidentiels pour jeunes ( par exemple IMP ) ou en hôpital K ( surtout si l'enfant autiste présente des complications émotionnelles lourdes : violence, dépression, etc. ...).

 

C - L'enseignement doit avoir lieu là où l'enfant autiste est bien accepté. Avant l'école primaire, on trouve parfois pour lui une bonne école maternelle ordinaire, quitte à ce qu'il ne la fréquente qu'à temps partiel ou qu'il y soit aidé par un adulte d'appui. Après, il existe quelques classes TEACCH en Communauté francophone, ou alors, il faut passer par des formules d'enseignement spécial qui ne lui sont pas exclusivement destinées ( type I, II ou III ). La fréquentation d'un hôpital K de jour peut également résoudre le problème, à condition que la fonction-enseignement y soit réellement prise en charge.

 

D - On ne dispose pas actuellement de médication vraiment spécifique. Lors de crises émotionnelles bruyantes, on donne des médicaments symptomatiques, comme on le fait pour d'autres enfants.

 

 

Chapitre IV

Troubles liés à l'âge " tout-puissant " du développement entre 15 et 36 mois

 

§ I - INTRODUCTION

 

I. Un enfant conquérant

 

A - A supposer que la confiance de base ait été bien acquise, l'enfant, maintenant, se met jubilatoirement debout et part conquérir le monde.

 

Lui qui, grâce à sa progression cognitive, se reconnaît bien et identifie les grandes bases de son environnement ... lui qui peut se nommer aussi, nommer les choses, dire " Oui " ou " Non " " Veux " ou " Veux pas " ...

 

Lui qui, grâce à sa maturation neuromusculaire, est capable, non seulement de marcher, mais aussi de se livrer à des gymnastiques adroites et de dominer de mieux en mieux ses conduites psychophysiologiques ...

 

Il ne se prive pas de l'utilisation abondante de ces fonctions nouvellement acquises, au service de l'affirmation de soi, de la mise en acte de ce Soi global dont il vient de prendre possession. Il exprime une bonne partie du temps [16] ce que l'on appellera " sa volonté de toute-puissance ", " ses pulsions et désirs [17] agressifs " pour explorer, conquérir, prendre, dominer, voire détruire pour le plaisir. Il est naïvement persuadé qu'il peut tout, qu'il est plus fort que les autres, ou qu'on lui passera tout !

 

B - Au début, les parents catalysent souvent ce mouvement d'expansion en en encourageant les premiers signes.

 

Par la suite, face à ce qui est à la fois un signe de la force intérieure de l'enfant, mais aussi de sa capacité à être excessif dans l'égocentrisme, celui-ci devrait rencontrer sur son chemin

 

- la reconnaissance ( joyeuse ) de sa force ... l'appel fait à celle-ci ;

 

- l'interdiction claire de ceux de ses excès qui sont destructeurs, qui compromettent la joie de vivre de l'autre, qui agressent le corps, qui démolissent ...

 

N. B.   " Limite " sur laquelle il est délicat de statuer.

 

Certes, au début, lorsque confrontés à des excès désagréables, les parents veulent remettre l'enfant à sa place, ils se heurtent à des protestations passionnées, du moins dans un premier temps : l'enfant a l’air de ne vouloir rien entendre, crie, tempête et persévère.

 

Puis, petit à petit, l'enfant se socialise : les affrontements directs avec les parents vont en diminuant lorsqu'il a l'intuition que l'autorité de ceux-ci s'exerce à bon escient ; il dirige davantage l'expression directe de son agressivité vers le monde de ses pairs et dans le champ de l'imagination. Cette dimension plus raisonnable s'installe essentiellement si les parents peuvent reconnaître son grandissement : accepter qu'il se débrouille davantage seul, tenir compte de ses demandes, l'écouter, lui donner une place utile, etc. ...

 

II. Inversement et paradoxalement, l'expérience de l'angoisse est mieux repérée comme telle par l'enfant : il n'est pas rare qu'elle gagne en fréquence et en intensité

 

A - Certes, le nourrisson faisait déjà confusément de multiples expériences d'angoisse, malaise qu'il pouvait exprimer par ses dysfonctions somatiques et autres troubles des conduites psychophysiologiques. Mais maintenant, l'expérience anxieuse est plus identifiable comme telle, comme partie du Soi psychique : le petit enfant peut dire " A peu(r) ", voire évoquer ses images mentales du moment (" Méchant loup ... Papa fâché " ).

 

B - Pour beaucoup de ces petits enfants, les expériences d'angoisse se multiplient dans la vie éveillée et même dans la vie nocturne ( cauchemars ou/et éveils nocturnes anxieux ). A première vue, ce " courant d'angoisse " peut sembler contradictoire avec le courant d'affirmation de soi dont nous venons de parler.

 

Il en est pourtant ainsi sur le terrain de la clinique et nous aurons, bien souvent encore, l'impression d'un fonctionnement mosaïque, voire contradictoire, de l'être humain [18].

 

III. Enfin, les moments de grande tristesse si pas de désespoir commencent à apparaître clairement eux aussi. Chez beaucoup, ils sont peu fréquents et peu durables. Chez d'autres, probablement porteurs de prédispositions organiques, l'intensité est plus forte.

 

Ces phases de dépression sont le plus souvent en rapport avec des événements externes négatifs, que l'enfant interprète souvent de façon trop pessimiste : par exemple, l'arrivée d'un puîné peut être vécu par l'aîné comme le signe qu'il ne compte plus du tout. Nous détaillerons ces questions avec l'étude de la dépression.

 

En résumé, la majorité des enfants de cet âge s'affirme donc souvent de façon bruyante et demande encore assez souvent aux parents - à d'autres moments - que se continue la relation de nourrissage affectueuse connue à l'âge nourrisson ( allers et retours entre ces deux positions ) et connaît des moments d'angoisse ( appels bruyants au secours, éventuellement sous forme de crises de colère désespérées ; qui-vive agités ; inhibitions silencieuses, momifiées ou bruyantes ). Parfois, ils peuvent se défendre de l'angoisse par un passage à l'acte destructeur ( mordre, frapper, casser, ...).

 

 

§ II - TROUBLES AFFECTIFS, SANS ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE

 

I. Les dysfonctions somatiques et les troubles des conduites psychophysiologiques décrits au chapitre IV restent susceptibles d'éclore pendant ce stade du développement.

 

II. D'autres troubles encore, liés surtout aux avatars de l'affirmation de soi et de l'angoisse, sont susceptibles d'être à l'origine de consultations.

 

A - En voici les quelques principaux :

 

- Refus d'obéissance : ils portent sur la régulation des conduites psychophysiologi­ques ( alimentation, sommeil, élimination ...) et sur d'autres domaines de la vie quotidienne et relationnelle : s'habiller comme c'est demandé, ranger un jouet, accompagner les parents, s'exprimer verbalement, etc. ... Ils sont diffus ou limités à un domaine précis.

 

- Fortes colères répétées avec cris, agitation, éventuellement violence physique ou/et destructions [19].

 

- Autres manifestations agressives : mordre, se conduire dangereusement avec un cadet, etc. ...

 

- D'autres enfants, plus rares, sont capables de sélectionner très précocement une opposition  silencieuse (" conduites d'opposition "/), tenace ( qualifiée à tort passive, dans la littérature ). Ils ont une maîtrise de soi suffisante que pour résister à la manière des hérissons plutôt qu'à celle des fauves.

 

- Manifestations d'angoisse : refus anxieux de l'endormissement ( ou/et d'autres situations de la vie ) ; cauchemars ou/et éveils nocturnes anxieux ; inhibitions et collage aux parents ; peur de la séparation crises bruyantes face à des soi-disant dangers ; constipations liées à la peur de la défécation autres somatisations...

 

- Repli sur soi, signes de désespoir ; chute des performances, mauvaise humeur, somatisations ( perte d'appétit, diarrhées ...) et autres signes de dépression.

 

B - Etiopathogénie

 

En écoutant attentivement ce que disent les parents, en observant l'enfant et en écoutant ce qu'il " dit " - principalement via ses premiers jeux-symboliques -, on déduira probablement que, selon les cas, les tableaux cliniques que nous venons d'évoquer signifient :

 

- Simplement, le désir d'affirmation de soi de l'enfant. Sa toute-puissance peut encore s'exacerber s'il a, face à lui, des parents " qui ne le voient pas grandir " et veulent continuer à le gérer comme à l'âge nourrisson, ou des parents trop autoritaires, qui veulent trop " le dresser ".

 

- Un désir d'affirmation de soi toujours présent, mais qui coexiste avec angoisse, dépression et culpabilité. Ici, l'enfant a été ou s'est senti contré, pas tellement par des cris et des coups, mais plutôt par la menace : " Tu es mauvais ... on ne va plus t'aimer ". Il a introjeté ces voix menaçantes d'autrui et vit donc un conflit intra-psychique auquel il ne trouve pas d'issue satisfaisante. Il ne peut pas s'empêcher de s'affirmer, mais, juste après, il est inquiet et veut vérifier qu'on l'aime toujours : signes d'opposition puis d'angoisse et de captativité tyrannique, inquiète, surtout dirigés vers le parent qu'il affronte le plus par ailleurs.

 

- L'existence d'un tempérament anxieux, le débordement par l'imaginaire, créateur d'idées d'angoisse ... en résonance plus ou moins forte avec les attitudes anxiogènes des parents.

 

- L'existence de tensions externes : sources de stress, comme par ex. les conflits entre parents et grands-parents. Ici aussi, l'enfant a peur ; en outre, il a l'intuition que, lorsque lui dysfonctionne, il a le pouvoir de " suspendre " les conflits entre adultes, en attirant l'attention sur lui. Ce renforcement positif lui fait apprendre à répéter ses symptômes, ce qui arrange tout le monde.

 

- L'existence précoce d'une dépression. Certains petits enfants ont très peur de ne plus être aimés, lorsqu'ils sont fort grondés, lorsque leur papa " disparaît ", lorsque naît une petite soeur, etc.           

 

C - Prise en charge

 

Nous nous limiterons à esquisser la prise en charge de la dimension " Affirmation de soi " [20]. Guidance parentale destinée à accroître les attitudes suivantes : reconnaissance fondamentale du grandissement de l'enfant ; appels faits à lui " grand " dans la vie quotidienne ; non-dramatisation et non-escalade ; patience et espérance exprimée : " Un comportement plus sociable, plus harmonieux, ça viendra plus tard " ; le laisser confronté à quelques conséquences, désagréables pour lui, de son négativisme, plutôt que de vouloir gagner tout de suite ... ; maintien de quelques limites réelles et symboliques, qui marquent le droit à ce que chaque génération ait un territoire de vie personnel, à certains moments ...

 

§ III - ALTERATIONS MOYENNES OU SEVERES DU SENS DE LA REALITE

 

I. Un certain nombre d'autismes tout à fait typiques ne sont diagnostiqués qu'après quinze mois, soit parce qu'ils avaient évolué lentement et à bas bruit jusqu'alors, soit parce que les parents - ou/et les médecins consultés en avaient dénié l'existence.

 

II. Les altérations du sens de la réalité d'importance moyenne

 

A - Les dysharmonies psychotiques

 

1) Ce sont les plus fréquents de ces troubles, de longue durée, susceptibles de s'améliorer lentement et qui se caractérisent par :

 

- Une " saisie " précaire de soi : si, macroscopiquement, l'enfant identifie bien quelques paramètres - clé de sa personne ( son nom ... son sexe ...), beaucoup de données qui concernent son histoire, ses liens actuels, son avenir ... semblent lui échapper : la représentation qu'il a de lui n'est ni riche ni " amarrée " dans le temps, l'espace, la généalogie ...

 

- Il en va de même de sa " saisie des autres " : il en repère bien quelques paramètres externes, mais ... ça ne va pas beaucoup plus loin : ni stabilité, ni consistance, ni profondeur dans sa perception ...

 

- Souvent : angoisse abondante ; agressivité ( primaire ou/et défensive ) mal gérée par l'intelligence ; besoins affectifs fluctuants, exprimés occasionnellement sous forme de demandes fusionnelles ; intolérance à la frustration : bref, beaucoup d'émotions de tous genres, instables, débordantes, mal gérées qui ne " mûrissent pas ", ne se socialisent pas, et éclatent en crises fréquentes.

 

- Souvent : imagination abondante, mais ici aussi, avec des productions primitives et instables : peu d'achèvement, mais de multiples petits thèmes morcelés, marqués surtout par l'angoisse et l'agressivité.

 

- Impression générale d'immaturité dans la prise en charge de soi, dans les intérêts, dans la vie sociale. Ces enfants ont peu d'amis stables. Avec les adultes, ils oscillent entre des positions " bébé " et d'autres, d'affrontement aux règles vite vécues comme persécutrices.

 

- Développement dysharmonique de l'intelligence et des fonctions instrumentales.

 

2) Etiopathogénie

 

L'histoire de ces enfants est souvent ponctuée d'événements somatiques précoces, susceptibles d'avoir induit une certaine fragilité cérébrale. Plus souvent encore, les relations familiales précoces ont été chaotiques ( longues hospitalisations, instabilité du " maternage ", traumatismes psychiques, parfois rejet ...).

 

Beaucoup d'auteurs en déduisent qu'il existe à tout le moins un " cousinage " entre ces dysharmonies d'évolution et les carences affectives sévères : dans les dysharmonies, l'histoire de l'enfant est surtout marquée par le chaos, qui l'empêche d'introjeter des repères stables et d'accéder à une bonne connaissance de la réalité. Dans les carences, c'est surtout le rejet de lui, la non-importance qu'il a, qui lui est signifié activement. Mais les overlapping sont fréquents.

 

3) Répertoriage nosographique

 

a) Le CFTMEA R-2000 parle de dysharmonie psychotique.

 

b) Le DSM-IV a largement raté le repérage de ces enfants :

 

- Plus ils se rapprochent du pôle " perte de contact avec la réalité ", plus les Nord-américains auront tendance à ranger ces enfants dans la catégorie (/" trouble envahissant du développement non spécifié ) ou, si l'enfant est plus âge, plus excité et/ou plus agressif (/" trouble bipolaire 1 ") : au nom de ce dernier choix, ils " gonflent " indûment le nombre d'enfants atteints par la manie-dépression.

 

- Dans un prochain DSM, ils introduiront peut-être un " multicomplex developmental disorder ".

 

4) Diagnostic différentiel

 

Bien que la frontière soir parfois floue, il faut distinguer ces dysharmonies psychotiques des simples dysharmonies évolutives ( CFTMEA R-2000 ). Ici, fondamentalement, LE SENS DU RÉEL EST CONSERVÉ, mais l'organisation psychique de l'enfant reste en retard, de façon dysharmonique, sans qu'il s'agisse d'un problème de QI. Son éducation et la stimulation de sa personne sont souvent très déficientes ou chaotiques. Il en résulte un tableau très frustre, tant cognitif et instrumental qu'affectif : par exemple, gros retards de langage ou/et psychomoteurs ; pensée et communication pauvres ( mais avec bon sens du réel ) ; intérêts réduits, dépendance de l'adulte, angoisse et agressivité mal contrôlées ...

 

5) Traitement

 

Une fois mieux assurés la stabilité des repères extérieurs, ainsi qu'un investissement stable, patient et ferme de l'enfant, on peut se référer à ce qui a été dit ou sera dit ailleurs dans ce syllabus à propos de la carence affective, des troubles instrumentaux, de l'angoisse et de l'agressivité. Une légère médication neuroleptique calme parfois les agitations et les agressivités les plus épuisantes.

 

B - Le syndrome d'Asperger [21]

 

1) Enfants habituellement repérés vers l'âge de trois, quatre ans, parce qu'ils présentent

 

● de façon légère à modérée, un certain nombre de signes de l'autisme : solitude, peu de capacités d'interactions sociales, intérêts et activités " étroites " auxquels ils s'accrochent inflexiblement ; stéréotypies et maniérisme dans le comportement moteur ...

 

● mais les fonctions cognitives se développent normalement ( connaissance " intellectuelle ", sans chaleur, du Réel ) ; il en va de même de la capacité langagière.

 

2) Si l'on se réfère à la conception " dimensionnelle " des diagnostics, il s'agit probablement d'un trouble de nature autistique, mais d'intensité faible. On ignore les raisons d'être de la dysharmonie langage interactions sociales.

 

C - La paranoïa chez l'enfant

 

1) Elle est très rare. Sa symptomatologie évoque principalement le " caractère paranoïaque " ou " personnalité paranoïaque " ( DSM-IV : 301.0 ) décrits chez l'adulte. Toutefois, certaines convictions tenaces de ces enfants, à propos de la malveillance de telle ou telle personne de leur entourage n'est pas encore vraiment " délirante " ( par exemple, ils n'imaginent pas qu'on est occupé à les empoisonner !).

 

2) Symptômes principaux :

 

● Egocentrisme ; non prise en considération de beaucoup d'autres ; droit qu'ils se donnent à réaliser leur propre toute puissance ; surestimation de leur valeur propre, de leur intelligence, de leurs droits.

 

● Caractère sombre, susceptible.

 

● Conviction tenace qu'ils sont haïs, si pas persécutés, par telle ou telle personne de leur entourage ( souvent leur mère ). Aucune retenue à exprimer cette conviction. Parfois, ils mettent en oeuvre une haine, une agressivité défensive permanente contre leurs soi-disants persécuteurs. Parfois, il s'agit de moments plus isolés, mais où la haine peut être très forte ( précipiter le petit frère persécuteur du haut de l’escalier ).

 

3) Ces réactions paranoïaques ont souvent un enracinement très précoce : l'enfant a vécu des expériences relationnelles qu'il a comprises de travers, ce qui contribue  à brouiller tout à fait son image du monde ( par exemple, une maman fait des fausses couches quand l'enfant a deux ans et celui-ci se persuade très confusément, et tenacement, qu'elle est une tueuse d'enfants ...)

 

 

Chapitre V
Devenir de l'agressivité dans la suite du développement

 

 

§ I - ETIOPATHOGENIE

 

Nous venons de décrire que l'enfant très jeune, entre quinze et trente mois, se découvre habité par une pulsion et un désir agressifs forts, dont souvent, il ne cherche guère à réfréner l'expression ! Au fil du temps, le destin de ceux-ci [22] est lié aussi bien à des facteurs internes ( mise en place d'autres dynamismes vitaux, progression de l'intelligence ...), qu'à la nature des attitudes des parents et des proches et qu'aux incitants sociaux en place.

 

Le tableau I ci-dessous résume quelques corrélations fréquentes entre attitudes des parents ou/et de la société et organisation de l'agressivité chez l'enfant.

 

Rappelons néanmoins que ce ne sont jamais de strictes relations cause-effet : l'enfant est toujours susceptible de malentendu, c'est-à-dire de mauvaise perception des intentions d'autrui. En outre, il lui reste toujours une " certaine " possibilité d'utiliser sa liberté comme il l'entend et de se démarquer des influences qui pèsent sur lui.

 

Tableau I : Attitudes d'autrui et agressivité de l'enfant

[23]

§ II - DESCRIPTION CLINIQUE [24] ET TRAITEMENT

 

I. Enfants qui expriment leur agressivité de façon abondante et durable

 

En plus de certaines formes de carence affective, déjà décrites, en voici les principales vignettes cliniques :

 

A - Immaturité affective (de type II) : Enfants peu organisés, susceptibles d'être débordés par l'intensité de leur agressivité gratuite ou défensive.

 

Agressivité gratuite ? Lorsqu'elle s'exprime pour le plaisir d'être puissant, de conquérir le monde, d'affirmer et d'étendre son territoire propre.

 

Agressivité défensive ( ou réactionnelle ) : lorsque l'enfant l'exerce pour se protéger contre des menaces réelles ou imaginaires qu'il ressent, ou pour se venger d'injustices, d'humiliation, du non-amour ...

 

On désigne souvent ces enfants comme " caractériels " ( DSM-IV oppositional défiant disorder ) [25].

 

Au début, sans qu'il se soit déjà produit l'introjection significative d'une censure intérieure, ces enfants ne peuvent pas s'empêcher d'exploser lors d'une frustration ( refus d'un plaisir possible ... ou expérience pénible qui fait monter en eux dépression, humiliation ) ; ils ne savent pas résister non plus aux tentations de la société de consommation ; il leur faut " tout, tout de suite " ; ils sont incapables de programmer des efforts pour atteindre un but. Si on leur résiste : cris, colères, violence physique ; instabilité dans les projets, les actions entreprises.

 

A la longue, suite à de multiples expériences négatives faites avec leur entourage, ils finissent par se méfier des autres et par en avoir peur, par se forger une mauvaise image de soi, et par introjeter quelques assignations sociales interdictrices ; mais ces tensions intérieures en eux ne les empêchent pas de passer à l'acte agressivement, au contraire ... sélection d'une agressivité " défensive " qu'ils légitiment sur le moment même mais dont ils se sentent plutôt coupables après coup.

 

Prise en charge

 

Importance fondamentale de l'investissement d'eux continué, de la patience, de la tolérance, de l'appel à leurs capacités ... et de la fermeté sur quelques règles essentielles.

 

- Médication d'appoint parfois, si possible avec leur consentement.

 

- Placement en service résidentiel si la famille s'épuise ou entre en escalade négative perpétuelle.

 

- Eventuellement, enseignement spécial de type III.

 

B - Trois fonctionnements de personnalité caractérisés par un vécu de toute-puissance [26]

 

L'enfant ne se sent pas soumis aux grandes Lois humaines, ni aux règles de ses groupes ; il fait tout seul les lois qui régissent sa vie ...

 

Et sur cette base, quelles intentions poursuit-il ? C'est ici que les trois fonctionnements se différencient.

 

1. Fonctionnement psychopathique

 

L'intention fondamentale de l'enfant, ici, c'est de ressentir et d'exprimer la force immense par laquelle il se sent habité.

 

Enfant extrêmement rebelle, jouissant de l'exercice de sa toute-puissance, intraitable, voulant se montrer toujours plus fort que l'autre. Il le fait via des  transgressions à froid ou/et via des passages à l'acte violents, explosifs, mais qu'il assume comme positifs : pas de regret ... au contraire, de la fierté d'être perçu comme la " terreur " de son groupe !

 

Il est fréquent que des actes clairement antisociaux ponctuent ce parcours : vandalisme, agressions violentes d'autrui, vols, fugues précoces ... à côté de la rébellion au quotidien.

 

2. Fonctionnement " délinquant essentiel " ( en abrégé : délinquant )

 

Ce que ces enfants cultivent avant tout, c'est une agressivité " gratuite " : plaisir discret - et non pas affiché, comme chez le psychopathe - de se savoir hors la loi ; plaisir d'acquérir malhonnêtement les biens de consommation, sources de jouissance physique ou réputés faire le bonheur des gens ; plaisir d'acquérir des libertés matérielles sans effort, en trichant.

 

Ces enfants sont aussi très habiles à s'éviter des ennuis sociaux à partir de l'expression de leur agressivité : ici, pas d'affrontements, pas d'explosions directes, voire même des relations sociales pseudo-agréables, pseudo-conformes ... mais, au tournant, il y a un coup " bas " bien calculé.

 

Au début, ils prêtent parfois indûment à sourire, car ils ne se livrent pas tout de suite à des actes macroscopiquement antisociaux, mais à des actes mineurs auxquels on ne fait pas assez attention ( petites tromperies intelligentes ). Par la suite, il leur faut plus et plus, et ils franchissent sans scrupules le cap de l'escroquerie, du vol, voire de la destruction physique ou morale d'autrui pour avoir ce qu'il a.

 

Il ont toutes sortes de ruses pour éviter d'être accusés. S'ils le sont quand même, ils disposent d'une capacité d'argumentation délinquante très élaborée. Si ça rate, ils viseront à l'élimination de celui qui est dans leur chemin.

 

3. Fonctionnement caractérisé par la perversité

 

Au coeur de l'égocentrisme, ces enfants ont pour objectif de détruire moralement et sans raison la sécurité, la dignité, le bonheur ... de celui qui est tombé dans leurs griffes, comme la souris dans celles du chat. Ils le font avec ruse, en le trompant et en trompant leur monde sur leur sociabilité.

 

Pour quelques autres, c'est encore plus grave : souvent meurtris par la vie et tentant d'oublier leurs meurtrissures, ils concoctent dans la solitude de cruels projets de vengeance physique, qu'ils commencent à réaliser précocement ( par exemple, enfance des futurs serial killers).

 

C - Prise en charge de ces trois fonctionnements caractérisés par la toute-puissance 

 

Le programme comporte trois axes, nécessaires et simultanés :

 

1. Il faut des sanctions claires des actes destructeurs graves qu'ils commettent : notamment l'interdiction de récidive, l'exigence de dédommagement de la destruction commise et, si possible, la valorisation d'une meilleure socialisation ultérieure.

 

2. Il faut réinvestir la personne de ces enfants vie

 

● relations quotidiennes de très grande qualité ;

 

● rencontres de paroles ( obligatoires, ce sont des entretiens ... pour faire réfléchir et pour les entraîner à la socialisation ) ;

 

● rééducation cognitive si nécessaire.

 

3. On doit faire aussi tout ce qu'on peut pour augmenter la sollicitude de leurs systèmes de vie à leur égard.

 

Il faut entre autres couper la contagion induite par la fréquentation de mauvais lieux. Assez souvent, leur rééducation ne peut plus être faite transitoirement par la famille, elle-même épuisée ou provoquante ; comme leur comportement déviant est vraiment à la limite de la faute et de la pathologie, il n'est pas toujours facile de bien choisir l'institution qui les accueillera : service résidentiel ? hôpital K ? IPPJ ou home dit " pour cas sociaux ", voire pour délinquants, après intervention du Tribunal de la Jeunesse et sur base des délits qu'ils commettent ? ...

 

II. Enfants qui refoulent leur agressivité de façon importante et durable : Enfants affectés par une névrose

 

Nous en reparlerons en détails au chapitre VII.

 

Disons néanmoins déjà que :

 

- Une partie des enfants dont le fonctionnement est névrotique refoule très stablement ses pulsions et désirs agressifs, ressentis comme mauvais ; ils sont donc conformistes et, malgré tout, peuvent se sentir anxieux comme si, malgré tous leurs efforts, ils ne faisaient jamais assez bien.

 

- Une autre partie de ces enfants voit se produire des failles dans les tentatives de refoulement de l'agressivité auxquelles ils procèdent. Ces failles se manifestent elles-mêmes sous plusieurs formes :

 

1° ( N.B. pas schématisé au tableau I, car rare ) Il s'échappe de loin en loin un passage à l'acte agressif intense, brutal, non contrôlé, éventuellement dangereux : malgré les voix interdictrices intérieures puissantes, l'enfant, à un certain moment, n'en a plus pu de se faire commander abusivement, persécuter et/ou humilier : il décharge une crise de rage contre son agresseur ... ou, par déplacement, contre un être ou des choses apparemment " innocentes " mais pourtant chargés de symbolisme. Après quoi il s'en veut beaucoup ;

 

2° ( schématisé au tableau I ; cfr. le concept de symptômes enrageants ) Il va s'échapper de loin en loin des " actes manqués ", des symptômes qui, à première vue, sont des ratages de la vie quotidienne : un pipi au lit, un outil coûteux des parents égaré ou oublié, un " bouchage " dans le domaine scolaire, incompréhensible au vu des capacités générales de l'enfant.

 

Le parent visé par ce symptôme, même si celui-ci est programmé inconsciemment, s'y trompe rarement : il se sent agressé ... et impuissant, ou " mauvais coucheur " s'il veut gronder, puisque l'enfant " ne l'a pas fait exprès ". Quant à l'enfant, s'il se réfugie d'abord derrière sa bonne volonté, s'il ne jouit pas tout de suite vraiment de son " mauvais coup " chargé d'angoisse et de culpabilité, il est néanmoins à même d'en découvrir l'intention agressive à partir, par exemple, d'une psychothérapie.

 

III. L'enfant que nous appelons mûr, équilibré

 

A - Cet enfant est capable de générer des idées, des fantasmes agressifs, et de vivre les affects correspondants, sans l'angoisse ni la culpabilité qui seraient issues du seul fait de leur existence.

 

B - Quant à l'expression comportementale directe de son agressivité :

 

1. Beaucoup s'en déplace vers des personnes " socialement admises " à cet usage - jusqu'à un certain point -, et d'ailleurs répondantes : ses pairs ; néanmoins, même avec eux, il existe une auto-régulation quant à l'intensité : l'enfant s'arrête tout seul et obéit à la Loi " Tu ne tueras point ".

 

2. Face à des " personnages parentaux ", à des " figures d'autorité ", l'enfant est capable de calcul intelligent (" principe de réalité ") en même temps qu'il s'identifie à un certain nombre de valeurs de sa société. On le verra donc :

 

● assez souvent, faire ce qu'on lui demande en y adhérant de l'intérieur, ou obéir sans dire nécessairement qu'il n'est pas d'accord de l'intérieur ;

 

● assez souvent aussi, continuer à s'affirmer et à négocier ce qui est important pour lui. Sur ce fond de négociations au quotidien, importance que persistent des " affirmations de soi " en rupture avec l'ordre parental, plus occasionnelles, dérangeantes, qui marquent simplement le grandissement ( pour mémoire, à douze ans, Jésus fugue trois jours : symbolique ou non, le fait mérite d'être médité ). Même chez l'enfant en bonne santé psychique, ces affirmations de soi ne sont pas toujours avouées comme telles, ni même clairement perçues par l'intéressé : certains refus ponctuels, soi-disant incapacités ou contre-performances, peuvent avoir cette signification ;

 

● de temps en temps, s'il a face à lui quelqu'un qui abuse vraiment de son pouvoir ou/et le persécute, être à même de s'en défendre intelligemment, voire de l'agresser, intensément et immédiatement.

 

C - Au nom de ses identifications toujours, et à cause d'une " humanité transcendante " qui vit et grandit en lui, cet enfant réprime librement la partie majoritaire des demandes les plus égocentriques, les plus abusives de son agressivité.

 

Néanmoins, cette répression volontaire est rarement parfaite : de loin en loin, cet enfant peut même vouloir expérimenter la Force de Mort, de destruction qu'il a en lui, gratuitement, sans provocation. Il fera donc un mauvais coup, " pour le fun ", discrètement ... mais une fois qu'il a vu qu'il était capable, il regrettera et ne récidivera guère.

 

D - Cet enfant trouve également des sublimations comme exutoire à une partie importante de son énergie agressive, où il satisfait à la fois et son désir de se sentir puissant et lui-même, et l'ordre social ( actes et performances socialement valorisés, sources d'un sentiment de fierté, de joie, de force ...).

 

Pour conclure, rappelons néanmoins qu'un enfant qui serait totalement organisé en référence à ce pôle de la maturité est un mythe. Nous sommes constitués par une mosaïque d'organisations partielles. L'enfant qui, majoritairement, se rapprocherait de ce pôle " maturité " porte néanmoins aussi, en lui, par exemple, un secteur plus névrotique ( auto-condamnation intransigeante de certains types de pensées agressives ) ou/et un secteur plus immature ( débordement, sans beaucoup de liberté intérieure, face à certaines tentations ou frustrations ...), ou/et un secteur tout-puissant ( moments de délinquance essentielle, etc ...)

 

 

Chapitre VI
Troubles liés
à l'âge oedipien du développement : entre 3 et 6 ans

 

§ I – INTRODUCTION

 

I. A - Vers trois ans, chez les enfants en bonne santé mentale, des pulsions et des désirs d'amour s'expriment fortement ; nous leur donnerons la qualification " oedipiens ". Ils coexistent avec les pulsions et désirs agressifs décrits au chapitre IV ou se mélangent à eux ( intrication ). Il en résulte que :

 

- un des parents, souvent celui du sexe opposé, est l'objet principal d'un mélange de pulsions ou de désirs amour-domination ... amour conquérant l'enfant cherche à être le petit " roi de cœur " ou la petite " reine de cœur " de celle ou de celui qu'il chérit ;

 

- l'autre parent, qui apparaît, lui, comme le rival, le gêneur du parfait amour se trouve souvent cible d'agressivité et incitant à la compétition. Néanmoins, à certains moments, il est tout aussi aimé que le premier : pulsions et désirs sont susceptibles d'aller et venir, sans rigidité. Il ne faut pas céder aux simplismes ; si l'enfant est souvent amoureux du parent du sexe opposé et en rivalité avec celui de son propre sexe, d'autres combinaisons sont possibles, sans que ce soit ipso facto anormal ;

 

- à d'autres moments, chaque parent ( ou le couple parental ), est perçu comme le détenteur de la puissance, de la maîtrise sur la vie, entre autres grâce à des pouvoirs secrets acquis au fil du temps. Alors, c'est à nouveau surtout l'agressivité qui s'exprime, de façon violente ou rusée, pour les diviser ou/et leur dérober leurs secrets et leur puissance ;

 

- frères et soeurs éventuels sont investis, eux aussi, par l'amour ou/et l'agressivité : rivalité, jalousie, admiration, recherche de parentage, " simples " exutoires pour l'agressivité plus ou moins ludique, ou pour satisfaire la curiosité sur les grandes questions de la vie,        etc. ... ;

 

- l'enfant s'aime lui-même : narcissisme secondaire, " sexué " : joie d'avoir un corps avec ses caractéristiques physiques, ainsi que des qualités morales ; exhibition de soi ; capacité de se faire du bien ; foi dans ses ressources propres ; capacité de prendre du plaisir en soi ( souvent sexuel-génital ), etc. ...

 

B - Il faut encore remarquer que les pulsions et désirs amoureux et la manière d'entrer en relation avec les autres revêtent une note franchement masculine ( intrusion ), franchement féminine ( captation ) ou mélangée, en corrélation variable avec le sexe biologique de l'enfant. Interviennent ici, très probablement, des facteurs d'équipement et des données culturelles.

 

C - L'existence de cette dynamique oedipienne finit par poser problème à l'enfant parce qu'il a l'impression spontanée ( ou/et qu'on lui fait remarquer ) que la réalisation de ses désirs est interdite au delà d'un certain degré d'intensité ( tabou du meurtre et de l'inceste ) : le conflit intrapsychique qu'il vit à ce sujet est à l'origine de beaucoup d'angoisses typiques de cet âge.

 

Pour accepter la dimension la plus fondamentale de l'interdit, sans renoncer pour autant à ses désirs, l'enfant va essayer de sublimer le mode d'expression de ceux-ci, en s'identifiant pour ce faire à beaucoup des comportements de ses deux parents et surtout du rival homo-sexué ( il adopte un style de vie en partie analogue ; il privilégie l'expression de la tendresse plutôt que ses demandes de corps à corps sexuel ; il réalise des performances socialement acceptables, plutôt que de donner des coups de pied à son parent, etc.).

 

Il va aussi renoncer - parfois péniblement - à la possession totale du parent aimé, via la répression consciente ou le refoulement d'une partie de ses désirs et via leur déplacement dans le monde social, avec des enfants de son âge.

 

II. L'attitude des parents est fondamentale pour que s'effectue cette progression. Il s'agit pour eux de savoir manier les contraires :

 

A - Accueil de ce " mouvement de la vie " ..., dans son principe et, plus concrètement, dans certaines de ses formes ( tendresse, jusqu'à un certain degré de sensualité ... affirmations agressives de soi, même " fortes " ... un certain degré de rivalité, etc. ...).

 

- Reconnaissance de la valeur de l'enfant : son corps sexué et ses qualités.

 

- Acceptation de la croissance de celui-ci : il " vit " de plus en plus et les parents, eux, déclinent tout doucement. De temps en temps, les chemins se croisent : il est donc souhaitable de reconnaître que l'enfant est parfois plus compétent, plus fort que ses parents.

 

B - Interdiction de ce " petit quelque chose en plus " qui voudrait :

 

- la possession totale de l'être aimé et/ou l'activité sexuelle avec lui ;

 

- l'élimination du rival ;

 

- ou/et la toute-puissance face à ce qui est supposé être le pouvoir des parents.

 

C - Renvoi de l'enfant :

 

- dans sa génération en ce qui concerne le partenariat amoureux et sexuel ;

 

- à lui-même en ce qui concerne la compétence : " Tu as des ressources en toi ".

 

- invitation aux sublimations et à l'identification.

 

III. Si existe cette attitude nuancée ... et pour peu que l'enfant la lise bien, que ses prédispositions le lui permettent et que l'usage qu'il fait de sa liberté le confirme :

 

- l'enfant est confiant en soi ; confiant ( et aimant ) sa " valeur sexuée " ; créatif ;

 

- aimant toujours le parent qui est son premier choix ... mais sur un mode plus tendre, plus filial ;

 

- réconcilié avec l'autre et s'étant assez bien identifié à lui ;

 

- ayant sublimé une bonne partie de ses pulsions et désirs les plus directs ( en accord avec lui-même ... et pour les beaux yeux de ses parents ) ;

 

- ayant déplacé ses pulsions et désirs les plus directs dans sa génération.

 

- il n'en est pas pour autant devenu un mouton : sur fond de ce qui précède, il existe quand même une capacité de négociation ( pour faire plier parents et aînés ) et même, des moments plus irrationnels d'affirmation de soi pour le fun, contre toute attente.

 

IV. A la préadolescence, cette stabilité est remise en question : nouvelles montées de pulsions et de désirs, oedipiens et plus archaïques ; angoisses et dépression du jeune qui se sent changer, et ne se maîtrise plus ; maladresses des parents : fond de relations plus agressif aux parents, entrecoupé de flashs de grand amour. Nous y reviendrons au chapitre IX.

 

§ II - TROUBLES AFFECTIFS, SANS ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE

 

I. Troubles centralement liés à l'existence et à l'intensité des pulsions et désirs oedipiens [27]

 

A - En direction du (des) parent(s) objet(s) d'amour : excès de possessivité, d'exclusivité tyrannique ou/et de sensualité, voire d'érotisme.

Chez quelques-uns, la majorité du temps, la partie " amoureuse " de ces pulsions et désirs intriqués à l'agressivité reste secrète et ils ne montrent que leur volonté de domination, entrecoupée de loin en loin par une flamme amoureuse.

Enfin, l'enfant peut vivre des dépressions typiques lorsqu'il se sent moins préféré.

 

B - En direction de l'autre parent, vécu comme rival : colères, mots très durs, rejet ostensible ; tentatives de division de l'intimité des parents ( appeler toujours le même pour des difficultés d'endormissement interminables ).

 

C - Vis-à-vis de la fratrie :

 

- Jalousie, déclinée sous différentes formes : plaintive, désespérée, accaparant l'attention du parent de façon plus ou moins ostensible, ou agressive, dans les mots (" Je voudrais qu'il meure "), ou dans les actes.

 

- Domination tyrannique, émanant le plus souvent des aînés.

 

- Les puînés peuvent être envieux des prérogatives des aînés, de façon parfois très obsédante et intrusive du territoire de ces aînés.

 

D - Découverte de son soi-sexué et surinvestissement narcissique et/ou auto-érotique de celui-ci : parfois, certaines explorations ou/et préoccupations sexuelles inquiètent les parents, par exemple, la masturbation ( lorsqu'elle est plutôt compulsive et ostensible, elle signe souvent l'angoisse de l'enfant quant à l'intégrité des parties sexuées de son corps ).

 

Prise en charge de ces enfants  :

 

- Encourager leurs parents à adopter les attitudes décrites dans le paragraphe d'introduction ( p. 58 ).

 

- Ecouter ces enfants, avec leur mode d'expression propre ( histoires, jeux, dessins ) : cette écoute les rassure sur la " valeur ", sur la " dimension humaine " de leurs désirs ; leur montrer le hiatus qui existe entre " désirer " et " réaliser tous ses désirs ".

 

Il. Chez d'autres enfants, la réalisation des pulsions et désirs oedipiens persiste, mais coexiste avec angoisse, dépression et culpabilité : ces enfants ont introjeté les interdictions menaçantes d'autrui à leur sujet, et vivent un conflit intrapsychique auquel ils ne trouvent d'abord pas d'issue satisfaisante : ils protestent donc de l'existence de leurs pulsions - par exemple, un tel cherche à diviser le couple parental, à accaparer l'un et à rejeter l'autre ... un autre agresse vicieusement un puîné ... - mais, juste, après, ces enfants sont inquiets, se sentent méchants, ont besoin de vérifier qu'on les aime toujours, ce qui peut créer de véritables cercles vicieux.

Progressivement, certains de ces enfants gagneront en maturité, et d'autres passeront par la " solution " de la névrose.

 

III. Lors de cette étape du développement, il existe bien d'autres sources d'angoisse que ces premiers conflits infra-psychiques. Ainsi, il y a les angoisses que l'on peut appeler " cognitives ", liées à un exercice juste ou erroné de l'intelligence ou/et au libre jeu de l'imagination : nous en parlons en détails au chapitre X. En leur nom :

 

A - Certains petits enfants ne sont pas prêts à affronter la situation scolaire, soit qu'ils l'imaginent peuplée d'affreux dangers, soit qu'ils imaginent l'oubli par maman, l'anéantissement des liens familiaux ... pendant leur séjour à l'école : leur angoisse de séparation s'exprime par leurs pleurs et accrochage au parent accompagnateur, et par leur inhibition et leur chagrin persistant en classe. Elle ne s'arrange pas toujours en quelques jours, loin de là, et devrait constituer un signal d'alarme pour tous si elle persiste [28].

 

B - Il existe également beaucoup d'angoisses à propos du corps et de son fonctionnement, entre autres, autour de la différence des sexes et du fonctionnement de la sexualité ( relations sexuelles, mode de sortie des bébés, etc. ...). La curiosité et l'intelligence travaillent beaucoup ce propos, mais se trompent régulièrement et sont à l'origine de confusions inquiétantes. Les angoisses qui se génèrent alors spontanément se mélangent, en une résultante unique, aux éventuelles angoisses liées aux premiers conflits intrapsychiques ( par exemple - pour les enfants des deux sexes - crainte d'anomalie de l'organe génital, parce que la différence des sexes n'est pas bien connue et maîtrisée, et  suite à la culpabilité masturbatoire ...) : il peut s'en suivre des vérifications anxieuses, elles-mêmes réprimées par l'entourage.

 

III - TROUBLES COGNITIFS ET INSTRUMENTAUX

 

Nous allons procéder maintenant à une réflexion plus détaillée à leur sujet, car nous sommes à une phase du développement et une bonne partie d'entre eux éclatent au grand jour.

 

I. Définitions

 

- Troubles cognitifs, ( ou intellectuels, ou de l’intelligence ou troubles des fonctions cognitives ) : altérations de l'équipement ou/et du rendement de l'intelligence de l'enfant, en référence à ce qui en est attendu pour son âge biologique.

 

Ces altérations se mesurent psychométriquement, via des tests intellectuels ( WISC ; K-ABC, etc. ) et s'évaluent cliniquement, en observant le travail des fonctions les plus centrales de l'intelligence : créativité ; capacité à solutionner des problèmes nouveaux ; raisonnement ; capacité à procéder à une démarche d'induction ( généralisations ; découvertes de " lois " qui régissent les choses ...), et, réciproquement, capacité déductive ( c'est-à-dire application adéquate des lois au Réel concret ...) ; progressivement, capacité de manier les concepts et les abstractions, etc. ...

 

- Troubles instrumentaux [29] ( ou des fonctions instrumentales ) : altérations de l'équipement ou/et du rendement des fonctions instrumentales de l'enfant, en référence à ce qui est attendu pour son âge biologique.

 

Par fonctions instrumentales, nous entendons celles qui " instrumentent " l'intelligence, qui sont à son service :

 

● pour lui amener des informations externes bien perçues et dont le sens a été bien décode et intégré (" gnosies ") ;

 

● pour assurer le stockage de ces informations (" mémoire ") ;

 

● pour exécuter ce que l'intelligence a conçu : représentation et planification de l'action (" proxies "), mise en activité harmonieuse du corps et/ou du langage pour la soutenir.

 

II. Les troubles instrumentaux

 

A - Répertoriage nosographique

 

1. Dans le langage clinique quotidien les troubles instrumentaux sont souvent cités au titre de " symptômes " observés cliniquement, voire tout simplement d'items repérés par les tests psychométriques. Alors, on décrit :

 

a) Parfois, les plus élémentaires d'entre eux, avec des dénominations guère standardisées, relevant de systèmes de classifications très variés et de logiques internes peu consistantes :

 

Par exemple

- Troubles de la latéralisation ( surtout les latéralités " croisés ", oeil-main-pied )
- Troubles du rythme ( capacité de reproduire des rythmes sonores )

- Troubles de la reconnaissance gauche-droite ( sur soi ou sur autrui )

- Troubles de l'orientation spatiale, temporelle

- Troubles de la coordination visuo-motrice

- Troubles de l'attention, de la mémoire à court ou à long terme, etc, etc. ...

 

b) Parfois, des fonctions " résultantes ", réalisant l'intégration de plusieurs de ces fonctions élémentaires mais toujours sans unanimité, ni cohérence de classification.

 

Par exemple, troubles du langage, dysphasies ; dyscalculies ; débilité motrice, instabilité psychomotrice, etc, etc. ...

 

2. La CFTMEA R-2000 propose une catégorie " Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales " qui inclut : troubles de la parole et du langage ( avec des sous-rubriques ) ; troubles cognitifs et des acquisitions scolaires ( avec des sous-rubriques comme la dyslexie et les dyscalculies ) et troubles psychomoteurs.

 

A l'instar du DSM-IV, elle a place les troubles hyperkinétiques dans la catégorie : " Troubles des conduites et des comportements ".

 

3. Le DSM-IV propose lui aussi une classification de ces troubles, sous forme de fonctions " résultantes ".

 

a) La majorité y figure dans trois grandes rubriques spécifiques, d'appartenance cognitive :

- Troubles des apprentissages : on y trouve surtout : " Trouble de la lecture " ; " Trouble du calcul " ; " Trouble de l'expression écrite ".

 

- Troubles des habiletés motrices : on y trouve " Trouble de l'acquisition de la coordination ".

 

- Troubles de la communication : on y trouve surtout : " Trouble du langage de type expressif " ; " Trouble du langage de type mixte, réceptif/expressif " ; " Trouble phonologique " ; " Bégaiement ".

 

b) Ensuite, dans une quatrième rubrique intitulée : " Troubles : déficit de l'attention et comportement perturbateur " on trouve le " Déficit de l'attention/hyperactivité " prenant en compte le déficit ou la dysmaturation de l'équipement. Enfin, on l'apparie à tous les troubles de l'opposition et des conduites antisociales

 

B - Catégories de fonctionnement psychique dans lesquelles s'inscrivent les troubles  instrumentaux

 

1. Le trouble peut sembler exister à l'état isolé ; les fonctions les plus centrales de l'intelligence sont bien en place ; la personnalité n'est guère affectée par le trouble.

C'est peu fréquent ! C'est surtout le cas en début de perception du trouble par l'enfant et par son entourage ; ensuite, s'il s'agissait seulement d'une relative lenteur d'évolution de l'équipement, tout peut encore rentrer dans l'ordre. Par contre, si le déficit perdure, on bascule souvent vers la catégorie suivante :

2. La problématique devient mixte, instrumentale et affective :

 

3. L'être psychique de l'enfant, cognitif et affectif, connaît depuis longtemps un retard ou une dysharmonie diffuse de développement :

 

Par exemple, graves dysphagies couplées à des personnalités anxieuses, peu performantes, solitaires : tableau d'ensemble de dysharmonie évolutive.

Psychoses, incluant souvent de sérieux troubles instrumentaux ( langage, parole, retard psychomoteur...).

C - Trois exemples cliniques

 

1) Les dyslexies : elles sont de type surtout linguistique ( déchiffrage laborieux des lettres, des phonèmes ), ou perceptif ( compréhension laborieuse du sens de l'écrit ).

 

La difficulté de lecture est souvent couplée à de la dysorthographie, et parfois à des troubles phonologiques voire même à des troubles du langage parlé portant sur la lexique, la syntaxe. L'évolution peut être très chronique, les progrès se réalisent lentement, et demandent de l'enfant beaucoup de motivation positive et de persévérance.

 

2) Les troubles du langage. On y trouve une gradation, du plus bénin ou plus sévère depuis :

 

·       Les retards simples ( de langage, de parole ou des deux ) : début tardif du langage ; mots peu formés ( atteinte couplée de la parole ) ; retards de la syntaxe : chaque étape d'acquisition démarre tardivement et dure plus longtemps que la moyenne, mais vers l'âge de six ans, chez beaucoup, il y a une récupération spontanée.

 

·     Les dysphasies de développement : au-delà de six ans, la capacité d'expression par le langage continue à être très atteinte : vocabulaire pauvre, phrases réduites, nombreuses erreurs de syntaxe ; l'expression est davantage altérée que la compréhension ; il y a des compensations gestuelles ; la personnalité elle aussi est plutôt rétractée ( angoisses, solitude, manque de confiance en soi ).

 

·     Les aphasies de développement : vers quatre-cinq ans, l'enfant ne parle pas encore vraiment ( tout au plus jargonnage quasi incompréhensible ), mais comprend mieux qu'il ne parle. L'évolution est très lente et plafonne ( peu de bagages en mots, grande pauvreté de syntaxe). Le trouble d'expression orale est associé à de la maladresse psychomotrice importante et à un assez grand repli sur soi. Evolution très chronique.

 

3) L'hyperkinésie [30]

 

a) Clinique : De façon très chronique, on constate : hyperactivité permanente ( ne tient pas en place, monté sur ressort, bruyant, brouillon, maladroit ... incapable de garder son corps immobile sur demande ) ; impulsivité ( répond à la place d'un autre, intolérant à la frustration ) ; inattention et distractibilité ... progressivement, mauvaise image de soi et troubles du comportement ; échec scolaire ... Peut cependant se montrer provisoirement plus calme en situation exigeant attention ou concentration ( par exemple, " surveillé " par les parents lors d'un examen psy : attention au " faux négatifs ").

 

b) Diagnostic différentiel : agitation anxieuse ou/et dépressive ( peut être couplée ! ) ; épisode maniaque.

 

c) Traitement :

 

● Guidance parentale ( visant à ce qu'ils s'adaptent à l'enfant, en quelque sorte handicapé ... stabilité des règles ... dosage des efforts demandés, récompenses des réussites ... trouver des " portes de sortie ").

 

● Thérapie cognitive-comportementale de l'enfant ( et affective si mauvaise image de soi ) ; psychomotricité.

 

● Médicamentation ( Méthylphénidate ; Pémoline ) ; éventuellement, enseignement spécial, type VIII.

 

D - Prise en charge - Quelques principes

 

1. Certains troubles instrumentaux légers s'améliorent seuls ; ils bénéficient essentiellement d'une ambiance de vie positive, encourageante.

On peut donc recommander aux parents d'attendre, de maintenir l'espérance chez l'enfant, d'éviter d'étiqueter le problème : qu'ils entraînent l'enfant légèrement, mine de rien, et en acceptant que la performance ne vienne pas tout de suite !

 

2. Tous les troubles s'aggravent dans un contexte de tension, que celle-ci soit aspécifique ou qu'elle porte plus centralement sur l'existence du trouble lui-même.

Donc faire tout ce qu'on peut pour que l'ambiance de vie soit sereine, et pour que le handicap momentané de l'enfant soit relativisé.

 

3. Aucune rééducation ne profite à un enfant ( qui reste ) non-motivé ou contre motivé. Donc rééducation ( logopédie, psychomotricité, etc. ...) si :

 

- un trouble évalué d'intensité faible ne s'améliore pas " spontanément " chez l'enfant jeune ( avant l'âge scolaire ) et correctement encouragé par ses parents ;

 

- l'enfant est intéressé ;

 

- il y a des résultats au fil du temps : importance d'une réévaluation régulière ; la stagnation devrait amener un changement de méthode ou une suspension de la prise en charge, après évaluation de sa signification.

 

Lorsque la problématique est grave et chronique, les rééducateurs témoignent souvent de trésors d'ingéniosité ( par exemple, avec des enfants très dysphasiques, recours à des programmes-ordinateurs qui stimulent le désir de communication, etc. ).

 

N.B. Dans ce syllabus, nous ne parlerons pas du retard mental. Nous avons rédigé le texte à son propos, et en prenant en compte tous les âges de la vie, dans le syllabus de Psychiatrie générale ( chapitre XI, Le retard mental )

 

Chapitre VII
Devenir des pulsions et désirs oedipiens
dans la suite du développement

 

§ I - L'IMMATURITÉ AFFECTIVE OEDIPIENNE, OU IMMATURITÉ AFFECTIVE DE TYPE III

 

I. Au delà de six ans, certains enfants continuent à réaliser leurs pulsions et désirs oedipiens de façon trop crue, trop primitive, trop abondante eu égard à leur âge et aux attentes de leur famille, de leur société et de leur culture.

Plus rarement, on assiste à une régression vers ce mode de fonctionnement, après une phase de maturité.

 

Les symptômes sont, pour l'essentiel, la continuation de ceux que nous avons déjà décrits, p. 59 et 60 ; ils existent à l'état isolé ou en combinaison :

 

- A l'égard du parent aimé ( ou du substitut de celui-ci, sur qui se déplace cet amour ) séduction ; conduite sensuelle ( beaucoup plus rarement, invitations sexuelles ) ; possessivité, accaparement tyrannique et écartement des autres, par tous les moyens ...

Eventuellement, utilisation de moyens détournés pour prendre le temps ou l'énergie de ce parent : par exemple, en remettre autour d'un problème scolaire ; abuser d'un statut d'enfant malade ; ne pas faire ce qu'il faut pour maîtriser un dysfonctionnement ( par exemple, l'angoisse, les idées de mort, l'énurésie, etc. ...).

 

- A l'égard du parent rival ( et des autres rivaux éventuels, notamment dans la fratrie ) jalousie ; contestations ; passages à l'acte agressif ... Le parent rival, parfois, ne sait plus ouvrir la bouche sans que l'enfant ne s'irrite, ne se sente persécuté ... ou alors, l'enfant va toujours se plaindre de ses rivaux au parent aimé, éventuellement trop complaisant.

 

- A l'égard de la puissance attribuée à la fonction parentale : l'enfant convoite, épie, fouille dans les tiroirs et les secrets, transgresse pour se sentir l'égal ( ou le supérieur ), conteste ...

 

- Narcissisme excessif : vantardises ; mépris des autres, difficulté de décentration de soi et d'empathie.

 

- Sexualité génitale jugée trop abondante ou/et trop précoce : nous en reparlerons tout de suite.

 

II. Traitement

 

- Une guidance parentale - ou une thérapie familiale - aidera les parents à réfléchir à l'éventuelle dysfonctionnalité de certaines de leurs attitudes ( par exemple, incohérence, toute-puissance protectrice ). Ils le feront, si possible, à la lumière d'une réflexion sur leur propre histoire, qui a aussi été une histoire oedipienne.

Dans le meilleur des cas, ils pourront alors modifier leurs attitudes dans la direction de ce qui a été indiquer au chap. VI comme contributif à la maturation de l'enfant.

 

- L'enfant sera, lui aussi, écouté et invité à renoncer à ce qui est outrancier chez lui. On le mettra dans des conditions d'environnement telles que l'identification aux aînés et la sublimation de ses pulsions soient facilitées.

 

§ II - SANTÉ MENTALE ET PATHOLOGIE DE LA SEXUALITÉ

 

I. Une fois passé l'âge oedipien ( trois-six ans ), l'enfant en bonne santé mentale est moins débordé par ses pulsions, y inclus les sexuelles-génitales ; il apprend à se donner une majorité de plaisirs qui ne sont plus directement sexuels ( sublimations ). Et quand il continue à exercer directement sa sexualité, il apprend à se montrer discret, qu'il s'agisse de masturbation génitale ou de jeux sexuels avec pairs consentants.

 

Les déterminants de ces activités, lorsqu'elles sont saines, sont, en tout ou en partie : la simple existence de la pulsion et l'apprentissage du plaisir ; la curiosité ; le besoin de résoudre quelques doutes anxieux rémanents, via " expériences scientifiques " ; la quête de l'identité sexuée ( e.a., à travers comparaison sur les autres ) ; l'imitation des adultes. ; le défi à la bienséance exigée par ceux-ci, la camaraderie et le partage.

Même dans ces conditions de normalité, les pratiques sexuelles de l'enfant peuvent préoccuper exagérément les adultes.

En tout état de cause, il faudra écouter ceux-ci, discuter avec eux du sens de la sexualité, les rassurer, et apaiser aussi l'enfant, troublé ... par toute la mise en place d'adultes autour de lui, thérapeute inclus !

 

II. L'exercice par l'enfant de sa sexualité pourrait par contre préoccuper les adultes à meilleur escient s'il s'avérait que :

 

- Il est par trop absent ( si tant est qu'on le repère ! ) ; la simple évocation de la sexualité en présence de l'enfant a l'air d'être source de beaucoup de gène et de culpabilité.

 

- Il est trop abondant et/ou revêt des formes trop précoces ( par exemple, fellations, pénétrations ) aux yeux de la majorité des adultes qui en seraient informés, en référence à leurs normes culturelles.

 

- Il se déroule sans plaisir, dans un contexte d'angoisse, de contrainte intérieure ...

 

- Ils se déroulent dans un contexte de recherche d'emprise sur l'autre ( souvent par la force physique, plus rarement par la séduction verbale ).

 

Dans tous ces cas, il faut vérifier si l'enfant n'a pas été victime d'un traumatisme sexuel ( par exemple, abus, exposition non voulue à la pornographie, ...), ou/et s'il n'est pas porteur d'un conflit intrapsychique dans le champ de la sexualité ( cfr. infra ).

 

III. Les adultes peuvent aussi se sentir préoccupés à cause de la forme bizarre que revêt la sexualité de l'enfant, sur laquelle ils sont tombés par hasard ( par exemple, travestissement, masturbation anale, zoophilie, sadisme, jeu homosexuel avec un enfant beaucoup plus jeune, etc....).

 

1. Quand on investigue ces situations, sans dramatiser ni sourire a priori, on constate que, souvent, on reste bien dans le registre de la curiosité, et des expérimentations transitoires évoquées en I. Il suffit alors :

 

- d'interdire sereinement à l'enfant de le refaire ;

 

- d'être davantage présents dans sa vie, et sur un mode positif ;

 

- de mieux s'occuper des sources de plaisir socialisé, d'occupations d'énergie qui existent dans sa vie.

 

2. Cependant, moins souvent, ces formes bizarres, non culturellement convenues, des manifestations sexuelles " signent bel et bien " qu'une perversion sexuelle commence à s'inscrire dans le psychisme de l'enfant ( CFTMEA R-2000 : 7.51. Troubles de la préférence sexuelle ).

Les indicateurs plutôt préoccupants dans cette direction sont : le caractère étroitement répétitif de l'acte, l'égocentrisme total qui l'entoure, la quantité de jouissance érotique rencontrée, la jouissance à se sentir hors normes ...

 

§ III - LES TROUBLES NEVROTIQUES [31] ( OU " FONCTIONNEMENT NEVROTIQUE " )

 

I. Pathogénie : une description du processus névrotique

 

A - Porteur de ses désirs oedipiens, l'enfant pressent que ceux-ci - ou une partie de ceux-ci - sont conflictuels, c'est-à-dire contraires à ce que veulent d'autres Instances en lui.

 

1. " Pressent " ? : Parfois, il se le représente clairement mentalement (" Ce n'est pas bien de me masturber ... de fouiller dans les tiroirs de ma mère ... d'insulter mon père ...") ; parfois c'est plus confus, plus intuitif, à partir de malaises éprouvés.

 

2. " Sur quoi porte la contradiction " ?

 

● Souvent, elle concerne d'une part tel ou tel désir ... et de l'autre, ce que les psychanalystes appellent le " Sur-Moi " ; le Sur-Moi, c'est une assignation sociale ( ordre ou interdiction ) qui a été introjetée ( inscrite comme un impératif dans le psychisme ), à partir d'expériences relationnelles concrètes.

Ce conflit est paradigmatique et nous ne développerons que lui dans la suite de notre  raisonnement.

 

● Mais il existe, un peu moins souvent , d'autres types de conflits : par exemple, entre des catégories de désirs eux-mêmes ( par exemple " aimer comme un conquérant indomptable, ou être aimé dans la dépendance, comme un gros bébé ! ") ... ou encore, entre des assignations sociales elles-mêmes ( ce qui est introjeté à partir de relations vécues avec papa, contre celles vécues avec maman ...).

 

B - En effet, quand l'enfant se représente mentalement son désir conflictuel ... qu'il a la velléité de le réaliser ... ou/et qu'il le réalise quand-même vraiment ... il fait, tout de suite après ou après délai, une expérience d'angoisse. Il éprouve également un sentiment de culpabilité : malaise physique, idées d'autodépréciation (" Je suis mauvais ") et autres idées annexes (" Je dois me punir ; on va le savoir et me punir ou/et ne plus m'aimer ").

 

C - L'enfant en voie de névrotisation refoule, le plus énergiquement qu'il peut, le(s) désir(s) conflictuel(s) qui le gêne(nt) le plus : il ne sait donc plus, consciemment, qu'il avait envie de ... Et du coup. il refoule aussi les idées d'anxiété et de culpabilité qui étaient le plus centralement  liées au conflit [32].

Dans les cas les plus graves, c'est presque tout son dynamisme vital que l'enfant évalue comme mauvais et il en refoule de larges parties, se condamnant de la sorte à une forte passivité ou, tout au plus, à être un exécutant du désir des autres.

 

D - Complémentairement à cette manoeuvre, et inconstamment, l'enfant peut régresser et manifester à nouveau des désirs et manières d'être typiques de phases précédentes du développement, et qu'il avait plus ou moins désinvesties au fil du temps :

 

Par exemple : demander à nouveau à être aimé comme un bébé ; perdre certains acquis, redevenir dépendant ; sucer à nouveau son pouce, ou se redonner des " joies " sphinctériennes, plutôt qu'oser se masturber, etc.

 

Par exemple : cultiver à nouveau des affrontements de puissance, comme les immatures affectifs de type II, voire les psychopathes, plutôt que de se laisser aller à désirer amoureusement sa mère ...

 

E - Le refoulement, de certains de ses désirs et des idées d'angoisse et de culpabilité liés aux conflits, subit par la suite un destin des plus variable. on peut énoncer à ce propos les deux grands principes que voici :

 

- S'il est vrai qu'il porte sur deux catégories d'Instances, les désirs et les idées          d'angoisse-culpabilité, le sort ultérieur du refoulement n'est pas ipso facto identique pour chacune de ces deux catégories ; des hiatus sont monnaie courante.

 

- Le destin du refoulement se situe sur un continuum à un extrême, il réussit totalement ... à l'autre, il échoue largement et, en quelque sorte, doit toujours recommencer son travail. Entre les deux, quelque chose lui échappe de ce qu'il tente de contenir, mais ce " retour à la surface " se fait sous forme déguisée : on peut alors parler indifféremment d'un succès mitigé ou d'un demi-échec ...

 

F - En combinant ces deux constatations-clé, les différentes cases du tableau II donnent une idée des principales catégories combinatoires possibles :

 

Tableau II : Destins du refoulement et catégories de fonctionnement névrotique

 

G - Description des cases du tableau II : les principaux fonctionnements névrotiques résultant du refoulement

 

1. Dans la case I, le refoulement des désirs oedipiens conflictuels est totalement réussi, et celui des pensées et images d'anxiété et de culpabilité que généraient ces désirs l'est également. Peut-être les désirs refoulés restent-ils bien vivants et opérants, toujours en conflit avec d'autres Voix Intérieures, mais ça se passe dans le psychisme inconscient de l'enfant ... Peut-être aussi, parfois, s'étiolent-ils et meurent-ils au fil du temps, ce qui contribuerait d'ailleurs à expliquer la non-résurgence de l'angoisse et de la culpabilité.

 

a) Si le refoulement portait sur un large secteur du dynamisme vital, l'enfant ne prend plus guère d'initiatives, et devient la copie conforme de ce qu'il croit qu'exigent ses assignations sociales intériorisées. Par ailleurs, il ne connaît guère d'angoisses - du moins celles liées à ses désirs refoulés - ni de culpabilité : ce qu'il pense et fait a l'air " egosyntone ", assumé par lui et non générateur d'auto-dépréciation. On désigne parfois ce fonctionnement sous le vocable névrose de caractère [33].

 

b) Le refoulement peut également être plus ciblé, et avoir pour conséquence une inhibition dans un domaine précis [34] : l'enfant se sent incapable de faire la chose attendue par autrui ( voire même voulue par lui ... mais cette " volonté personnelle " est comme théorique lointaine, dés-affectée ).

 

Par exemple, enfants qui refoulent leur agressivité et se montrent incapables de se battre, même quant ils sont menacés ... enfants qui refoulent leur désir de savoir, et se montrent passifs et comme incapables face à la matière scolaire ... plus tard dans la vie, inhibitions de la capacité sexuelle ( impuissance ou frigidité ), etc.

 

N.B. Paradoxalement, la perception par l'enfant de ses inhibitions - analysées comme telles ou non - et des incapacités qui en résultent, ne le laisse pas toujours indifférent même si, d'une certaine manière, il les a programmées lui-même parce qu'il les ressentait comme " le moindre mal ". Elles peuvent être à l'origine d'une auto-dévalorisation ... et même d'angoisses nouvelles, générées par son intelligence ou/et son imagination, parce qu'il pense qu'on va lui en reprocher l'existence !

 

2. Dans la case II, malgré que l'enfant refoule puissamment tous les désirs qu'il ressent conflictuels, il est quand même habité occasionnellement, voire envahi, d'idées d'angoisse et de culpabilité liées à ce conflit et qui, elles, n'ont pas pu rester refoulées.

Les idées anxieuses qui reviennent à la surface sont rarement très clairement l'expression du conflit central refoulé ; bien souvent, il existe des " déformations " dans la thématique anxieuse : les " rejetons anxieux " qui effraient l'enfant ont l'air bien lointains par rapport à ses idées anxieuses les plus centrales.

 

Par exemple : phobie d'un animal, qui n'a apparemment rien à voir avec l'agressivité conflictuelle, ou avec le désir incestueux bien refoulé

 

Pour la culpabilité, les déformations possibles sont moins évidentes ; l'enfant se sent bel et bien coupable pour des velléités de comportement, voire de pensées en rapport [35] avec ses désirs jugés maudits, mais ici la culpabilité vécue est cruelle, disproportionnée à l'acte commis : il imagine qu'il pourrait aller en prison pour l'ombre d'une pensée impertinente ... qui vise celui avec qui il est en rivalité ! ... ou pour avoir regardé son sexe d'un peu près ...

 

Les fonctionnements névrotiques ici concernés seront appelée, selon les cas : névrose d'angoisse [36] ( angoisses diffuses, fréquentes, irrationnelles ) ; névrose phobique [37] ( focalisation de l'angoisse, intense, sur un thème précis ).

 

3. Nous parlerons ensuite de la case IV, car la III est d'occurrence bien improbable :

 

a) Lorsque le désir oedipien d'abord censuré reste bien vivant dans le psychisme inconscient de l'enfant, celui-ci, peut rester intéressé à le réaliser quand-même. Cédant partiellement à la pression qu'il ressent, il va donner suite à son désir, mais sous une forme involontairement travestie, pas évidente à décoder, sinon en spéculant sur son symbolisme. Il n'en tire d'ailleurs qu'un plaisir mitigé : en quelque sorte, il a fait un " compromis névrotique " ... avec lui-même.

 

Cette ré-expression, travestie, du désir peut se faire dans les rêves et les productions imaginaires conscientes ( fantasmes, dessins, jeux ...). Par exemple, un personnage y réalise des exploits, mais (très) loin de l'objet réellement désiré ... au terme de complications parfois très ardues ... avec coexistence de thématiques anxieuses et de culpabilité.

 

Elle peut se faire également à travers certaines pensées de l'enfant, certains de ses comportements, des dysfonctions somatiques, des troubles apparemment cognitifs et instrumentaux : l'expression " symptômes névrotiques ", dans son acceptation stricte, renvoie à tous ces comportements et dysfonctions, de présentation le plus souvent incongrue, dont on pense qu'ils montrent quelque chose des désirs de l'enfant, mais bien déguisés, et qui ne sont pas reconnus par celui-ci comme volontairement programmés.

 

Par exemple : certains types d'énurésie ( surtout secondaire ), ou d'encoprésie, ou de tics ...

 

Ces symptômes expriment quelque chose du désir censuré, mais sont en même temps chargés d'angoisse, de culpabilité et de punition : les contraires sont en eux.

 

Une "conversion" somatique qui paralyse un membre, par exemple, ça " dit " l'usage agressif ou érotique que l'on pourrait faire de ce membre, mais en même temps, quelle négation ! quelle charge d'angoisse et de punition n'y est-elle pas portée aussi !

 

b) Le retour d'angoisses et de culpabilité a lieu lors de la production du symptôme, mais déborde largement celui-ci. Les idées anxieuses qui refont surface sont souvent déformées par rapport aux idées centrales liées au conflit. Elles se manifestent en partie à elles toutes seules, isolément, comme dissociées des moments de réalisation du désir : angoisses d'endormissement ; évitements de la vie sociale ; culpabilité et impression d'être mauvais pour mille peccadilles. Chez l'enfant, les névroses qui s'en suivent sont souvent atypiques par rapport aux grandes vignettes décrites en pathologie adulte. La névrose obsessionnelle [38] prend place ici également.

 

4. Dans la case VI, le désir oedipien conflictuel ne parvient pas à être refoulé. Il s'exprime donc clairement [39], en direction de son objet premier. Presque par définition cependant, puisqu'il y a conflictualité, l'enfant ne programme pas paisiblement la réalisation en retour de ce désir : soit il cède à une impulsion violente, en un passage à l'acte plus ou moins irrésistible qu'il se reprochera par la suite ... soit il cède au terme d'une longue lutte intérieure : il se représente d'abord vaguement la chose interdite, essaie d'y résister, commence à y céder " dans sa tête " avec déjà angoisse et culpabilité, puis finit par perdre son combat intérieur ...

Impulsion violente ou non, il se condamne à connaître l'angoisse et la culpabilité, soit au moment même où il se représente ou réalise son désir, soit en décalage ( par exemple, la nuit, dans des cauchemars ). Les idées anxieuses, surtout elles, sont souvent transformées par rapport au conflit central ( par exemple, " un voleur va venir me kidnapper ...").

 

Le non-refoulement du désir revêt lui-même bien des nuances :

 

- Parfois, c'est seulement dans le rêve ou la fantasmatisation que le désir se dit clairement casser la figure à son père ou à des personnages autoritaires ... faire l'amour avec un(e) adulte ...

 

- Dans la vie quotidienne aussi, occasionnellement, certains enfants ne peuvent pas s'empêcher de réaliser un désir que leurs assignations sociales estiment mauvais, et qu'ils " se feront payer " par la suite ( jeu sexuel ... affrontement d'un parent ... laisser aller d'une tendance incestueuse ... séduction outrancière, pour emballer l'adulte et l'avoir sous la main ).

 

Lorsque ce phénomène, quantitativement, prend des proportions abondantes, avec beaucoup de moments dissociés de culpabilité et d'angoisse, on se trouve dans le registre de l'hystérie [40].

Lorsque l'acte que constitue la réalisation du désir est clairement anti-social, souvent à fréquence espacé, on parle de délinquance névrotique.

 

5. Les différentes cases du tableau II ne constituent cependant que des pôles théoriques, destinés à faciliter notre réflexion. Sur le terrain, les fonctionnements sont parfois plus intermédiaires.

 

H - En outre, l'enfant qui se perçoit dysfonctionner peut assez souvent se déprimer ( insatisfaction de soi et peur du retrait de l'amour des autres ) : une vague de symptômes dépressifs se superpose aux signes névrotiques. Lorsque ce vécu dépressif est abondant et de longue durée, le CFTMEA R-2000 parlera de : 2.5 : dépression névrotique.

 

I - Paradoxalement, certains signes et symptômes névrotiques, s'ils mécontentent l'entourage, donnent cependant à l'enfant l'impression qu'il est plus fort que tous, ou qu'il attire sur lui l'attention de l'adulte aimé, même si c'est au titre d' " enfant raté ". Alors il ne travaille plus guère mentalement pour modifier ses idées ... mais en même temps, il a l'impression d'obtenir un résultat interdit malgré qu'il s'est efforcé de censurer ses désirs oedipiens : cercle vicieux infernal, souvent générateur d'encore plus d'angoisse et de culpabilité.

 

J - Des événements déclenchants peuvent provoquer le dépassement d'expressivité clinique ou/et l'exacerbation de la symptomatologie névrotique. Ce sont des événements où l'enfant a eu l'occasion, fortuite ou voulue par lui, de réaliser son désir conflictuel ( par exemple, un jeu sexuel ). Ce sont aussi des événements qu'il interprète erronément comme des preuves de la puissance mauvaise qu'il aurait en lui ( par exemple, la mort accidentelle d'un frère rival ). Ce sont encore des événements qu'il interprète, à un moment donné de sa vie, comme des signes d'une punition qu'il aurait méritée ( par exemple, le fait d'être déjà énurétique - suite à une immaturité organique - finit par être " lu " par l'enfant comme preuve de punition ) : tout ceci fait gronder davantage la Voix Intérieure des assignations sociales interdictrices, ou/et leur donne plus de poids.

 

Mais l'inverse est vrai également : des événements positifs ( réussir quelque chose ... plaire ) peuvent finir par rassurer l'enfant sur la valeur de ses désirs. Complémentairement, au fur et à mesure du grandissement, beaucoup d'enfants - mais, hélas, pas les plus névrosés mettent spontanément de l'ordre dans leurs idées, et relativisent donc la " valeur réelle " des assignations sociales introjetées plus tôt dans leur enfance.

 

Il. Signes cliniques d'un fonctionnement névrotique

Pris isolément, chacun des indicateurs que nous allons énumérer pourrait avoir une autre signification qu'exprimer un mécanisme névrotique. La probabilité d'existence de celui-ci est d'autant plus forte qu'il y a sommation et articulations logiques entre les indicateurs.

 

A - Signes qu'un désir oedipien. même vécu comme conflictuel. ne se laisse pas refouler ou ne  le reste pas :

 

1. Ces signes sont inconstants, en voici quelques exemples :

 

● A certains moments, l'enfant peut se montrer très possessif, séducteur ... ou en rivalité haineuse ... avec l'un ou l'autre membre de la famille. C'est le cas, notamment, chez les enfants hystériques, souvent [41] très bruyants pour afficher leurs désirs de séduction ou/et de domination.

 

● Tel autre réalise sa sexualité génitale, dans l'auto-érotisme ou/et dans des jeux voire des agressions sexuelles qui ne le satisfont que très brièvement ou pas du tout.

 

● Parfois, sur fond de conformisme, l'enfant laisse exploser, de loin en loin, une décharge pulsionnelle inattendue : colère impressionnante contre son rival, agression sexuelle d'autrui ... Parfois, c'est un acte antisocial ( vol, par exemple ), au travers duquel on sent sa volonté de s'emparer de la puissance de ses parents ou de la génération des adultes.

 

2. Plus que l'acte lui-même, c'est l'ambiance de celui-ci qui est indicatrice de névrose :

 

● Même au moment où le désir se réalise, c'est souvent dans un contexte tendu, crispé, maladroit, déjà entaché par l'insécurité, l'impression de mal faire ...

D'ailleurs, il n'est pas si rare que ce désir se réalise en secret ( activité sexuelle ... acte antisocial, etc. ).

 

● Il n'est pas rare non plus que la réalisation de désir ait une allure impulsive, comme explosive, survenant chez un enfant habituellement très retenu ... ailleurs, il y a eu une ( longue ) lutte intérieure, avec montée d'angoisse, le passage à l'acte ne satisfait que très momentanément l'enfant ... très vite ( voire immédiatement ) sa culpabilité réapparaît.

 

B - Les signes régressifs

 

Ils sont inconstants : par exemple, se coller à un parent comme un bébé incompétent et geignard, contester bruyamment et perpétuellement.. et ceci, toujours dans une ambiance d'insatisfaction de soi, qui donne aux comportements une allure désordonnée, avec alternance ( par exemple, moment régressif ... puis l'enfant redevient plus sage, " écrase ", vient demander pardon ... puis nouvelle irruption de désirs ...).

 

C - L'angoisse

 

1. Sauf dans ce que nous avons appelé les " névroses de caractère ", l'angoisse est un indicateur systématique de la névrose.

Elle surgit un peu avant, pendant et après que l'enfant ne réalise ce qu’il croit être interdit : alors la thématique anxieuse concerne directement la rétorsion pour l’acte interdit - difficile, d'ailleurs, de dissocier angoisse et culpabilité -, et elle est souvent disproportionnée à la gravité - parfois purement imaginaire - de l'acte.

 

2. Mais elle peut surgir aussi à des moments décalés, sous forme de " rejetons transformés " où, à première vue, les thèmes n'ont rien à voir avec les conflits les plus centraux :

 

Par exemple :

 

● Peurs de réaliser toutes sortes de performances sociales ; peur d'affronter les autres ; anxiété de séparation et/ou phobie scolaire.

 

● Idées d'agressions imaginaires (" Le voleur derrière le rideau de la chambre ") ; idées de punitions cruelles pour les petites bêtises commises ; cauchemars ...

 

● " Phobies " stricto sensu : peurs intenses portant ici, par déplacements successifs, sur des situations ou des objets phobogènes en réalité inoffensifs.

 

● Chez l'enfant, bien des somatisations peu typiques expriment surtout des vécus anxieux. Elles s'accompagnent ou non d'une nosophobie de l'organe dysfonctionnel ( par exemple, algie dans une jambe + peur qu'elle n'ait un cancer ). L'ensemble " somatisation + nosophobie " ou un seul de ces deux éléments, exprime souvent une angoisse névrotique (" J’ai abîmé une partie de mon corps à cause de mes désirs interdits ") une culpabilité (" Une Instance mystérieuse est occupée à me punir ").

 

D - La culpabilité ( largement ) irrationnelle

 

1. Est visée ici l'existence d'une culpabilité irrationnelle : toute culpabilité n'est pas ipso facto névrotique ! Est névrotique, celle que l'on vit à propos du simple fait de désirer, de penser " autrement " ... ou à propos d'actes involontaires ... ou d'actes qui n'ont dérangé que les assignations sociales du sujet, sans qu'il y ait eu transgression des grandes Lois humaines qui interdisent meurtre et inceste.

 

2. Signes :

 

● L'enfant se vit et se déclare " mauvais, méchant ", diffusément ou à partir d'une pensée ou d'un acte précis ; il en éprouve concomitamment un malaise physique, difficilement définissable, lie à la honte, à l'angoisse, à l'impression d'être indigne de l'amour et de l'estime d'autrui.

 

● II petit s'accuser rapidement, exagérer la gravité de sa faute, demander pardon, procéder des conduites expiatoires, secrètes ou manifestes.

 

● II peut encore provoquer inconsciemment la punition d'autrui (" signer " sa transgression ) ou s'autopunir ( s'agresser par l'acte transgresseur ou peu après celui-ci ; s'arranger pour ne pas jouir de sa transgression ) : sur des deux dernières intentions, on ne peut cependant que spéculer, à partir d'événements répétitifs.

 

E - Signes du refoulement des désirs

 

1. Case I du tableau II

 

a) Cas de gravité moyenne : Enfant conformiste, docile, sans initiatives, pur exécutant de ce qu'on lui demande ... sans être cependant ipso facto immergé dans la dépendance et la recherche de maternage, comme dans l'immaturité effective de type I.

 

b) Dans d'autres cas, encore plus graves, l'enfant ne s'efforce même plus de satisfaire autrui : improductivité totale ( ni pour son plaisir - ne connaît plus - ni même pour prendre la place que les autres lui assignent : il ne s'en sent pas capable ) ; passivité, ou tout au plus quelques activités stéréotypées ; mauvaise image de soi sous-jacente ( auto-dépréciation ...).

 

c) Case II du tableau II : Enfant conformiste, toujours désireux de satisfaire l'autre, mais ayant l'impression de ne pas en faire assez, de toujours rater ce qu'on lui demande ou/et d'être mauvais ... envahi alors par l'angoisse et la culpabilité, et autour de ses " fautes ", à des moments décalés.

 

d) Case I ou II du Tableau II : Inhibitions plus sectorisées : inattendues, juste au moment de produire une performance ( l'enfant, regardé par autrui, ne peut pas ... l'enfant, en classe, ne sait plus faire part de la leçon connaît, ou en fait une reproduction ratée, vide de sens ...), plus chroniques ( incapacité à mémoriser tel comportement ... incapacité à assimiler un mécanisme d'apprentissage ... à retenir une information riche de sens ...) ou répétitives (incapacité à réussir la rencontre avec l'autre ; incapacité sexuelle ...).

 

2. Entre la case II (beaucoup) et la case VI (un peu) : Enfant perpétuellement velléitaire : essaie indéfiniment de montrer sa bonne volonté, sa compétence, la justesse de ses opinions mais " à côté de la plaque " ou/et incapable de persévérer ou/et provoque une catastrophe, dont on peut spéculer qu'elle est la conséquence de l'angoisse extrême qu'il s'est fait revivre et de la montée de sa culpabilité ( avec quand même une " pointe " de réalisation de désir : par exemple, abîmer les outils de son père en essayant de bricoler ) : ici, on parle parfois de " névrose d'échec ".

 

F - Signes d'un retour travesti des désirs refoulés

 

Pour rappel, cette expression comme masquée des désirs refoulés est un des signes les plus typiques de la névrose. Elle s'accompagne souvent et immédiatement d'une charge d'angoisse et de culpabilité qui est " accrochée au ...", " condensée sur " les mêmes signes. Ces signes peuvent être de trois grands types :

 

1. Dysfonctions somatiques

Par exemple :

 

- énurésie, surtout si elle est secondaire ;

Ceci ne veut pas dire que toutes les énurésies ont pour signification de constituer des symptômes névrotiques ! On peut se référer à ce propos à l'illustration décrite dans le schéma des sommations, p. 14.

On peut raisonner de même pour les exemples qui suivent.

 

- encoprésie ;

 

- tics, moteurs ou/et vocaux, isolés ou multiples, à schéma simple ou complexe ;

 

- conversions somatiques : atteintes essentiellement de l'appareil locomoteur ou sensoriel, avec une localisation fonctionnelle plutôt qu'anatomique, et un symbolisme sur lequel est aisé de spéculer ... Paralysie plus souvent qu'hyperfonctionnement ( agitation ; algies ; espèces de tics ) ...

Elles sont souvent significatives d'un fonctionnement hystérique  ... MAIS seulement 10 à 20 % des enfants à structure hystérique ont des symptômes de conversion, qui s'ajoutent aux autres signes.

 

2. Bizarreries du comportement quotidien :

 

Par exemple :

 

- Nombres " d'actes manques ", oublis, maladresses, qu'il est impossible de répertorier de façon détaillée.

 

- Obsessions et compulsions. Les obsessions (0) sont des pensées, des images ou/et des impulsions mentales pressantes et parasites ; certaines d'entre-elles expriment de façon à peine détournée le désir interdit ( par exemple, penser à une chose obscène ) ; pour d'autres, c'est plus lointain ( par exemple, répéter longuement les tables de multiplication ). Les compulsions (C) sont, soit des réponses - mentales ou agies - qui veulent conjurer les obsessions, soit des actes que le sujet se sent contraint de remplir selon des règles tyranniques ( par exemple, certains rituels ).

Beaucoup de ces 0 et C sont secrètes ; quelques-unes sont visibles ( rituels ), voire engagent toute la famille ( par exemple, vérification obligée de quelque chose chez un parent ...). Parmi les obsessions, il faut ranger les doutes et scrupules, les questions métaphysiques indéfiniment ruminées sans réponse rassurante.

 

Même raisonnement qu'a propos de l'énurésie : la présence d'obsessions et de compulsions ne signifie pas ipso facto que l'enfant souffre d'une névrose ( ici, obsessionnelle ). Parfois, ce sont des mécanismes cognitifs qui tentent vaille que vaille de conjurer des angoisses non-névrotiques ( v. p. 105 ).

Dans les deux alternatives, on peut faire l'hypothèse qu'existe une prédisposition cérébrale.

 

- Certaines " habitudes nerveuses " : masturbation compulsive ... trichotillomanie, etc. ...

 

3. Atteintes du fonctionnement intellectuel

 

Nous avons déjà dit que le fonctionnement névrotique pouvait entraîner l'inhibition de l'acquisition ou du fonctionnement de mécanismes d'apprentissages, ou celle de l'utilisation d'informations chargées de sens.

Il peut entraîner aussi des incongruités inattendues dans l'acquisition ou la restitution du savoir ou/et des mécanismes d'apprentissage : " fautes " et habitudes bizarres, chargés de symbolisme et dont l'expression est plus irrégulière que lorsqu'il y a lacune cognitive ou instrumentale ( par exemple, enfant qui " oublie " parfois de mettre des "s" ... ce qui, dans sa subjectivité à lui, a un fort rapport avec la signification affective du pluriel dans la fratrie ... ).

 

G - L'enfant est assez souvent déprimé parce qu'il perçoit son comportement dysfonctionnel et/ou l'irritation de son entourage et parce qu'il se représente mentalement comme un raté ou/et un méchant, menacé de perte d'amour et de rétorsions diverses.

 

H - Il est rare que la réaction de l'entourage soit neutre. Assez souvent : incohérence dans la prise en charge des symptômes ; mélange de dévalorisation (" Tu es moins performant que les autres ") et d'hyperinvestissement (" Je dois beaucoup m'occuper de toi ... tu es le handicapé de la famille ").

 

III. Regroupement des signes en quelques grands syndromes névrotiques

 

Les plus fréquents de ceux-ci sont plus atypiques que les quatre formes paradigmatiques décrites en psychiatrie adulte dans les pays francophones. Les mécanismes qui y opèrent concernent les cases I, II et la case IV du tableau II.

 

IV. Le traitement

 

A - Pour l'enfant

 

1. Psychothérapie individuelle d'inspiration psychanalytique ; si celle-ci n'est pas accessible ou/et que l'enfant n'est pas motivé, thérapie de soutien.

 

a) Pour l'essentiel, à travers l'attention et l'écoute qui lui sont prodiguées, il s'agit de montrer à l'enfant que les grands désirs dont il est porteur, et qu'il finit par dire ou/et montrer dans ses productions, font bien partie de l'ordre humain : s'il voulait gérer sa vie et ses relations comme il le désire, il resterait bien un petit humain, unique, digne d'amour et d'estime.

 

Quant à ce qui est interdit, il l'a excessivement compris tout seul et il en exagère plutôt la portée : il s'agit donc parfois de l'aidera relativiser les interdictions qu'il se donne, et aussi de l'aider à trouver des voies socialement acceptables par lesquelles ses désirs peuvent se réaliser ... ;

 

b) Corollairement, on veillera encore à : sa valorisation ; l'accueil bienveillant de ses projets et opinions personnelles ; une information quant à ses symptômes et à son degré de responsabilité par rapport  ceux-ci ; des encouragements à se socialiser,  la mesure de ses forces ; un apprentissage du deuil ( renoncer à être un être humain parfait si ne pas surencombrer autrui avec ses handicaps ).

 

2. Psychomotricité, connexe ou préalable, pour certains enfants très mal dans leur corps ( névroses d'échec ) ou qui recourent trop à la rumination intellectuelle ( obsessionnels ).

 

3. Rééducations instrumentales ou réorientation scolaire si dysfonctionnements intellectuels ... mais sans pression sur la réussite, puisque l'enfant n'a pas immédiatement prise sur son symptôme : miser plutôt sur la valorisation via la rééducation.

 

4. Médicamentation symptomatique éventuelle.

 

B - Pour les parents

 

- Objectifs principaux  :

 

● Valorisation " douce " du droit de l'enfant  à avoir ses projets et désirs personnels

 

● Intelligence progressive des éventuelles contradictions existant à l'intérieur des attentes dirigées vers l'enfant.

 

● Attitude sereine face aux signes et symptômes névrotiques : ni insulte et rejet, ni hyperprotection et autres bénéfices secondaires.

 

Parfois une guidance parentale suffit  améliorer ces paramètres. Plus rarement, et pour peu qu'il l'accepte, un parent peut bénéficier d'une psychothérapie individuelle personnelle. Certaines questions peuvent également se discuter lors de psychothérapies familiales

 

C - Dans les cas les plus graves, séparation parents-enfant, et fréquentation par celui-ci d'un service résidentiel, voire d'un hôpital K.

 

 

Chapitre VIII
Troubles liés à l'âge de l'école primaire :
entre 6 et 12 ans

 

 

§ I - INTRODUCTION

 

Durant cette période, l'enfant continue à s'identifier abondamment  ses aînés, par exemple, son parent " rival oedipien ", aux grands de l'école ... Il a également appris ( et apprend encore à )... à donner à beaucoup de ses pulsions et désirs un destin socialement acceptable, mais néanmoins intéressant pour lui : sublimations ; déplacement dans le monde des pairs ; capacité de différer la réalisation la plus immédiate et la plus archaïque ... Ces réorientations sont cependant très rarement totalement efficaces ( persistance de l'une ou l'autre réalisation directe ou détournée, que les adultes jugeront immature, incongrue ou inacceptable ; persistance de l'un ou l'autre trait névrotique ).

 

Il y a un investissement important du " monde social " ( pairs ; école ; mouvements de jeunesse, de sport, etc. ...). Dans de bonnes conditions, cet investissement coexiste harmonieusement avec celui de la famille, qui reste elle aussi très importante pour l'enfant. Il n'est pas rare néanmoins que l'enfant " se laisse aller " davantage en famille, pour se montrer parfaitement performant et adapté dans le monde social, ou vice-versa ( " se retenir " dans une famille plus sévère et " se défouler " socialement) ...

 

§ II - TROUBLES MIXTES, COGNITIVO-AFFECTIFS

 

I. Difficultés d'apprentissage scolaire, source d'échec scolaire

 

Les difficultés d'apprentissage scolaire se situent entre deux extrêmes : d'une part, atteinte d'une fonction précise ( par exemple, dyslexie ) ; de l'autre, " échec diffus " : l'enfant ne trouve pas de méthode efficace d'apprentissage ; il est incapable de " retenir " l'information scolaire, de l'utiliser ou/et de la restituer adéquatement ; au moment des devoirs et des leçons à domicile, il est lent, distractible, comme réfractaire ... en classe, on dit qu'il n'écoute pas, qu'il ne suit pas, qu'il ne comprend pas, etc. ...

 

Si ces difficultés constituent certainement un dysfonctionnement du champ cognitif, elles sont le plus souvent couplées à des problèmes affectifs, dont il est parfois difficile de démêler s'ils en sont l'origine totale ou partielle ou/et la conséquence. Même lorsqu'elle constitue un facteur chronologiquement primaire, cette implication affective éventuelle est susceptible d'avoir des effets rétroactifs ( inhibitions, révoltes, découragements supplémentaires, qui compromettent encore un peu plus l'acquisition de mécanismes d'apprentissage, et la rétention adéquate de l'information ).

Et donc, les difficultés scolaires sont bel et bien bio-psycho-sociales ...

 

A - Etiopathogénie

 

On peut incriminer, en nombre et en intensité variables selon les cas, les facteurs suivants :

 

1. L'équipement en intelligence et en fonctions instrumentales : insuffisant, ou se développant de façon plus lente ou plus dysharmonique que pour la moyenne des enfants.

 

Rôle conjoint des gènes, des approvisionnements positifs ou des agressions sur le cerveau, et des stimulations adéquates ou non liées  l'éducation.

 

2. D'autres problèmes somatiques :

 

- beaucoup de maladies physiques intercurrentes, déclarées ou en voie d'installation ;

 

- la fatigue ;

 

- des troubles sensoriels, pas toujours repérés au début de la scolarité primaire ( vue ... ouïe à ;

 

3. Des prérequis non intégrés ( mécanismes d'apprentissage ; capacité langagière ; bagage informatif ) : par exemple, enfants récemment immigrés, enfants du Quart-Monde ... et, pour tous ceux qui sont en échec, cercle vicieux infernal du " train qui va trop vite " : lacunes progressives d'acquis par rapport au niveau de la classe qui s'éloigne de plus en plus.

 

4. L'utilisation, par l'enfant, de sa liberté pour se distancer de l'école : manque du désir d'apprendre, ou, en tout cas, d'apprendre via l'école :

 

● position primaire, rapide et mystérieuse, en concordance avec des " valeurs " introjetées par l'enfant ( Idéal du Moi ) ;

 

● ou position réactionnelle : extinction du désir, dégoût, révolte, provoqués, entre autres, par le poids des autres facteurs.

 

5. Des expériences relationnelles négatives avec l'école ( manque d'accueil ... hasard d'une relation difficile avec un enseignant ), ou avec les parents à propos de l'école ; premières expériences d'échec et de " vécu négatif " ... installation d'une dépression, d'une agressivité réactionnelle ... d'une angoisse chronologiquement secondaire ...

 

Souvent, il faut que ces expériences soient répétées, voire chroniques, pour qu'elles imprègnent vraiment l'enfant. Plus rarement, l'un ou l'autre traumatisme, vécu précocement par un enfant sensible, suffit à lui faire peur de façon très durable ou/et à le faire douter très longuement de lui et des autres.

 

6. Les immaturités affectives : dans celle de type I, l'enfant est davantage intéressé par les petits plaisirs, les jeux, le maternage, que par se mettre debout ; dans celle de type II, il est intolérant aux règles, même celles qui régissent les mécanismes d'apprentissage. Dans celle de type III, pour avoir l'attention d'un parent (... et aussi, contester sa puissance ), il peut faire durer les devoirs durant des heures, et ne se laisser influencer par aucun bon conseil.

 

7. D'autres problématiques affectives importantes mais non spécifiques, qui diminuent la " disponibilité intérieure " de l'enfant pour apprendre : dépression ... angoisse de séparation, etc. ...

 

8. Une névrose :

 

● Surtout lorsque la censure interne, le sentiment d'interdiction, porte précisément sur : le désir de briller, le désir de conquérir le savoir de l'autre génération.

 

On verra alors, par exemple, des inhibitions, plus ou moins chargées d'anxiété, au moment d'assimiler ou de restituer l'information.

 

● Même dans d'autres types de névroses, les conflits vécus par l'enfant et les retours travestis de ce qu'il désire peuvent se manifester dans son " discours scolaire " : difficultés intégrer la multiplication, la soustraction, les pluriels, etc. ...

 

Le jeu combiné de ces différents facteurs altère " l'offre " que peut faire l'enfant vis-à-vis de l'école. Or, malgré cette réduction, en face de lui, la " demande " de l'institution scolaire, des parents, voire de la famille élargie peut rester dramatiquement disproportionnée ( intolérance parentale ; demande de perfection ... demande de faire semblant de rien, comme si l'on était vraiment intéressé ... classes exigeantes, basées sur la compétition, la réussite ... grands-parents qui prédisent un destin et une carrière formidable à tel de leurs petits-enfants ..., alors que celui-ci n'est pas très doué, etc. ...).

 

B - Illustration clinique des combinaisons factorielles possibles

 

Nous nous limiterons à une illustration, mais il existe une très grande variété de combinaisons possibles !

 

Dans notre exemple, le point de départ chronologique est bien le retard ( ou la dysmaturation ) d'une fonction instrumentale. Ce retard entrave l'apprentissage à la lecture ( aussi bien les mécanismes utiles, de plus en plus complexes, que la relation des lettres, des syllabes ... et de la signification des mots, l'enfant étant trop " pris " dans des déchiffrages archaïques ).

 

Plutôt rares, alors, sont les enfants qui vont bénéficier simultanément de parents tolérants et sereins, d'enseignants accueillants, d'une programmation scolaire pas trop standardisée, et d'une logopède efficace.

 

Plus souvent, l'attitude de l'entourage sera crispée, anxiogène ou/et involontairement disqualifiante. A tout le moins une problématique affective chronologiquement secondaire risque-t-elle de s'introduire : dépression ou/et protestation agressive ou/et démotivation scolaire et installation d'intérêts ailleurs ou/et accaparement du parent aimé, par ce moyen détourné. Au fil du temps, le retard d'acquis, prérequis pour le niveau de la classe, risque de s'accentuer dramatiquement.

 

On peut continuer le scénario-catastrophe, avec une complication ultérieure qui est plus rare, mais pas exceptionnelle :  à un moment donné du processus décrit ci-dessus, certains enfants vont " lire " leurs difficultés comme une punition, comme la preuve que leur désir de grandir, de s'affirmer intellectuellement, était mauvais. La Voix Intérieure de certaines assignations interdictrices n'en prend que plus d'ampleur : " Tu vois bien que ton destin est de rester petit, ignorant, dans l'ombre des autres ". Alors il peut s'installer une " névrotisation secondaire ", c'est-à-dire que, par la suite, cet enfant va s'interdire de savoir ( et de savoir comment savoir, c'est-à-dire d'assimiler les mécanismes d'apprentissage ) pour ne plus connaître l'angoisse névrotique ...

 

Qu'existe ou non cette complication d'une névrotisation secondaire, dans les mauvais cas, le désir de l'enfant de s'insérer à  l'école s'éteint, en même temps que s'accroît sa rage parce qu'on le force à y rester ( opposition " passive " par le " bouchage ").

 

C - Grandes lignes de la prise en charge

 

La remédiation aux difficultés scolaires devrait être multifactorielle, elle aussi, et s'appuyer sur un diagnostic complet et mouvant dans la durée ( et pas sur des simplismes comme : " Il a des difficultés spécifiques d'apprentissage ( c'est-à-dire des troubles instrumentaux )" ou " Il a une névrose ", ou " C'est parce qu'il vient du Quart-Monde ".

 

L'idée fondamentale est de réajuster l'offre (de l'enfant) et la demande ( de l'entourage ).

 

1. Donc, dans un premier temps, il faut souvent s'employer à accroître la tolérance de l'entourage, au moins momentanément ( deuil, chez les parents, de l'idée de la réussite rapide ; adaptation des exigences de l'enseignant ; éventuellement, réorientation de classe, et d'école, voire de système d'enseignement : par exemple, enseignement Freinet ou enseignement spécial ).

 

2. Corollairement, on essaiera de mobiliser l'offre dans la mesure du possible, pour que l'enfant en arrive à donner le meilleur de ce qu’il peut et désire donner :

 

● Dans les cas graves et chroniques, dans un premier temps, on visera à rendre confiance en soi  l'enfant : rendre confiance dans sa valeur globale, parfois par des moyens détournés ( son utilité dans la vie quotidienne, sur laquelle on attire l'attention des parents ... des activités récréatives, sportives ou/et sociales qui l'intéresseraient ... une thérapie de soutien, une psychothérapie, de la psychomotricité ou de la logopédie : ces interventions peuvent parfois avoir comme intention essentielle de rendre confiance en soi à l'enfant, avant d'être des lieux d'apprentissage : on peut donc les mettre en place ou les poursuivre dans cette perspective, s'il y adhère vraiment ...).

 

● Dans un second temps, si l'enfant se montrer intéressé à lutter contre sa difficulté, on peut lui proposer des moyens de remédiation spécifique, en veillant à en faire un partenaire dans leur acceptation et leur progression : rééducations instrumentales et cognitives psychothérapies ; moyens de réduire le retard d'acquis ( réorientations ... doublage d'année ... cours particuliers, sans le surcharger ! ...).

 

● Un problème très délicat est posé par ceux chez qui le " désir scolaire " semble définitivement (quasi) inexistant : mieux vaudrait qu'ils ne soient pas les " oubliés du dernier banc ", objets de la hargne des enseignants déçus par leur inertie ou leur agressivité ... l'institution scolaire devrait déployer à leur égard des trésors d'accueil et d'investissement pour réveiller leur désir d'apprendre ... Et si ça échoue, il faudrait tot ou tard pouvoir les faire sortir d'un système dont ils ne veulent pas, tout en leur donnant une utilité sociale ...

 

II. Troubles de l'identité

 

A - C'est certainement  à l'âge de l'école primaire, et, pour un certain nombre, déjà plus précocement, que les enfants en bonne santé mentale acquièrent ce que l'on appelle souvent un " sentiment d'identité ". Le terme est partiellement impropre : il s'agit centralement d'une " connaissance stable ", dont les éléments sont bien maîtrisés, et qui est souvent mélangé, de façon dominante, à des affects qui tournent autour de la joie, de la paix, de l'impression de puissance ... ou de l'amertume.

 

L'identité, ici, concerne ce que l’on est dans le hic et nunc : corps, corps sexué, caractère, goûts, valeurs ... mais aussi, l’intégration du passé ( filiation, histoire de la famille ...), du contexte (" Moi dans mon environnement ") et, jusqu'à un certain point, du futur (" Ce que je voudrais devenir ...").

 

B - Les troubles de ce sentiment d'identité, dits aussi " troubles de l'identité ", sont nombreux.

 

1. Le plus souvent, on ne les répertorie pas comme constituant des syndromes à eux tous seuls, mais plutôt comme des symptômes,  l'intérieur de syndromes définis autrement.

 

Par exemple , nous avons déjà dit que, dans les dysharmonies évolutives, la saisie par l’enfant de son identité était précaire.

 

2. A l'origine de ces troubles, il y a, en proportions variables :

 

● des facteurs personnels à l’enfant : erreurs de perception - de soi et des autres - et d'interprétation des perceptions, émanant de l’intelligence de l’enfant ; jeu autonome de son imagination ; imprégnation de son être par une humeur dépressive ou maniaque, etc. ...

 

● des facteurs émanant des parents et de l'environnement : lacunes, erreurs ou fautes dans les informations données, en rapport elles-mêmes avec des erreurs intellectuelles ou avec la problématique affective des parents.

 

3. Il en résulte une représentation de soi ( avec les extensions au concept de Soi que nous avons signalé en introduction ) qui est altérée, inadéquate au " réel " que constitue l'équipement de l'enfant et son contexte de vie.

 

C - Une configuration précise des troubles de l'identité est considérée comme constituant un syndrome ; il s'agit du trouble de l'identité sexuelle ; en le décrivant, nous en profiterons pour dire quelques mots sur le transsexualisme.

 

1. Définition et répertoriage dans les nosographies

 

Trouble où, de façon stable, l'enfant regrette le sexe biologique qu’il a, et manifeste son envie d'avoir l'autre sexe.

 

CFTMEA R-2000 : 7. 50 : " Trouble de l'identité sexuelle ". DSM-IV : " Trouble de l'identité sexuelle chez les enfants ".

 

2. Etiopathogénie  :

 

Mélange, en proportions variables, d'un usage mystérieux et très personnel que l'enfant fait de sa liberté ... et d'un conformisme à des attentes parentales, parfois très secrètes et très subtilement exprimées. D'un point de vue sociologique, rôle provoquant et catalyseur des pratiques commerciales et de modes qui, actuellement, de facto, encouragent le droit  à bien des différences sexuelles.

 

3. Clinique :

 

● L'enfant regrette d'avoir son sexe biologique et ne l'aime pas.

 

● Aversion tenace pour des comportements culturellement attribués au sexe biologique de l'enfant. Il en va même, inconstamment, ainsi pour des comportements " naturels " ( par exemple, grand garçon qui préfère uriner assis aux toilettes ).

 

● Préférence stable pour des comportements propres au sexe opposé ( par nature ou par culture ) ;  un moment donné de la maturation, il y a des chances que ceci inclue le choix d'un partenaire sexuel apparemment homo ( pour l'observateur extérieur ) mais que le jeune, lui, ressent subjectivement comme hétéro !

 

4. Diagnostic différentiel  :

 

Tableau III : Variations de l'identité sexuée et sexuelle

 

 

 (1) N.B. Le " travesti " joue davantage avec la non-castration ; n'est pas toujours très loin des convictions du transsexuel, mais se centre plus sur des jouissances perverses )

 

§ III- ALTERATIONS IMPORTANTES DU SENS DE LA REALITE

 

Deux grands troubles psychotiques commencent à se manifester  à l'âge de l'école primaire : s'agit de la schizophrénie infantile et de la psychose maniaco-dépressive, essentiellement sous forme d'épisodes maniaques.

 

Commencent ? Ces débuts précoces ne sont cependant pas la règle : leur incidence pendant l'enfance demeure rare. Par la suite, leur incidence croit lentement jusqu'au début de l'adolescence, puis s'accélère pendant l'adolescence.

 

Un troisième type de psychose est également susceptible d'éclore entre l’âge de quatre, cinq ans et la fin de l'école primaire : on l'appelle usuellement " psychose induite " ou " folie à deux ", et le DSM-IV le désigne comme : (/" Trouble psychotique partagé ").

 

I. La schizophrénie chez l'enfant

 

Elle concerne plus ou moins 5 % de l'ensemble des psychoses et troubles envahissants du développement de l'enfant.

 

A - Répertoriage dans les nosographies :

 

- DSM-IV : Pour peu que le tableau clinique dure plus de six mois : /" Schizophrénie " ; souvent, chez l'enfant, ce sera la schizophrénie, type désorganisée, ou type paranoïde. S'il dure entre un et six mois, avec bonne récupération, au moins provisoire, le DSM-IV parle de /" Trouble schizophréni-forme ".

 

- CFTMEA R-2000 : Schizophrénie de l'enfant.

 

- Dénominations plus usuelles : en partie par tradition, en partie pour éviter la dimension péjorative de l'étiquetage " schizophrénie ", on l'appelle plus communément : psychose  tardive de l'enfance ... psychose de la latence.

 

B - Etiopathogénie

 

On n'est pas sûr qu'il s'agit de la même maladie que chez l'adulte, et qui se déclarerait de façon précoce ; actuellement, on fait plutôt l'hypothèse que oui. Néanmoins, l'évolution est assez souvent moins désespérante que chez l'adulte ( cfr infra ).

 

Les hypothèses pathogéniques les plus probables sont donc exposées dans le syllabus de psychiatrie générale ; elles sont bien biopsychosociales :

 

1. Dimension de " fragilité cérébrale ".

 

2. Le cerveau fragile ne fournit donc pas le substrat matériel qui permettrait une pensée créative et adaptée au réel lorsqu'il y a un excès de sollicitation de la pensée, c'est-à-dire lorsque le sujet se trouve face à des " challenges existentiels " particulièrement ardus à résoudre :

 

Exemple : milieu porteur de denis +++ ( secrets familiaux autour de : la filiation ; certains drames vécus par des membres proches de la famille ; certains chapitres de l'histoire de la famille ).

+ besoin passionné de " savoir " du préadolescent et de l'adolescent : il attrape au vol des " signifiants flottants ", échappés du déni ... il s'en angoisse très fort, ne sait plus comment s'en sortir et se reconstruit un roman familial délirant, " agit " pour de vrai ...

Ex. : sujet ayant l'impression d'avoir commis une grande faute secrète ( autour de la sexualité, de ses désirs incestueux, de sa volonté de puissance, etc. ...).

Etc.

 

Reste à trouver pourquoi le trouble décompense plus précocement chez les uns que chez les autres et pourquoi, chez un certain nombre de mineurs d'âge, son évolution semble plus favorable.

 

C - Clinique

 

- Prodromes lointains : inexistants, ou enfant déjà réputé pour être anxieux, solitaire, peu sociable, porteur d'une pensée rigide, un peu bizarre ...

 

- Début du trouble repéré, soit insidieux et lent (2/3 des cas), soit aigu (1/3 des cas), passant alors pour la " bouffée délirante ", que nous décrirons lors de la préadolescente ( v. p. 98 ), ou consistant en angoisse et retraits massifs, avec préoccupations très bizarres ...

 

- Ambiance de " détérioration ", de " désintégration ", d' " éclatement " du psychisme : perte de la conscience de soi ( sentiment d'identité ) ... et perte de la connaissance adéquate des autres : comme si chacun - l'enfant et son entourage - entrait dans une sorte de brouillard épais, où il perd sa consistance, ses limites, ses racines : l'enfant sait de moins en moins qui est qui, où il est, d'où il vient : vécu progressif de très inquiétante étrangeté.

 

- Trouble de la pensée et de l'expression de celle-ci dans le discours : lenteur ... " blancs " ... difficulté à recevoir et à émettre les messages de la communication ... troubles qualitatifs ( hermétisme, coq-à-l’âne, réponses " à-côté ", très illogiques, bizarreries ) ... plus rarement : mutisme ou logorrhée.

 

- Délires et hallucinations ( inconstants ! ), souvent peu fixes, mouvants ... ( portant surtout sur le corps, la filiation, la persécution par autrui ) ... plus souvent, imagination très productive, mouvante, inflative, avec un reste d'autocritique ...

 

- Troubles dans la régulation des affects ( fond de froideur + crises à tonalité diverse : anxieuse, excitée, agressive ) ; discordance entre les affects ressentis et exprimés et les circonstances.

 

- Troubles de la régulation relationnelle ( fond de repli, d'inaffectivité ; avec bouffée

inappropriées : fusion, agressivité, angoisse).

 

- Réduction des activités ; existence de comportements bizarres, qui sont dans la droite ligne du délire ; entre autres - et ce n'est pas encore le plus bizarre ! - nombreux comportements phobiques et obsessionnels.

 

D - Evolution

 

- Une partie de ces troubles ( plus ou moins 25 % ) a une durée de moins de six mois ( DSM-IV : trouble schizophréniforme ). Existe néanmoins la possibilité de récidive pour une nouvelle crise isolée, ou pour un trouble plus chronifié.

 

- Pour la majorité néanmoins, le décours est plus chronique.

 

Au fil du temps, leur destin est variable :

 

● Une fois sur six ou sept, après un dysfonctionnement de deux, trois ans, il y a amélioration lente jusqu'à la guérison.

 

● 40 à 60% des fois, la même amélioration lente a ses limites : il n'y a plus coupure avec la réalité, du moins plus de coupure significative : la reconnaissance du réel concret est correcte ; néanmoins, même alors, beaucoup restent solitaires, hypersensibles et avec un caractère fantasque ou/et difficile ( exigeants ... " tout puissants ").

 

● Pour d'autres ( plus ou moins 20 % ), l'état psychotique demeure et, lors de l'adolescence, il peut même y avoir des épisodes plus critiques ( exacerbations, pendant quelques mois, de l'angoisse, du délire, ou, l’inverse, de la désinhibition ) ... puis, c'est le retour au statut quo psychotique.

 

● Rappelons enfin qu'une petite minorité d'états psychotiques infantiles ont une évolution encore plus défavorable ( coexistence avec retard mental modéré ou grave .., installation, qui se chronifie, de symptômes négatifs de la psychose tels retrait social, mutisme, apragmatisme, réduction des intérêts ...).

 

E - Diagnostics différentiels

 

Formes à début aigu

 

- Syndrome mental provoque par une cause organique ( intoxication, tumeur, infection cérébrale, etc. ...) : le delirium ( DSM-IV ), ou " confusion mentale " dans la terminologie francophone usuelle [42].

 

N.B. Plus l’enfant grandit, plus il faut penser à l'ingestion volontaire d'alcool, de stupéfiants, ou/et de médicaments.

Chez les plus jeunes, l'ingestion médicamenteuse peut être accidentelle.

 

- Autres psychoses à début aigu : épisode maniaque, bouffée délirante, psychose hystérique.

 

Formes à début insidieux

 

- Idem : deliriums à bas bruit ou démences en cours d'installation.

Troubles le plus souvent clairement d'origine organique [43] : par exemple, expression d'une maladie métabolique, d'une tumeur ...

 

- Dépression sévère.

 

F - Traitement

 

- Maintien avec l'enfant d'une relation humaine forte, signifiante, sereine ( où l'on s'efforce de stimuler les parties encore saines de sa personnalité ).

 

- Médicamentation appropriée, sur base de neuroleptiques.

 

- Guidance des parents ( pour essayer de trouver avec eux des attitudes stimulantes, sereines ... pour accueillir leurs sentiments dépressifs, leur angoisse ) ou/et thérapie familiale.

En particulier, la thérapie familiale peut permettre que se réinstalle une communication apaisante et vraie entre parent et enfant, là où existaient parfois doubles messages et dénis ... toutefois, il faudra parfois se donner le temps de préparer certaines séances avec les parents en dehors de la présence de l'enfant.

 

- Thérapie individuelle ? Elle est plutôt recommandée par les auteurs d'inspiration psychanalytique ; inversement, il faut savoir que, en se basant sur les modélisations psychosomatiques que nous avons esquissées, des auteurs d'inspiration organiciste déconseillent les thérapies d'introspection, du moins si elles ajoutent de nouvelles questions angoissantes pour le sujet ; l'idée, ici, est de ne pas le faire penser trop tout seul dans une ambiance frustrante-angoissante ... il s'agit plutôt de soutenir sa pensée, de l'aider à penser, en résolvant avec lui des problèmes de vie et des problèmes matériels simplifiés, et de le faire vivre dans une ambiance rassurante.

 

- Le désarroi des parents ou/et les perturbations du comportement ou/et l'éloignement des moyens thérapeutiques nécessite parfois l'hospitalisation de jour ou totale ( hôpitaux K ).

 

II. La psychose maniaco-dépressive

 

Elle est encore plus rare que la schizophrénie chez l'enfant ; quand elle existe, elle prend le plus souvent la forme d'un épisode maniaque isolé (" crise maniaque "), ou de quelques-uns qui se succèdent avec des périodes intercurrentes.

L'existence d'épisodes dépressifs majeurs qui s'inscriraient, seuls ou en combinaison avec les épisodes maniaques, dans le cadre d'une psychose maniaco-dépressive, est encore plus rare, voire discutable, durant l'enfance.

Nous nous limiterons donc  parler de la psychose maniaco-dépressive constituée par un ou plusieurs épisodes maniaques.

 

A - Répertoriage nosographique

 

- DSM-IV : (/" Trouble bipolaire I "). Selon qu'il s'agit d'un premier épisode ou d'une récidive, on précisera: Trouble bipolaire I. épisode maniaque isolé " ou Trouble bipolaire I. épisode le plus récent maniaque ".

 

- CFTMEA R-2000 1. 40 : Psychoses dysthymiques de l'enfance. Apparition possible à partir de l’âge de trois, quatre ans.

 

B - Etiopathogénie

 

Cfr. le syllabus de psychiatrie générale : forte prédisposition génétique ; trouble diencéphalique de la régulation de l'humeur ; rôle adjuvant de l'ambiance de vie ( rôle défavorable de l'instabilité, des facteurs d'excitation et de frustration anormalement nombreux ).

 

C - Clinique

 

1) En dehors des moments de décompensation de crise, l'enfant est souvent réputé immature ( type II ), violent, nerveux, ou/et anormalement anxieux.

 

2) La crise dure souvent quinze jours  trois, quatre mois et se manifeste par :

 

● " Excitation " mentale : multiples idées, pressantes ... jusqu'à la fuite des idées ; multiples projets, rarement achevés ; communication abondante, exigeante ... jusqu'à la logorrhée : il faut être là, à leur service pour les écouter, et ils parlent de tout sans retenue ( pensées intimes, amour ou non pour l'interlocuteur, activités sexuelles, délits ...).

 

● Représentations mentales : autour du danger, de la persécution et de la malveillance d'autrui, avec fantasmes tout-puissants compensateurs ... ou alors, fantasmes tout de suite plus joyeusement inflatifs.

 

● Actions multiples, commencées impulsivement, souvent inachevées, qui évaluent très mal la réalité ( les besoins d'autrui ; moyens nécessaires ; risques qu'elles entraînent ) ... grande mobilité, difficulté  tenir en place.

 

● Débordement par les émotions. Pour certains, c'est surtout dans un registre anxieux et persécutif, et ils peuvent être perpétuellement irritables et violents ; pour d'autres, c'est davantage dans le registre de l'euphorie, de la familiarité, de l'optimisme débordant.

 

3) Evolution inconstante vers la chronofication du trouble bipolaire dans la suite de la vie.

 

D - Traitement

 

Lors de la crise : Lithium et neuroleptiques ; séparation du milieu familial, vers un hôpital K, fin de protection.

 

En dehors de la crise : Lithium ; Thérapie familiale ou/et guidance des parents.

 

III. Le trouble psychotique partagé

 

Ce trouble se rencontre de loin en loin chez un enfant qui doit vivre au quotidien avec un parent délirant, le plus souvent en situation monoparentale. S'il y a fratrie, habituellement, seul un enfant est concerné.

 

- " Basalement ", il s'agit déjà d'un enfant suggestible, anxieux, peu structuré, émotionnellement très dépendant du parent en question.

 

- Cet enfant adhère avec beaucoup de conviction aux idées délirantes de son parent, le plus souvent un délire de persécution ( par exemple, d'agression sexuelle ...). Il construit ses thèmes délirants, même en l'absence de celui-ci. En-dehors de la thématique délirante, n'est cependant pas marqué par la confusion mentale et par l'incohérence de la pensée de schizophrènes.

 

- Si l'amélioration de l'état du parent concerné ou la séparation d'avec celui-ci arrange souvent lentement les choses, le trouble n'en est pas toujours pour autant bénin : il faut parfois beaucoup d'efforts pour " remettre l'enfant dans la réalité ".

 

 

Chapitre IX
Troubles lies à la préadolescence

 

 

I - INTRODUCTION

 

Cette étape de la vie a des frontières assez imprécises ; elle concerne une majorité des mineurs d'âge, approximativement entre onze et treize ans, ( vers la fin de la 5e année d'école primaire jusque vers la fin de la 1ère année secondaire ), chez qui :

 

I. Les processus somatiques qui aboutissent à la puberté se mettent en route : changement hormonaux, croissance somatique et des caractéristiques sexuées secondaires ; les premières règles ou éjaculations peuvent déjà avoir lieu chez certains, sans qu'il y ait vraiment une psychologie d'adolescent.

 

II. Le fonctionnement de l'intelligence s’investit davantage dans l'introspection : " Qui suis-je ? Pourquoi vit-on ? Pourquoi me donne-t-on cette consigne ? Quels sont mes droits ? ".Toutes questions sans réponse clairement rassurante ; il s'en suit davantage d'angoisse et de dépression " existentielles " que pendant les phases précédentes de la vie !

Le fonctionnement de l'intelligence est plus critique aussi : accroissement de la lucidité, de la méfiance, des doutes ... par rapport aux affirmations verbales et aux attentes des parents et des autres adultes.

 

III. Quant  l'élaboration, par ces pré-adolescents, de leur sentiment d'identité, c'est assez complexe et mouvant. Limitons-nous à dire que, souvent, ils se définissent intérieurement comme :

 

- " des enfants âgés,  prendre au sérieux ", et non de jeunes adolescents.

Si l'adolescence les intéresse, voire les fascine par moments, elle leur fait peur également, parce qu'ils ne se sentent pas encore prêts à quitter le monde de l'enfance, et l'approvisionnement matériel et affectif fourni par les parents.

 

- " des enfants, mais qui exigent les libertés matérielles des jeunes adolescents ". Ils exigent aussi le droit de penser librement et de s'exprimer.

 

IV. Beaucoup se trouvent momentanément ré-habités par des pulsions et désirs de tous ordres, dont une bonne partie était davantage en sommeil, ou avait trouvé de meilleures issues sociales pendant l’âge de l'école primaire : maintenant, ces pulsions et désirs peuvent beaucoup plus difficilement être contenues ou/et organisées par les processus de socialisation en place jusqu'alors ( répression, refoulement, déplacement, sublimations ...).

 

A - Impression d'une certaine anarchie, d'un chaos, de vécus contradictoires : certaines pulsions constituent des " résurgescences archaïques " ( se faire dorloter ... goût pour la scatologie ...) ; d’autres ont l’air plus mûres, mais ne font néanmoins pas de quartier à leur destinataire ( exprimer sa toute-puissance, contester les parents, flamber d'amour pour un de ceux-ci ). Elles sont centrées sur autrui, ou sur soi-même ( masturbation ... exigences et affichages vestimentaires, etc. ...).

 

Pourtant, c'est probablement à un vrai engagement amoureux que le pré-adolescent est le moins prêt : les gens de l'autre sexe l'intéressent certes, au niveau de sa curiosité sexuelle et de ses intérêts érotiques, et pour se convaincre de la puissance qu'il a dessus ... mais pas vraiment pour se laisser aller à s'engager à leurs côtés.

 

B - Extension quantitative variable de cette efflorescence pulsionnelle : certains apparaissent comme " ayant complètement changé " ... d'autres gardent comme une double identité : moments de sagesse et moment de " folie " ... certains ont l’air épargné et demeurent de grands enfants sages dans le champ affectif ; pour ces derniers, révolution de l'intelligence vers plus de lucidité critique se fait à vitesse variable.

 

C - Réalisations solitaires de ces pulsions et désirs, mais aussi, pour beaucoup, rôle facilitateur du groupe de pairs ( catalyse + déculpabilisation ) [44]. C'est souvent avec la " bande " que l'on fait les premières intrusions dans le monde de ce qu'interdisent les conventions sociales : alcool ; actes délinquants ; sexe ...

 

V. On devine sans peine que ces mouvements intérieurs si variés, affectifs et cognitifs, sont l'origine de :

 

A - Phase dépressives transitoires ( cfr. chapitre X ) : le préadolescent a l'impression qu'on ne l'aime plus ou/et qu'il ne vaut plus rien.

 

B - Phase anxieuses transitoires ( cfr. chapitre X ) : peur d'être agressé, de l'intérieur ( à cause de ces pulsions nouvelles dans lesquelles il ne se retrouve pas bien, et qui sont plus ou moins conflictuelles ), aussi bien que de l'extérieur ( en rétorsion aux nombreux défis qu'il lance ).

 

Jusqu'à un certain degré d'intensité, ces phases sont encore normales ...

 

§ II - TROUBLES AFFECTIFS SANS ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE

 

I. Résurgence de quelques troubles déjà décrits

 

Nous citerons, dans le désordre :

 

A - Troubles de conduites agies : les nouvelles flambées de pulsions et désirs agressifs peuvent être telles que, l'espace d'un moment, le préadolescent est désorganisé à l'instar de l’immature affectif de type II, ou a besoin d'afficher sa toute-puissance à l'instar de celui qui a un fonctionnement psychopathique habituel. Il le fait seul, ou en bande, bande avec laquelle il se livre à ses premières transgressions " sérieuses ".

 

B - Phases dépressives particulièrement intenses ou/et longues.

 

N.B. 1. C'est, par exemple, un des moments de la vie où apparaît le plus la phobie scolaire, c'est-à-dire la peur panique de fréquenter l'école, éventuellement dissimulée par des prétextes divers. En référence au schéma des sommations décrits p. 14, cette phobie est souvent surdéterminée :

 

● Possible dimension d'angoisse face à de réels problèmes vécus à l'école.

 

● Angoisse plus primitive de séparation.

 

● Vulnérabilité narcissique et phobie sociale ( cfr. infra ).

 

● Conflit névrotique autour du désir de briller, et inhibition anxieuse ( cfr. tableau II, p. 71, la case II ).

 

● … et dépression plus ou moins masquée, dont nous parlons maintenant.

 

A la préadolescente, il existe au moins une catégorie de conflits intérieurs susceptibles de s'intensifier, ce sont les conflits de désirs ( être grand - être petit ; contester - être aimé ; privilégier la part masculine ou féminine de son identité sexuée, etc. ...).

 

Les fois où la conflictualité névrotique s'exacerbe, on voit se développer, outre les signes aspécifiques de mal-être et de tension intérieure déjà décrite à propos de la névrose :

 

- des angoisses névrotiques nouvelles, irrationnelles, déformées par rapport aux angoisses les plus centrales. C'est le cas, par exemple, de certaines nosophobies, ou des premières angoisses ( souvent secrètes ) liées à la sexualité : elles tournent autour de la normalité des organes, de la normalité du fonctionnement présent et à l'avenir et de la normalité même de l'identité et de l'orientation sexuée ...

 

- des symptômes tels les conversions, obsessions et compulsions ... l'anorexie mentale dont nous allons parler tout de suite a parfois comme signification ( partielle ) d'être un symptôme névrotique.

 

II. Troubles apparaissant typiquement à cet âge de la vie

 

A - Un trouble narcissique : la phobie sociale

 

Dans le décours de leur travail intellectuel d'introspection, à un moment ou l'autre, beaucoup de préadolescents élaborent une image négative de soi. Celle-ci peut inclure un chapitre qu'ils vivent comme particulièrement dramatique : alors, ils sont persuadés que tel défaut qu'ils auraient est particulièrement visible pour autrui, et ils ont très peur de s'exposer, avec ce " défaut " soumis au regard des autres. Objectivement, le défaut en question est soit tout à fait mineur, soit même purement imaginaire. Cette peur intense de s'exposer, c'est la phobie sociale.

 

B - L'anorexie mentale des préadolescents [45]

 

Les premiers cas d'anorexie mentale, analogues dans leur symptomatologie à celle des adolescents et des adultes, apparaissent vers l’âge de huit, neuf ans. Leur fréquence augmente ensuite pour la tranche d’âge onze-treize ans ( on parle aussi parfois d'anorexie mentale de la puberté ). Avant l'adolescence, ils touchent un garçon pour deux, trois filles. Même quand ils concernent des sujets âgés de huit, neuf ans, nous nous hasardons à dire que, en ce qui concerne leur organisation intra-psychique, ce sont déjà des pré-adolescents, tant la mise en place de leur comportement anorexique suppose d’introspection et de volonté de distanciation par rapport à l'attente parentale.

 

Parmi les mécanismes générateurs de ces anorexies, on trouve, entre autres : le désespoir face au grandissement et la recherche d'une mise en suspens du temps ... le refus d'accepter le corps tel qu'il est : gros ou/et sexué comme il est ... la toute-puissance par rapport aux parents, que le comportement anorexique " fige ", " paralyse " dans une parfaite contradiction : " Je n'ai plus besoin de votre nourrissage, je ne suis plus votre poupée-bébé " et " N'arrêtez pas de penser à moi ... de toute façons, c'est moi le maître ...". Cet éventuel désir de toute-puissance s'inscrit ou ne s'inscrit pas dans une conflictualité névrotique ; parfois, on y trouve encore un désir de séduction, dont la nature est habilement cachée et qui, lui aussi, s'inscrit ou non dans une conflictualité névrotique.

 

§ III - ALTERATIONS IMPORTANTES DU SENS DE LA REALITE

 

I. Eclosion, à la préadolescente, des psychoses décrites pendant l’âge de l'école primaire

 

Leur fréquence d'apparition augmente progressivement avec l’âge.

 

II. La bouffée délirante [46]

 

A - Définition et répertoriage dans les nosographies

 

- Perte aiguë et brève du contact avec la réalité, chez un sujet non spécialement repéré comme mentalement fragile, caractérisée par une grande désorganisation des idées et des comportements.

 

- DSM-IV : /" Trouble psychotique bref ". Durée : entre un jour et un mois ; parfois, on peut repérer la confrontation récente du sujet à un facteur de stress marqué [47], et parfois, non.

 

- CFTMEA R-2000 : Troubles psychotiques aigus. Dans les critères, il est prévu que le retour à la normale doit avoir lieu dans des délais rapides.

 

B - Etiopathogénie :

 

Cfr. ce que nous avons déjà suggéré à propos de la schizophrénie : implication hautement probable biopsychosociale ; désorganisation discrète des équilibres neurochimiques cérébraux en rapport avec la puberté ; stress macroscopique ou question existentielle apparaissant comme insoluble, ou/et très menaçant ; envahissement massif par l'angoisse ; désorganisation de la capacité de penser, et tentative de reconstruction dans le délire.

 

C - Clinique

 

Chez un préadolescent non repéré jusqu'alors pour une quelconque fragilité psychique, apparaît brutalement, comme une tornade dans un ciel serein :

 

a) 1ère forme : incohérence de la pensée et du discours ( par exemple : coq-à-l’âne ;  associations très relâchées ; propos sans queue ni tête ...) ; grande confusion mentale ( perte de la capacité de s’identifier ; perte des repères ; incapacité à raisonner ...)

 

● idées délirantes ou/et hallucinations, très mouvantes ;

 

● grande labilité affective ( rires, colère, angoisse ...) ;

 

● comportement agité, désorganisé, éventuellement dangereux ( risque de suicide, d'agression, d'accident ).

 

b) 2ème forme ( plus rare ) : forme catatonique

 

● II y a toujours, en toile de fond, une perte de contact profonde avec la réalité ( perte des repères ; incapacité à s'identifier ; incapacité à penser adéquatement, de façon organisée ...)

 

● Il y a probablement un " vécu secret " délirant ou/et halluciné, non exprimé.

A l'avant-plan," sidération " du préadolescent : non expression de ses affects ; non engagement relationnel ; repli sur soi ( par exemple, au fond d'un fauteuil, ou de son lit ...), jusqu'à la franche catatonie : présentation stuporeuse ; immobilité musculaire, voire maintien de certains muscles en position bizarre ; résistance à la mise en marche musculaire demandée de l'extérieur.

 

Dans les deux formes, il y a " restitutio ad integrum " rapide, au maximum en six, sept semaines.

 

D - Diagnostic différentiel

 

- C'est le même que celui qui a été invoqué pour les schizophrénies de l'enfant à début aigu, p. 90.

 

- Vu la brièveté de la durée, on peut même parfois confondre le trouble avec un " vécu émotionnel intense " ( crise d'angoisse, de colère, de désespoir chez un enfant extraverti, plus ou moins théâtral ).

 

E - Traitement :

 

- Traiter rapidement la question des diagnostics différentiels.

 

- Protéger le sujet - via hospitalisation, neuroleptiques.

 

- Essayer de communiquer avec lui, de découvrir la source traumatique, psychique éventuelle, et de décoder comment elle a pu le désorganiser.

 

III. La psychose hystérique

 

A - Définition et répertoriage dans les nosographies

 

II s'agit, ici aussi, d'une perte de contact avec la réalité, d'installation rapide et de durée brève, pendant laquelle le sujet montre d'une manière ou l'autre ( dit, symbolise, voire réalise ) des désirs importants pour lui, mais que, dans les circonstances plus habituelles de sa vie, il censure ou travestit dans un fonctionnement névrotique.

 

- La nomenclature usuelle repère mal, et inconstamment, cette sorte de mise entre parenthèses de son Soi conscient et de celui des autres, cette " mise en état second " où, pourtant, le sujet " montre " l'intimité de ce qu'il désire. On parle parfois alors de bouffée délirante hystérique, trouble crépusculaire, psychose hystérique.

 

- Le DSM-IV ne prévoit pas cette catégorie et donc amène à la classer, selon la durée, "/ Trouble psychotique bref, trouble schizophréniforme voire schizophrénique ". Le CFTMEA raisonne de la même manière ( pratiquement : Trouble psychotique aigu ).

 

B - Etiopathogénie

 

En étudiant la névrose hystérique chez l’enfant, nous avons vu que le " retour du refoulé " pouvait être intense et que des désirs à peine travestis par rapport aux désirs originaires pouvaient se dire et se réaliser abondamment dans le comportement quotidien. Néanmoins, le contact avec la réalité était maintenu, et il existait de l'angoisse et de la culpabilité et une mauvaise image de soi concomitantes.

 

Dans quelques cas, beaucoup plus rates, ce " retour du refoulé " s'accompagne d'une perte totale ou partielle de la connaissance et du maniement de la réalité. Les désirs interdits se disent ( dans le délire ) et se réalisent éventuellement, mais chez quelqu'un qui semble ne pas avoir conscience de ce qu’il dit et fait ... tout en tenant à le " montrer ".

 

C - Symptomatologie

 

- Anamnèse : souvent, indicateurs de névrose ou de traits névrotiques hystériques.

 

- Souvent épisode bref ( quelques jours à quelques semaines ) et brutal ; assez souvent événement déclenchant, mais pas toujours repérable.

 

- On retrouve un certain nombre de caractéristiques de la psychose aiguë ( extraversion bruyante, agitation, confusion mentale, délires ) mais, en outre, on a la forte impression que le délire est chargé de symboles ( il permet de dire un désir interdit, par exemple agresser le père en insultant Dieu ...) et qu'il est offert ", comme un message et une énigme à la fois, à des spectateurs apparemment ignorés mais secrètement très importants ( N.B. Dans la psychose aiguë, et dans la psychose schizophrénique, " l'autre " est soit tout à fait ignoré, soit, plus souvent, source d'angoisse ).

 

- Après cessation de la psychose, remise en route de traits névrotiques hystériques.

 

D - Traitement

 

II faut s’inspirer de ce qui a été dit à propos de la bouffée délirante ( dans l’urgence : hospitalisation, voire neuroleptiques ) ; éviter de donner les bénéfices secondaires d'une attention dramatisée, mais éviter aussi 'inverse, c'est à dire l'irritation et le rejet : même si la manière dont ce jeune cherche ( ? ) à nous posséder est irritante, est bel et bien en souffrance : il ne se retrouve pas bien avec la légitimité de certains de ses désirs, qu’il croit interdits ( et leur existence, et leur réalisation ) et il faut donc l'aider à s'y retrouver ( c'est-à-dire en accueillir l'existence en lui ... et, éventuellement, en socialiser la réalisation ) ... si, du moins, il nous laisse l’accès à lui-même après sa crise ( pas impossible, malheureusement, qu'il refuse le dialogue, tant par angoisse et culpabilité, que parce qu'il continue à vouloir nous dominer ).

 

 

Chapitre X
Troubles épars dans le développement

 

 

§ I - INTRODUCTION

 

Les deux entités cliniques que nous allons décrire sont susceptibles de s’installer à n’importe quel moment du développement et elles sont importantes par leur fréquence, l'invalidation qu'elles entraînent et le traitement qu'elles requièrent. Il s'agit de la dépression et des différentes nuances du syndrome anxieux.

 

A tous les âges de sa vie, l'enfant ( puis l'adolescent, puis l'adulte ) peut être envahi d'affects et d'idées dépressives, à un point tel que son fonctionnement majoritaire a l'air de se passer sous l'égide de ce " vécu " ( = idées + affects ) dépressif et qu'il s'en suit une invalidation large. C'est alors - et pour peu que la durée soit significative, c'est-à-dire dépasse le seuil de deux semaines - que nous dirons que cet enfant souffre d'une dépression. Bien entendu, les symptômes qui s'en suivent, eux, seront teintés par les caractéristiques développementales du moment : à douze mois, il y a plutôt atteinte des conduites psychophysiologiques ( par exemple anorexie ) et à quinze ans, il y a plus souvent efflorescence de conduites négativistes ( vandalisme, auto- agression ...).

 

A tous les âges de la vie, l'enfant ( puis l'adolescent, puis l'adulte ), peut être envahi par des affects et idées anxieuses. On peut raisonner à leur propos exactement comme pour la dépression.

 

§ II - LA DEPRESSION CHEZ L'ENFANT

 

I. Définition : Perte importante d'énergie vitale, non provoquée par une maladie organique, envahissement concomitant des affects et des idées de l'enfant par une humeur " noire ", pessimiste ; invalidation conséquente de ses comportements, d'une durée d'au moins deux semaines.

 

Le DSM-IV désigne ces états sous les termes :

 

- /" Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive ", s'ils sont clairement réactionnels à un événement significatif ( cfr infra ) et s'ils s'atténuent assez rapidement après remédiation à celui-ci.

 

- /" Trouble dépressif majeur ", si ce lien est moins net, s'ils présentent des signes cliniques très typiques, et s'ils durent moins d'un an.

 

- /" Trouble dysthymique " s'ils durent au moins un an.

 

La CFTMEA R-2000 repère plus confusément ces enfants dépressifs. Dans les cas où il est clair qu'existe également une souffrance névrotique et que, au fond la dépression, même si elle apparaît à l'avant-plan, exprime surtout le mal-être de l'enfant à devoir porter sa névrose, elle propose " Dépression névrotique ".

Dans les autres cas, elle propose, " Dépressions liées à une pathologie limite " " Dépression réactionnelle " voire, parmi les variations de la normale : " Moments dépressifs ".

 

II. Etiopathogénie

 

A - Opération d'un facteur génétique, avec une intensité très variable d'un enfant à l'autre ; il entraîne :

 

- soit l'existence d'un tempérament introverti, morose, hypersensible qui constitue une prédisposition ;

 

- soit l'existence de phases de dérégulation cérébrale diencéphalique de l'humeur ( composante endogène de la dépression ).

 

B - Qualité de la " confiance de base ", variable d'un enfant à l'autre ( cfr. p. 26 ). Lorsque celle-ci est forte, l'enfant est très bien protégé contre la désorganisation de son psychisme par les expériences négatives que nous allons décrire en C. Lorsque celle-ci est précaire, nous avons déjà signalé que des expériences relationnelles négatives de longue durée pouvaient être à l'origine de véritables carences affectives d'installation tardive. Des frustrations plus brèves ( cfr. infra C ), elles, peuvent être à l'origine de dépressions. La frontière entre ces deux entités morbides est néanmoins assez floue ( cfr. p. 35 ).

 

C - Les expériences négatives. Il en existe deux grandes catégories, en relation réciproque :

 

1. L'enfant perçoit - ou imagine - qu'il n'est plus aimé ou moins aimé par des personnages qu'il investissait beaucoup jusqu'alors. On peut assimiler à ces expériences, certaines pertes objectives ( maladie, mort ) que l'enfant interpréterait comme abandon de lui.

 

2. L'enfant perçoit, ou imagine, en lui des signes qu'il analyse comme des preuves de sa moindre valeur par rapport aux autres : caractéristiques physiques ou mentales, échecs isolés ou répétitifs dans ses entreprises ; fautes qu'il a commises mais dont il amplifie la gravité ! Il s'autodéprécie ( image négative de soi ) et s'aime moins ( faillite narcissique ).

 

3. Les relations réciproques :

 

● L'enfant qui se sent moins aimé cherche à comprendre pourquoi, et va donc souvent à la recherche de failles en lui ; il finit par en trouver ou par s'en inventer

 

● L'enfant qui s'autodéprécie pense très vite qu'on l'aime moins.

 

D - Sous le jeu convergent, et d'intensité variable, de A, B et C, perte diffuse d'énergie et envahissement du psychisme par des idées et affects que nous avons résumé jusqu'à présent sous le vocable " humeur noire " : non-amour, abandon, solitude ... non-valeur, sentiment d'infériorité ... tristesse, idées de mort ...

 

Secondairement, en termes chronologiques, il peut s'en suivre :

 

- vécu ( = idées + affects ) d'injustice et de colère ;

 

- vécu d'angoisse : peur d'être agressé parce que seul et non-protégé , peur d'être puni pour la non-valeur imaginée chez soi, voire pour des fautes commises, purement imaginaires ou/et dramatisées ; peur de rester éternellement prisonnier de l'état dépressif du moment ...

 

Il en résulte des comportements peu gratifiants, à l'origine de véritables " cercles vicieux " dans l'entourage, mais à l'origine aussi de " cercles vicieux " plus intimes : l'enfant se juge mal, encore plus, à partir de son propre comportement dépressif ... il a peur de rester dépressif toute sa vie ...

 

III. Clinique

 

A - Relation assez souvent décelable avec des expériences vécues comme négatives ( pertes ; retraits d'amour, échecs ... ) ; hérédité dépressive éventuelle ; histoire de vie compatible avec une certaine précarité de la confiance de base.

 

B - Trois fois sur quatre environ, la dépression se présente sous forme d'une " crise ", d'un épisode unique ou répété, qui dure entre quinze jours et quelques mois, et se caractérise par :

 

- " Changement " de caractère, d'humeur ...

 

- Ne prend plus plaisir à rien ; ne sait plus créer, achever avec plaisir ce qu'il a entrepris exécute tout au plus " mécaniquement " ce qu'on lui demande ... se sent " lourd ", fatigué, sans goûts, sans envies.

 

- Idées, affects, productions ( dessins ) et mimiques tristes ; éventuellement, idées de mort conduites à risque ou clairement auto-agressives, voire T.S. et suicide.

 

- Retrait social.

 

- Pertes d'acquis ; fléchissement scolaire, voire incapacité de fréquenter l'école ; régressions ( par exemple, retour d'énurésie, d'encoprésie ) ; incapacité de petites performances quotidiennes acquises jusqu'alors.

 

- Souvent : irritabilité, colères inexpliquées, destructions ...

 

- ( Eventuellement : signes d'anxiété ).

 

- Eventuellement, somatisations ( par exemple maux de ventre, fatigue ) et troubles des conduites psychophysiologiques ( anorexie, sommeil ...).

 

C - Une fois sur quatre environ, il existe un état dépressif basal plus chronique, exacerbé de loin en loin par l'impact d'expériences négatives nouvelles. Cet état s'exprime selon deux nuances :

 

- Enfant perpétuellement triste avec calfeutrage en famille, angoisse de séparation, crises de désespoir bruyante lors des frustrations affectives ...

 

- Enfant perpétuellement insatisfait de lui et des autres, grognon, irritable, " râleur ". Son contact avec les autres est difficile, et lui aussi se réfugie dans la solitude. Il peut être velléitaire, et rater ce qu'il entreprend ( manque de dynamisme et de confiance en soi ). Le diagnostic différentiel avec d'autres entités, comme la névrose d'échec ou la paranoïa, n'est pas toujours très facile.

 

IV. Prise en charge :

 

A - Via l'entourage et l'ambiance quotidienne de la vie :

 

- Réaménager le contexte de vie ( sources d'amour et de réussite ).

 

- Tolérance aux signes désagréables dépressifs du moment ( éviter le cercle vicieux du rejet ).

 

- Ecouter patiemment sa tristesse, sa mauvaise humeur et les raisons de celles-ci.

 

- Réentraîner " en douce " à vivre, en insistant un peu mais sans faire violence ( parler d'espérance ; dire à l'enfant qu'il est important , faire appel à lui ; ne pas laisser dans son coin ).

 

B - Psychothérapie : écouter le vécu dépressif, le respecter et témoigner éventuellement d'opinions complémentaires ( sur la valeur de sa personne, sur son avenir ).

 

C - Médicamentation ( actuellement, on s'adresse d'abord aux inhibiteurs du reuptake de la sérotonine ) : cas graves et à composante endogène importante ; c'est un traitement complémentaire et dont l'efficacité est moyenne avant l'adolescence.

 

§ III - L'ANGOISSE CHEZ L'ENFANT

 

De temps en temps aussi, l'angoisse de l'enfant semble constituer " le " signe majeur, unique ou prépondérant, d'une désorganisation marquée par elle. Alors, non sans cette part d'arbitraire dans la délimitation des troubles que nous avons déjà signalée, on dit que l'enfant souffre d'un trouble anxieux ( DSM-IV ).

 

I. En quoi consiste l'expérience vécue d'angoisse, dans ce qu'elle a de plus central ?

 

A - Souvent, l'enfant peut en parler ou/et on peut l'observer comme un état personnel désagréable qui mélange :

 

- Des représentations mentales, centrées sur la menace d'une agression [48]   directe, de son corps ou/et de son territoire ... ou sur un abandon amenant lui aussi un retrait de protection et agression possible.

 

- Un malaise corporel (" affects anxieux ") : tension désagréable dans tout le corps, avec exacerbations neuro-végétatives variables ; plus rarement décharge d'un organe-cible ( vessie, tics ...) ; plus rarement mise hors circuit d'un organe ( paralysie, dans le cadre d'une conversion ...) ;

 

- un comportement, soit de type inhibition, soit de type agitation (" qui-vive anxieux ", comme pour échapper à un danger omniprésent ... ou fuite).

 

N.B. Quand existent des représentations mentales conscientes mettant en scène l'agression, elles constituent souvent déjà comme une déformation, par rapport à d'autres inconscientes, qui constituent " la raison centrale d'avoir peur ", mais auxquelles l'enfant n'a pas immédiatement accès.

Parfois, il s'agit du simple jeu de l'imagination qui transforme, mélange et condense les images et souvenirs menaçants les uns avec les autres.

Parfois, c'est l'effet d'un refoulement qui ne réussit qu'imparfaitement, et laisse passer des rejetons anxieux déformés. Nous y avons fait référence en étudiant le destin du refoulement dans la névrose ( v. p. 76 ).

 

Exemple : Après une information SIDA à l'école, une fillette ( dix ans ) se met à avoir très peur de la contamination possible par autrui. En psychothérapie, elle finit par découvrir qu'elle se reproche quelques désirs, jeux et transgressions sexuelles mineures, très mal vécues par elle. Sont refoulées alors et ses désirs et ses craintes d'être surprise et d'être punie cruellement pour ce qu'elle a fait. Ces " craintes centrales " sont déformées en une crainte secondaire : attraper le SIDA, en touchant des gens ( elle qui s'est touchée avec beaucoup d'angoisse et de culpabilité ...).

 

II. Pathogénie de l'angoisse

 

A - Chaque expérience d'angoisse résulte du travail exclusif ou combiné des facteurs que voici :

 

- L'intelligence de l'enfant lui fait reconnaître la présence d'un danger réel susceptible de l'agresser, ou anticipe son retour.

 

- L'imagination lui fait s'inventer des dangers qui n'en sont pas pour la moyenne des enfants de son âge [49]. L'imagination fonctionne avec une intensité variable selon les enfants et les âges de la vie ; elle est éventuellement alimentée par les messages des parents, qui peuvent être diffusément anxiogènes.

 

- L'équipement somatique cérébral qui prédispose à l'angoisse n'est pas le même d'un enfant à l'autre et explique partiellement cette intensité variable de l'imagination anxiogène.

 

- Quand il y a conflit intra-psychique, le danger n'est plus externe, mais interne. Des instances, dans l'être même de l'enfant, veulent des choses contraires. Le fait qu'il pourrait désobéir à l'une d'elles fâche les autres, et il se représente les agressions qui s'en suivent nous en avons parlé à propos du conflit névrotique.

 

Pour en rester à une application simple et fréquente, supposons qu'un petit garçon ait régulièrement le désir d'agresser sa soeur cadette, alors qu'il a également introjeté les interdictions parentales à ce sujet : lorsqu'il se représente son désir et, encore plus, lorsqu'il a la velléité de le réaliser, son imagination ( ou son intelligence, peu importe ) lui fait se représenter ipso facto de terribles agressions sur lui, en rétorsion.

 

B - Le travail de ces facteurs est exclusif ou combiné. En voici un exemple :

 

Telle fillette a horriblement peur d'être grondée par sa maîtresse d'école, parce que objectivement, celle-ci est plutôt sévère ( analyse de l'intelligence ), parce que les parents eux-mêmes sont des anxieux-conformistes qui lui font peur pour tout ou rien ( stimulation de l'imagination ). En outre, la fillette est très intelligente et secrètement ambitieuse. Au fond, elle voudrait épater la maîtresse et même être plus brillante qu'elle ; mais des voix en elle lui disent que cette prétention est mauvaise et interdite : centralement et inconsciemment, elle a peur d'être grondée pour ce qu'elle sait et qu'elle exhiberait ; cette idée centrale est refoulée ... le " rejeton conscient ", presqu'inverse, a été transformé en une peur d'être grondée pour tout et pour rien, pour ses petits manques quotidiens.

 

C - Au fil du temps, certaines sources d'angoisse se tarissent ( perception plus fine de la composition " objective " du monde extérieur ; dégonflement du pouvoir attribué imaginairement aux adultes ) ... mais d'autres augmentent ( conflits intrapsychiques souvent de plus en plus intenses de par la complexification et l'intensification des pulsions, et de par les contradictions de plus en plus fréquentes entre les désirs ou dans les interdits provenant d'un monde social de plus en plus élargi ).

 

D'autres sources restent en nombre imprévisible, et non lié à l'âge, ce sont les expositions aux dangers réels, ponctuels ou plus chroniques. Il faut se souvenir qu'un enfant montre parfois clairement qu'il a peur ... ou le dissimule vaille que vaille ( retour d'énurésies, somatisations, évitement de certaines situations ), parce qu'il est vraiment agressé ( par exemple, instituteur particulièrement disqualifiant ; rackets à l'école ; abus sexuels ; mésentente conjugale ou alcoolisme parental dont il est interdit de parler, que les parents nieront éventuellement farouchement, etc. ...).

 

D - Comment l'enfant aménage-t-il cette phase centrale d'expérience de l'angoisse ?

 

Par " aménagement ", nous entendons la mise en place de comportements ou/et de

fonctionnements psychiques chargés de :

 

- Réduire l'inconfort de l'expérience du moment, notamment en " venant à bout du danger " ( au sens très large du terme ).

 

- Prévenir le retour d'expériences du même genre.

 

1. Aménagements volontaires (" comportements adaptatifs "). En allant du plus prudent au plus puissant, il peut s'agir de :

 

- Eviter de se réexposer au danger : par exemple, l'enfant reste calfeutré à la maison.

 

- Se conformer aux demandes de l'autre, vécu comme danger, plutôt que l'affronter.

 

- Dissimuler les bêtises faites, les mauvais bulletins, etc. ...

 

- Demander de l'aide, trouver un objet contra-phobique ( parfois magique : un jouet-arme déposé sur la table de nuit !! ).

 

- Chercher à comprendre la nature du danger, trouver ses points faibles, s'entraîner à y faire face, de diverses manières : dialogue avec lui et négociations, contre-agressions bien préparées par l'intelligence, etc. ...

 

2. Aménagements à la limite volontaire - involontaire

 

- Certaines agressions, impulsives et violentes, dirigées contre l'objet dangereux.

 

- Souvent, on constate que les TOC - obsessions et compulsions - ont pour fonction de conjurer magiquement ou de s'adapter caricaturalement à un danger. Par exemple : rites de rangement, de lavage, pensées magiques pour conjurer l'idée que, peut-être, on pourrait bien mourir, etc. ...

 

3. Un aménagement involontaire : le refoulement

 

Le refoulement est un mode de fonctionnement très commun de notre psychisme, qui vise à effacer la représentation consciente d'idées et d'images désagréables. Du coup, l'affect pénible qui y est lié pourrait bien se dissoudre. En voici quelques exemples, appliqués aux représentations mentales anxieuses :

 

[50]

 

 

Par la suite, plusieurs issues possibles :

 

 

 

Ex. : Enfants structurés à l'inverse de la névrose : perversion sexuelle et psychopathie

 

Perversion sexuelle

 

 

- Persistance des désirs de toute-puissance

- Refoulement réussi des A. I.

- Refoulement largement réussi des I.A.C. ; retour épisodique d'un rejeton anxieux ± travesti, qui sera nié par l'enfant et le provoquera à se montrer encore plus audacieux

 

IV. Les troubles anxieux

 

Lorsque les symptômes de l'angoisse passent à l'avant-plan dans la vie quotidienne, de façon transitoire ou durable, au point parfois d'occulter le reste, le consultant a la tentation plus ou moins fondée de définir les troubles de l'enfant à partir de ce phénomène-angoisse.

 

A - Si l'on se réfère alors au CFTMEA R-2000, on voit que ses concepteurs ont raisonné comme si la grande majorité de ces troubles anxieux étaient indicateurs d'une structuration névrotique. Ils incluent en effet dans 2.0 : Troubles névrotiques à dominante anxieuse tous les : états anxieux ; anxiété généralisée ; paniques ...

En dehors de ce trouble, ils ne distinguent que 4. 2 : Syndrome de stress post-traumatique ; 7. 4 : Troubles de l'angoisse de séparation et 9. 3 : Conduites d'isolement.

 

B - Classification des principaux troubles anxieux proposée par le DSM-IV

 

1. Troubles habituellement diagnostiqués d'abord pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence :

 

● /" Anxiété de séparation ": Enfant terrorisé et déprimé ... de façon persistante, peu accessible au raisonnement ... par les expériences de séparation qu'il doit faire inéluctablement, ou qu'on l'invite à faire. Toutes ou une partie de ces expériences : aller dormir seul, aller à l'école, au camp louveteau, etc. ... En dehors de moments de crises liées aux séparations effectives, enfant souvent dépendant et hyperanxieux ( cfr. infra ). L'anxiété de séparation peut-être un déterminant important de la " phobie scolaire ", en combinaison avec des composantes plus dépressives, d'autres, plus névrotiques, et d'autres, plus narcissiques.

 

2. Troubles non liés à l'âge, mais susceptibles de concerner aussi les enfants :

 

● /" Anxiété généralisée " : Ne porte pas spécialement sur la séparation, mais " qui-vive " perpétuel, et, entre autres, beaucoup de questions sur l'avenir ( santé, maladies, mort ...), sur le passé ( scrupules ...), sur les petites choses de la vie quotidienne ( toutes transformées en danger ...).

 

● /" Phobie spécifique " : Peur intense concentrée sur des stimulus phobogènes spécifiques, isolés ou multiples, et objectivement peu ou pas dangereux.

 

/Phobie sociale ": A partir de la pré-adolescence : peur de rater une performance attendue, d'avoir un défaut physique ou psychique, etc. ;

 

● /" Trouble " panique " sans agoraphobie " : Récurrence de crises d'angoisses très intenses, avec malaises physiques prononcés avec ou sans cause observable, et avec peur intercurrente d'avoir à nouveau une crise.

 

● Si l’angoisse est une réaction à un facteur externe dit stressant, selon la chronologie et l'intensité de la réaction, on parlera de " Trouble de l'adaptation avec anxiété " ( réaction modérée et rapide ), d' " Etat de stress aigu " ( réaction intense et brève à un stress important ou d' " Etat de stress post-traumatique " ( réaction intense et prolongée dans la durée ).

 

3. Le DSM-IV cite encore parmi les troubles anxieux le trouble obsessionnel-compulsif et le mutisme sélectif, dont nous avons déjà parlé ailleurs.

 

III. Traitement de l'angoisse

 

Du côté des parents :

 

- rechercher avec eux les stimuli anxiogènes qu'ils mettent en circulation et les réduire si possible : bien informer l'enfant, surtout jeune, sur son environnement, sur son avenir, sur son corps ... les mots que l'on emploie l'inquiètent parfois douloureusement ( par exemple, vers cinq ans : " Tu n'as rien dans la tête " ...).

 

- Eviter que ne s'installent des conflits intrapsychiques trop lourds ; encourager l'affirmation de soi ... ( cfr. traitement de la névrose ).

 

- Face à la manifestation anxieuse elle-même : accueillir, écouter, expliquer, ne pas ridiculiser, encourager parfois à affronter le danger ( sans violence ) ... ne pas donner les bénéfices secondaires d'une protection excessive.

 

Du  côté de l'enfant :

 

- Psychothérapie de soutien ( écoute + dimension cognitivo-behavioriste d'encouragement et d'information ) ou psychothérapie analytique si composante névrotique.

 

- Intérêt aussi des thérapies familiales où l'on met ensemble la parole adressée à l'enfant et à ses parents.

 

- Anxiolytiques ? C'est un pis-aller ! Seulement si angoisses intenses, récidivantes, grevant la vie sociale ... et si traitement de fond connexe. Certains enfants sont anxieux et déprimés ( par exemple, phobies scolaires ) et bénéficient mieux d'antidépressifs.

 

 

 

Annexe I A : Classification de la

CFTMEA R-2000

 

Axe 1 - Catégories cliniques

 

I. Autisme et troubles psychiques

 

1.0. Psychoses précoces ( troubles envahissants du développement)

1.00. Autisme infantile précoce type Kanner

1.01. Autres formes de l'autisme

1.02. Psychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autistiques ou psychotiques

1.03. Syndrome d'Asperges

1.04. Dysharmonies psychotiques

1.05. Trouble désintégratif de l'enfance

1.1. Schizophrénie

1.10. Schizophrénie de l'enfant

1.11. Troubles schizophréniques de l'adolescent

1.2. Troubles délirants

1.3. Troubles psychotiques aigus

1.4. Troubles thymiques

1.40. Psychoses dysthymiques de l'enfance

1.41. Troubles thymiques de l'adolescence

1.5. Etats dépressifs après épisode psychotique 

1.8. Autres troubles psychotiques

1.9. Troubles psychotiques non spécifiés

 

II. Troubles névrotiques

2.0. Troubles névrotiques à dominante anxieuse

2.1. Troubles névrotiques à dominante hystérique

2.2. Troubles névrotiques à dominante phobique

2.3. Troubles névrotiques à dominante obsessionnelle

2.4. Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions

2.5. Dépression névrotique

2.6. Caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité

2.7. Troubles névrotiques avec perturbations prédominantes des fonctions instrumentales

2.8. Autres

2.9. Non spécifiés

 

III. Pathologies limites, troubles de la personnalité

3.0. Dysharmonies évolutives

3.1. Pathologie limite avec dominance des troubles de la personnalité

3.2. Pathologie limite à dominante schizotypique

3.3. Pathologie limite à dominante comportementale

3.4. Dépressions liées à une pathologie limite

3.8. Autres pathologies limites

3.9. Pathologies limites non spécifiées.

 

IV. Troubles réactionnels

4.0. Dépression réactionnelle

4.1. Manifestations réactionnelles

4.2. Syndrome de stress post-traumatique

 

V. Déficiences mentales ( arriérations, débilités mentales, démences )

Ne classer ici comme catégorie principale, que les formes où la déficience mentale constitue l'élément central. Les autres formes sont à classer par priorité en 1, 2 ou 3 d'après la nature de la pathologie dominante, la déficience mentale n'apparaissant que comme catégorie complémentaire;

Indiquer à la fois la catégorie de la déficience et le niveau mental ( selon les classes de QI utilisées par l'OMS ). Une déficience harmonique avec quotient intellectuel à 40 sera codée 5.15.

                                                                                                                     

Quotient intellectuel                                                           Catégorie

5.0 x 50 - 69                                                             5.x 5 Déficience harmonique

5.1 x 35 - 49                                                             5.x 6 Déficience dysharmonique

5.2 x 20 – 34                                                            5.x7 Déficience avec polyhandicap sensoriel                               et/ou moteur

5.3 x < à 20                                                              5.x 8  Démence

5.4 x Non spécifié                                                   5.x 9 Non spécifiée

 

VI. Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales

6.0. Troubles de la parole et du langage

6.00. Troubles isolés de l'articulation

6.01. Troubles du développement du langage

( N.B. Retards de parole et dysphasies )

6.02. Aphasie acquise

6.03. Mutisme

( N.B. Mutisme total et mutisme sélectif )

6.04. Bégaiement

N.B. Puis " Autres " et " Non spécifiés "

6.1. Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires

6.10. Troubles lexicographiques

6.11. Troubles spécifiques de l'arithmétique ( dyscalculie )

6.12. Troubles du raisonnement

6.13. Troubles de l'attention sans hyperkinésie

N.B. Puis "Autres" et "Non spécifiés"

6.2. Troubles psychomoteurs

6.20. Retard psychomoteur

6.21. Tics

( N.B. isolés et maladie de Gilles de la Tourette )

N.B. Puis " Autres " et " Non spécifiés "

 

VII. Troubles des conduites et des comportements

7.0. Troubles hyperkinétiques

7.00. Hyperkinésie avec troubles de l'attention

N.B. Puis " Autres " et " Non spécifiés "

7.1. Troubles des conduites alimentaires 

7.10. Anorexie mentale

7.11. Anorexie mentale atypique

7.12. (7.13.) Boulimie ( atypique )

7.14. Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l'enfant

7.15. Troubles alimentaires du nouveau-né

N.B. Ensuite " Autres " et " Non spécifiés "

7.2. Conduites suicidaires

7.3. Troubles liés à l'usage de drogues ou d'alcool 

7.4. Troubles de l'angoisse de séparation

7,5. Troubles de l'identité et des conduites sexuelles

7.50. Troubles de l'identité sexuelle

7.51. Troubles de la préférence sexuelle

7.52. Manifestations en rapport avec des préoccupations excessives concernant le développement sexuel et son orientation

N.B. Puis " Autres " et " Non spécifiés "

7.6. Phobie scolaire

7.7. Autres troubles caractérisés des conduites

N.B. Entrent ici, par exemple, la kleptomanie, la trichotillomanie, la violence contre les personnes, les fugues

 

Troubles à expression somatique

8.0. Affections psychosomatiques

8.1. Troubles psychofonctionnels

8.2. Troubles hypocondriaques

8.3. Énurésie

8.4. Encoprésie

8.5. Troubles du sommeil

8.6. Retard de croissance psychogène

N.B. Ensuite " Autres " et " Non spécifiés "

 

IX. Variations de la normale

9.2. Conduites d'opposition

9.3. Conduites d'isolement

9.5. Retards ou régressions transitoires

9.9. Non spécifiés

 

AXE I - Bébé ( 0 à 3 ans )

Complément de l'axe I général

 

- Bébés à risque de troubles sévères du développement

- Les dépressions du bébé

- Bébés à risque d'évolution dysharmonique

- Les états de stress

- Hypermaturité et hyperprécocité pathologiques

- Distorsions du lien

N.B. Les bébés peuvent être classés aussi dans les catégories 6, 7 ou 8 de l'axe I !

 

Annexe I B : Classification du DSM-IV

 

A) On peut ranger les troubles détectés chez les enfants dans les catégories ci-dessous, apparaissant spécifiquement à leur âge

 

DISORDERS USUALLY FIRST DIAGNOSED IN INFANCY, CHILDHOOD, OR ADOLESCENCE

 

Mental Retardation

317       Mild Mental Retardation

318.0 Moderate Mental Retardation

318.1 Severe Mental Retardation

318.2 Profound Mental Retardation

319       Mental Retardation, Severity Unspecified

 

Learning Disorders

315.00 Reading Disorder

315.1 Mathematics Disorder

315.2 Disorder of Written Expression

315.9 Learning Disorder NOS

 

Motor Skills Disorder

315.4    Developmental Coordination Disorder

 

Communication Disorders

315.31 Expressive Language Disorder

315.31 Mixed Receptive/Expressive Language Disorder

315.39 Phonological Disorder

307.0    Stuttering

315.39 Communication Disorder NOS

 

Pervasive Developmental Disorders

299.00 Autistic Disorder

299.80 Rett's Disorder

299.10 Childhood Disintegrative Disorder

299.80 Asperger's Disorder

299.80 Pervasive Developmental Disorder NOS

 

Feeding and Eating Disorders of Infancy or Early Childhood

307.52 Pica

307.53 Rumination Disorder

307.59 Feeding Disorder of Infancy or Early Childhood

 

Tic Disorders

307.23 Tourette's Disorder

307.22 Chronic Motor or Vocal Tic Disorder

307.21 Transient Tic Disorder

307.20 Tic Disorder NOS

 

Attention-deficit and Disruptive Behavior Disorders

Attention-deficit/Hyperactivity Disorder

314.00 predominantly Inattentive type

314.01 predominantly hyperactive-impulsive type

  combined type

314.9Attention-deficit/Hyperactivity Disorder NOS

313.81 Oppositional Defiant Disorder

312.8    Conduct Disorder

312.9    Disruptive Behavior Disorder NOS

 

Elimination Disorders

Encopresis

307.6  Enuresis

 

Other Disorders of Infancy, Childhood, or Adolescence

309.21 Separation Anxiety Disorder

313.23 Selective Mutism

313.89 Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood

307.3    Stereotypic Movement Disorder

313.9    Disorder of Infancy, Childhood, or Adolescence NOS

 

B) Mais les troubles des enfants peuvent également ressortir de bien d'autres catégories ( en principe, toutes ! ) non spécifiques à l'âge, et notamment :

 

Delirium. dementia and amnestic and other cognitive disorders

 

Schizophrenia and other psychotic disorders

295.xx Schizophrenia

295.30 paranoid type

295.10 disorganized type

295.20 catatonic type

295.90 undifferentiated type

295.60 residual type

295.40 Schizophreniform Disorder

298.8    Brief Psychotic Disorder

297.3    Shared Psychotic disorder

 

Mood disorders

296.xx Major Depressive Disorder

296.2x single episode

296.3x recurrent

300.4    Dysthymic Disorder

 

296.xx Bipolar Disorders

296.0x  single manic episode

296.4             most recent episode hypomanic

296.4x  most recent episode manic

 

Anxiety Disorders

Panic Disorder

300.01 Without Agoraphobia

300.21 With Agoraphobia

300.22 Agoraphobia Without History of panic Disorder

300.29 Specific Phobia

300.23 Social Phobia

300.3 Obsessive-Compulsive Disorder

309.81 Posttraumatic Stress Disorder

300.3 Acute Stress Disorder

300.02 Generalized Anxiety Disorder

 

Somatoform Disorders

et notamment

300.11 Conversion Disorder

300.71 Body dysmorphic Disorder

 

Sexual and Gender Identity Disorders

surtout

302.6 Gender Identity Disorder in Children

 

Adjustment Disorders (A.D.)

309.0   A.D. with Depressed Mood

309.24 A.D. with Anxiety

 

Eating Disorders

307.1 Anorexia Nervosa

307.51 Bulimia Nervosa

 

Sleep Disorders

307.42 Primary insomnia

307.47 Nightmare Disorder

307.46 Sleep Terror Disorder

 

Other Conditions that may be a Focus of Clinical Attention

315       ( Psychological Factors ) Affecting Medical Condition

 

   Relational Problems

V61.20 Parent Child Relational Problems

V61.8 Sibling Relational Problems

 

   Problems Related to Abuse or Neglect

V61.21 Physical Abuse of Child

V61.22 Sexual Abuse of Child

V61.21 Neglect of Child

 

 

 

- BIBLIOGRAPHIE -

1.  Notions générales

FERRARI P. et EPELBAUM C., Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Médecine-Sciences, Flammarion, 1996.

 

LEBOVICI S., DIATKINE R., SOULE M., Nouveau traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, PUF, Paris, 1995, (4 tomes).

 

LEMAY M., Psychopathologie juvénile, (Tome I et 11), coll. Pédagogie psychosociale, Fleurus, Paris, 1973.

MARCELLI D., Enfance et psychopathologie, Paris, Masson, 1996.

MARCELLI D., BRACONNIER A., Adolescence et psychopathologie, Paris, Masson, 1995.

MAZET P. et HOUZEL D., Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Maloine, 1993.

 

RUTTER M., TAYLOR E., HERZOV L., Child and adolescent psychiatry ( 3e ed. ), Blackwell Science, 1994.

 

Dictionnaire de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, sous la direction de HOUZEL D., EMMANUELLI M., MOGGIO F., Paris, PUF, 2000.

2.  Dimensions cliniques spécifiques

a. Psychosomatique et psychiatrie de liaison

HAYEZ J.-Y. et coll., Le psychiatre à l'hôpital d'enfants, coll. Le Fil Rouge, PUF, 1991, 495 p. (épuisé - disponible chez le Pr Hayez).

b. Nourrissons et jeunes enfants

MAZET P. et STOLERU S., Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant, Paris, Masson, 1993.

c. Maltraitance et abus sexuel

 

HAYEZ J.-Y., de BECKER E., L'enfant victime d'abus sexuel et sa famille : évaluation et traitement, coll. Monographies de la psychiatrie de l'enfant, Paris, PUF, 1997.

 

HAYEZ J.-Y., de BECKER E., L'abus sexuel sur mineurs d'âge, Encyclopédie médico­-chirurgicale, psychiatrie, 37-204-H-10, 1998, Sp.

d. Conduites agressives et jeunes difficiles 

HAYEZ J.-Y., La destructivité chez l'enfant et l'adolescent, Paris, Dunod, 2001.

 

3. Les grands axes de traitement

a. Psychothérapies analytiques

-    DOLTO F., Séminaires de psychanalyse d'enfant, Seuil, Paris, 1982.

-  FREUD S., Le petit Hans, p. 93-138, in Cinq psychanalyses, PUF, Paris, 1981.

- WINNICOT D., La petite Piggle, Traitement psychanalytique d'une petite fille, Payot, Paris, 1980.

b. Conceptualisation systémique et thérapie familiale

-    ANDOLFI M. et coll. , La forteresse familiale, Bordas, Paris, 1985.

-    CAILLE P. et REY Y., Les objets flottants, 1994, ESF.

-    MINUCHIN S., Familles en thérapie, Delarge, 1980.

-    NAPIER A. et WHITTAKER C., Le creuset familial, Laffont, Paris, 1980.

-    WATZLAWICK P., Une logique de la communication, coll. Points, Le Seuil, Paris, 1972.

c. Thérapies cognitivo-comportementales

- VERA L. et LEVEAU J., Thérapies cognitivo-comportementales et psychiatrie infanto-­juvénile, Médecine et psychothérapie, Paris, Masson, 1990.