Adolescence normale et pathologique

 

 

 

                                                                            Pr Jean-Yves Hayez [1]

 

« Je t’ai placé au milieu du monde afin que tu puisses mieux contempler ce que contient le monde. Je ne t’ai fait ni céleste, ni terrestre, mortel ou immortel, afin que toi-même, librement, à la façon d’un bon peintre ou d’un sculpteur habile, tu achèves ta propre forme. »

 

Jean Pic de la Mirandole (1463-1494)

Dans « De la dignité de l’homme »

 

 

- Table des matières –

 

§ I. Qui sont les adolescents 2010 ?

§ II. La crise d'adolescence « normale »

§ III. Nuances propres à la dépression chez l'adolescent

§ IV. Les tentatives de suicide (TS) et le suicide des enfants et des adolescents     

§ V. Adolescence et angoisse     

§ VI. Principales sources et formes de l'échec scolaire chez l'adolescent       

§ VII. Les psychoses et autres altérations importantes du sens de la réalité qui apparaissent à l'adolescence        

§ VIII. L'anorexie mentale

§ IX. Autres textes sur l’adolescence présents sur le site

 

§ I. Qui sont les adolescents 2010 ?

 

 

 

Je me suis livré à une petite recension phénoménologique pour décrire le fonctionnement des adolescents en 2010. Je vous renvoie donc à la lecture de l’article

 

         http://www.jeanyveshayez.net/brut/821-2010.htm
        

 

§ II. - La crise d'adolescence « normale »

 

I. Les Instances à l'oeuvre

 

A - L'adolescent prend distance de ses parents, ses premiers objets d'amour, parfois sans qu'il lui en coûte beaucoup, et parfois en se faisant fortement violence. De la sorte, il fuit comme il peut ses désirs incestueux ou ceux de rester un bébé dépendant

 

. En même temps, une autre catégorie de pulsions et de désirs en lui, son agressivité, sa toute-puissance, le pousse à s'opposer plus que jamais à eux ... et s'en écarter peut également constituer, paradoxalement, et une manière de s'opposer, et une manière de soulager la culpabilité que fait monter en lui l'exercice de sa violence.

On devine sans peine l'ambivalence qui sous-tend cette distanciation, et les allers et retours qui la concrétisent ...

Par ailleurs, s'il s'active bien à partir du nid familial, il ne trouve pas tout de suite des objets de remplacement satisfaisants, ni dans le monde de ses pairs, ni dans la société où il tente d'abord de dénicher d'autres figures parentales, mais cette fois choisies par lui.

Donc, moments de « vide » d'objets, amenant dépression et angoisse... et culpabilité aussi, car il n'est pas toujours fier de ses pulsions ni de ses actes et on lui fait bien sentir qu'il est mauvais pour un oui pour un non en confondant ses défis et de vrais actes antisociaux.

 

 

B - Son corps change ... sa mentalité aussi ... il est traversé par des sentiments nouveaux, des idées qu'il reconnaît à peine, des émois sexuels ... parfois, il peut diriger vers ce « Soi-changeant » un amour et une estime positifs et même, par moments, intenses ( moments d'exaltation narcissique ) ... mais parfois, il s'évalue lui-même comme un minable, un con ou  un monstre ( de laideur ou/et de malignité ) ; cette mauvaise image de soi est à l'origine d'angoisse, de dépression ou/et d'auto-agression. Cette dernière prend parfois la forme détournée de provocations négativistes  spectaculaires.

 

C - Son intelligence devient plus introspective, mais cette introspection doit travailler sur un « Soi nouveau et inconnu ... », en même temps aussi qu'il se méfie d'autres sources de référence, ou qu'il ne les déniche pas tout de suite : donc crise plus ou moins profonde du sentiment d'identité ; vide ou bouleversements mouvants dans l'Idéal du Moi : tout un temps, il a de la peine à repérer et nommer qui il est, et ce qui est important, idéal pour lui.

 

D - Peut-être aussi l'adolescence est-elle traversée par des phénomènes cérébraux qui constituent des complications autonomes supplémentaires.

On pense tout de suite, à ce propos, aux mécanismes diencéphaliquo-hypophysaires à l'origine de la production des hormones sexuelles. Celles-ci ont un effet, non seulement sur les changements sexués du corps et sur l'activation sexuelle, mais aussi sur les comportements en général.

Mais il existe peut-être d'autres phénomènes cérébraux. Par exemple, régulation diencéphalique fluctuante de l'humeur, même, chez l'adolescent normal, cycliquement prédisposé à la dépression ou à l'excitation hypomaniaque dérégulation dopaminergique qui explique en partie les alternances activation  excessive - passivité.

 

II. Expression clinique de la crise d'adolescence

 

A - Chez beaucoup, en réponse à ces remaniements somatiques et intrapsychiques, on devine bien quels seront les signes de la crise, mouvants et polymorphes : se chercher par rapport à ses parents, à d'autres substituts parentaux de référence, à ses pairs et à soi-même, avec beaucoup d'aller-retour, de tumulte et de versatilité ... fluctuer dans ce que l'on aime ou que l'on hait, ce que l'on trouve important ou dérisoire et dans les signes qu'on donne pour l'exprimer ... passer par des cycles de dépression ou de surestimation de soi, d'angoisse, d'hyperactivité ou de passivité, d'agressivité ou de débordements affectueux, etc.

 

B - Chez certains, cette crise d'adolescence peut prendre des allures encore plus spectaculaires.

 

En voici quelques exemples :

 

- Déprime d'installation brutale, souvent très démonstrative, en même temps qu'il claque les portes et ne se laisse pas approcher.

 

- Accès de mauvaise humeur bruyante, tous azimuts (contestation impertinente ou haineuse gratuite... emportements envers la fratrie... crises de nerfs : néanmoins, franchit rarement le seuil de la violence physique dangereuse)

 

- Bouffées d'angoisse (jusqu’à la crise de panique ..., la nosophobie intense)

 

- Dysmorphophobie obsédante (DSM-IV: 300.7: peur d'une dysmorphie corporelle)

 

 

- Adhésion à des croyances qui changent une partie de son identité et s'expriment très ostensiblement (par exemple envahit sa chambre, et parfois même la maison, avec ses références et insignes liés à telle mouvance culturelle adolescente ... voire à l'extrême- droite, au satanisme ou au mysticisme religieux ; n'admet aucune discussion à ce Sujet …)

 

- En outre, rarement, l'adolescent peut faire part d'expériences vécues qui évoquent encore plus directement la folie, sous forme d'une dépersonnalisation mineure. Par exemple, il raconte que parfois, il ne se reconnaît plus ... ou qu'il sent ses pensées s'échapper, ou qu'il voit ses mots se matérialiser et s'écraser contre un mur ... ou alors, que- dans sa tête, sa pensée se complique et s'enchevêtre ..., ou encore qu'il a des impressions de télépathie, de télé portage, etc. ...

 

C - Le plus souvent, ces phénomènes excessifs et inquiétants rentrent dans l'ordre au fur et à mesure que le sentiment d'identité s'affermit et que la mouvance des investissements de personnes se stabilise à nouveau.

 

III. Évolution et pronostic

 

En règle générale, la « crise d'adolescence » se résout en quelques mois à deux, trois ans : l'adolescent reconquiert un « sentiment d'identité » et des investissements objectaux plus stables ; il se redonne un projet de vie qui le satisfait personnellement (cfr. l'adage : « un temps pour comprendre ... un temps pour expérimenter ... un temps pour conclure ») Il en va souvent ainsi, même si l'expression de la crise avait été bruyante et inquiétante.

 

Souvent mais pas toujours.

Il est déjà arrivé que ce que l'on voulait considérer comme une crise d'adolescence « appuyée » ait constitué les prémisses d'une vraie psychose que l'on ne voulait pas regarder en face. Face aux crises les plus dérangeantes, les plus inquiétantes, voici quelques indicateurs de bon pronostic :

 

- Activités sociales non compromises : à certains moments, il est comme fou mais, plus souvent il fréquente ses amis, continue son sport favori... Pour la fréquentation de l'école, c'est un peu moins certain mais quand il dit ne pas pouvoir y aller, on a une impression de manipulation.

 

- Les « messages » de son comportement restent logiquement décodables pour l'entourage.

 

- Sa fonction autocritique reste présente comme toile de fond même si elle est débordée dans de rares occasions. La majorité du temps, il sait bien qu'il ne devient pas fou, et il peut l'affirmer tranquillement.

 

IV. Accompagnement de la crise d'adolescence

 

A- La « présence à l'adolescence » à laquelle sont invités les parents d'abord, d'autres adultes ensuite (enseignants ...) comporte beaucoup de composantes non-spécifiques.

 

 

 

Nous nous limiterons à insister sur la fonction structurante de :

 

- La patience, la tolérance face aux tâtonnements et manières de s'exprimer d'un être qui se cherche.

Tolérance n'est cependant pas démission : on ne peut pas lui reconnaître le droit, ni de « pomper l'air » des autres exagérément, ni de se mettre vraiment en danger, ni de se livrer à des actes vraiment antisociaux.

 

- Le respect : rien de plus humiliant que de sourire de lui, de lui dire qu'il « faut qu'il fasse sa crise »

 

- L'encouragement : lui parler positivement de son avenir, réinstaller discrètement la confiance dans ce qu'il vaut et l'espérance qu'il  pourra se réaliser.

 

- La disponibilité au dialogue, sans imposer jamais celui-ci : être prêt à parler avec lui de la vie, de ses et de nos questions existentielles, de nos valeurs et de nos incertitudes ...

 

Dans ce cadre, la vie continue, les tempêtes finissent par se stabiliser, et un projet par se redéfinir ... tout seul.

 

B - S'il est invité à donner son avis,  à arbitrer, ou à rendre à nouveau sage l'adolescent déchaîné, le psy consulté peut dialoguer avec les parents pour qu'ils oeuvrent comme l'indique A. ; si l'adolescent est demandeur de rencontres avec lui, il peut y appliquer directement les grands principes que nous venons d'esquisser.

Les rares fois où il doute (c’est-à-dire là où il pense que la crise d'adolescence pourrait se transformer en pathologie plus grave), il lui revient d'être vigilant dans la « solitude », par exemple en intensifiant les rencontres, mais sans tout de suite alarmer les parents ou/et le jeune sur ses doutes.

 

§ III. - Nuances propres à la dépression chez l'adolescent

 

Les adolescents sont sujets à des épisodes dépressifs encore davantage que les enfants.

 

I. Etiopathogénie

 

A - Une composante génétique, est probablement parfois opérante, à des degrés variables selon les uns et les autres. Il en va de même d'une solidité ou d'une précarité préexistante de la confiance de base.

 

B - Si l'on se réfère au chapitre : « la crise d'adolescence normale - Instances à l'œuvre », on y constate que :

 

- L'adolescent se met volontairement à distance de ses parents et passe donc souvent par une phase assez vide d'objets d'investissement, entre les parents perdus et ses futurs partenaires pas encore solidement présents. L'impression de perte d'amour est donc bien présente.

 

- Il s'introspecte, mais l'analyse qu'il fait de lui-même n'est pas toujours complète et nuancée : il est fréquent qu'il hypertrophie la perception de « manques » réels ou/et imaginaires : distorsions cognitives créant une faille narcissique.

 

- L'exercice peu maîtrisé de ses pulsions provoque régulièrement en lui conflits et culpabilité ceci s'ajoute encore à l'impression de « manque » ; il se sent plus mauvais que les autres.

 

II. Formes cliniques

 

 

A- Il est parfois difficile et quelque peu arbitraire de faire la part des choses entre ce qui est « vraiment » pathologique et ce qui est encore une variation de la normale. Ainsi en va-t-il de ce que Marcelli et Braconnier appelle des épisodes de « tristesse structurale », c'est-à-dire de « déprime offerte au regard d'autrui » (Marcelli D., Braconnier A., 1995)

 

Adolescents passifs, allongés sur leur lit, qui s'ennuient et refusent néanmoins les exhortations des parents à faire quelque chose (« pas envie » ! ) ; ils vivent et cultivent des moments de cafard, jusqu'aux idées suicidaires ; ils se calfeutrent, loin de leurs proches, dans des chambres au laisser-aller abyssal

 

 

Toujours extrait du livre de Anne-Catherine « L’’important, c’est le dialogue ». Un petit bijou, ce livre, qui rassure et console bien des parents de 15-18 (Ed Luc Pire)

 

Néanmoins, ils se traînent souvent pour rejoindre quelques copains aussi désoeuvrés qu'eux autour d'une « mob. », toujours en panne, jamais réparée ... Ils ressuscitent et bondissent à certains moments de la semaine, et par exemple, pour le vendredi soir, moment des soirées ... Ils conservent les activités les plus investies par eux.

 

Certains cliniciens diront donc que ces états restent des variations de la normale, et d'autres que ce sont des états pathologiques, surtout lorsqu'ils sont intenses, de longue durée [2], avec beaucoup de solitude, d'irritabilité et de passivité ( alors il existe quand même une réduction du champ des activités investies )

 

Diagnostic différentiel parfois difficile à faire avec la carence affective, d'installation précoce, souvent marquée à l'adolescence par un fond dépressif, entrecoupé de passages à l'acte auto- et hétéro agressifs ; et de compensations narcissiques ( boulimies, drogues, … )

 

B - Crises ou épisodes dépressifs uniques ou répétés [3]  : cfr. ce qui en a été dit à propos des enfants, à quelques nuances près : La composante réactionnelle n’est pas toujours évidente; au sein des idées négatives, le « hopelessness » est souvent très présent(absurdité du monde ; pas de place pour moi dedans)  ; l’anergie, le ralentissement psychomoteur, l'apragmatisme sont fréquents ; l’ado ne trouve plus de plaisir à rien…sauf quand-même un peu, vers 17 heures, à ses jeux vidéo ( mais pas à chatter sur face book : bon diagnostic différentiel) ; les dimensions régressives se manifestent entre autres par de l’hypersomnie.

 

N.B. Nous avons déjà évoqué l'existence de l'angoisse de séparation. Lorsqu'elle se manifeste au début de l'adolescence, il est fréquent qu'elle soit couplée à un épisode dépressif majeur. Le résultat en est fréquemment une « phobie scolaire » sévère.

 

C - Un épisode dépressif important, tel qu'il vient d'être évoqué, peut faire partie du tableau d'un trouble bipolaire  I.

 

 


On peut se référer à ce que nous en avons dit à propos des enfants, dans le syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant » (chapitre VIII, § III, II), à quelques nuances près :

 

- Les épisodes dépressifs sont souvent plus abondants que les épisodes maniaques et dans la majorité des cas,  en sont chronologiquement séparées par des moments de rémission ; ils ont la forme d'épisodes de dépression majeure, souvent intenses et d'installation brutale ; elles peuvent même aller jusqu'à la dépression dite mélancolique ou psychotique ( DSM-IV : existence de caractéristiques mélancoliques ) Alors, l'apragmatisme et l'indifférence au plaisir sont énormes ; le sujet est figé ou, plus rarement, traversé par une agitation anxieuse ; le sentiment d'indignité et de culpabilité sont très grands et donc également l'idéation et le risque suicidaire.

 

 - Lorsqu'il s'agit de mineurs d'âge qui font un épisode maniaque, la polarité « euphorie ... fusion affective avec autrui ... mégalomanie ... entreprises multiples et joyeuses » existe parfois mais, au moins aussi souvent, on a à faire à des sujets très irritables, persécutifs et susceptibles d'être d'une grande violence, tout ceci, sur fond de grande excitation mentale et psychomotrice ...

 

 - Lorsque, au sein de leur épisode maniaque, les adolescents se livrent à des entreprises mégalomaniaques, celles-ci peuvent être bien plus « macroscopiques » et dangereuses, que s'agit d'enfants : fugues (au volant de la voiture paternelle ...), « emprunts » et dépenses d'argent inconsidérés ; désinhibition sexuelle, etc.

 

D - Il y a même des épisodes mixtes, ou, sur une même unité de temps, le sujet passe par des variations extrêmement rapides et inverses de l'humeur, avec toute l'agitation et l'irritabilité que l’on devine. Et encore des cas où la durée de chaque épisode est brève (2, 3 jours), mais spectaculaire.

 

E - C'est surtout à l'adolescence que se manifeste ce que certains appellent les « équivalents  dépressifs » ou « dépressions masquées »

 

Ici, le jeune refoule et dénie ses représentations dépressives (« Moi ? Je vais très bien ») Il en montre quelque chose uniquement par des manifestations et comportements qui lui échappent, comme :

 

- s'étourdir dans des activités multiples, jamais vraiment achevées ;

 

- s'anesthésier, et compenser l'absence des autres dans sa vie, par des consommations excessives, jusqu’ à devenir dépendant ;

 

- poser des comportements hétéro ou auto-agressifs répétés, en réponse aux frustrations qu'il tolère très mal ou dans une ambiance négativiste gratuite : adolescent « desperado » ;

 

- ne plus pouvoir performer, par exemple échecs scolaires, phobies scolaires à totalité plus dépressive qu'anxieuse ;

 

- somatiser : somatisations répétées et labiles qui constituent une expression d'affect et un vague appel à l'aide.

 

Il n'est cependant pas certain que ces signes renvoient toujours à un vécu dépressif, ni que celui-ci, s'il existe, soit toujours primaire. Proposer l'existence de ce vécu a quelque chose de spéculatif. Par la suite, il y aura ou non confirmation à partir du discours personnel en psychothérapie, ou de l'effet des antidépresseurs.

 

III. Traitement

 

cfr. ce qui en a été dit à propos de la dépression des enfants. (Syllabus Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant.     http://www.jeanyveshayez.net/517-sy01.htm, chapitre X, § II

 

§ IV. - Les tentatives de suicide (T.S.) et le suicide des enfants et des adolescents

 

I. Quelques données épidémiologiques

 

- Trois à quatre adolescents sur mille commettent une T.S. ; il y a plus ou moins une mort pour 50 T.S. L'acmé est autour de 17 ans ; il y a plus ou moins deux filles pour un garçon ; 2/3 des T.S. sont non ou peu préméditées.

 

- Moyens utilisés : médicaments, puis phlébotomie, puis moyens violents, en augmentation ces dernières années.

 

 

Le suicide d’Edmund. Allemagne année zéro (film de R. Rossellini, 1948)

 

- Après une première T. S. :

 

◊ Peu d'adolescents consultent « sérieusement » Pour 70 % d'entre eux, il existe une seule consultation « obligée »

 

◊ Leur sort s'améliore peu ; leur geste est trop banalisé par la famille ; la récidive d'une T.S. est donc élevée (autour de une fois sur deux)

 

◊ La morbidité ultérieure semble très supérieure à la moyenne. La T. S. indique donc peut-être un mal être plus chronique qui abaisse les défenses du corps et de l'être contre les agressions de la vie.

 

A propos des enfants, j’ai écrit un article spécifique sur ce thème  en 2011 http://www.jeanyveshayez.net/brut/939-suic.htm

 

II. Etiopathogénie

 

Le passage à l'acte suicidaire résulte souvent du jeu combiné de plusieurs facteurs :

 

A - Facteurs cognitifs

 

- Mauvaises informations et mauvaise appréciation cognitive du risque encouru ou/et de l'irréversibilité de la mort (surtout chez l'enfant jeune)

 

- Suggestibilité et identification à d'autres.

 

B - Facteurs affectifs

 

- Existence d'une dépression ( elle entraîne : autodépréciation ; idées et affects pénibles et solitude que l'on veut fuir ; espérance d'un destin meilleur de l'autre côté ; agressivité dirigée contre les autres que l'on veut punir de leur méchanceté ) Attention, notamment, à l'accumulation des pertes et ruptures !

 

- Présence d'angoisses importantes (peur quasi-panique d'être grondé, agressé, abandonné, humilié et fuite de cette éventualité)

 

- Impulsivité importante et fréquente : adoption de comportements peu réfléchis pour échapper à des affects pénibles, à des situations inconfortables.

 

- Plus rarement, et même sans se sentir mauvais, certains suicidants veulent se sacrifier pour une cause supérieure ; d'autres par contre, bien plus pervers, ont un désir de maîtrise absolu, jusqu'à décider leur mort ... ou de façon plus hasardeuse, jusqu'à jouer leur vie ou leur mort à la roulette russe !

 

N.B. 1. Certains passages à l'acte apparemment suicidaires constituent en réalité des « appels à l'autre » Ici, la volonté de mourir est nulle ou très partielle ... mais le risque est bien réel. Beaucoup de facteurs que nous venons d'évoquer sont également susceptibles d'intervenir.

 

N.B. 2. Corollairement, un certain nombre de passages à l'acte apparemment suicidaires ont surtout comme intention : régresser, dormir, être dorloté (par exemple via médicaments) Mais ici aussi, le risque est réel !

 

III. Personnalités impliquées dans la suicidalité

 

De la liste des facteurs qui précèdent, il ressort que :

 

- N'importe quel adolescent, même recensé jusqu'alors comme « normal », est susceptible de faire une T.S. ou de se suicider, et ceci même de façon imprévue.

La prévention primaire étant assez illusoire, rappelons plutôt que toute première T.S. devrait constituer un important signal d'alarme

 

 

- Néanmoins, il est évident que la majorité des suicidants auront déjà été repérés pour avoir une personnalité pathologique. On sera particulièrement attentif à ceux qui présentent un épisode dépressif majeur de longue durée, surtout si leur symptomatologie inclut des passages à l'acte (intolérance à la frustration, négativisme, assuétudes) ou/et s'ils ont la réputation d'être souvent impulsifs ... ou/et si leur niveau d'angoisse, lui aussi, est élevé.

 

V. Traitement

 

A- Se référer au traitement de la dépression des enfants (syllabus Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant.  http://www.jeanyveshayez.net/517-sy01.htm, chapitre X, § II) toutes les fois où la composante dépressive apparaît comme un facteur important de la suicidalité.

 

B - Sinon : aider à trouver de meilleures solutions mentales et comportementales face aux sources d'angoisse ; rééduquer l'impulsivité.

 

C - Plus l'adolescent avance en âge, plus on peut fonctionner comme pour les adultes à propos de l'idéation suicidaire elle-même :

 

- écouter dans les détails en quoi elle consiste et sa raison d'être ;

 

- dire honnêtement ce qu'on en pense. Souvent, il s'agira donc ici d'exposer quelques différences dans notre manière de voir le monde et l'avenir de notre jeune patient; il s'agira entre autres de lui dire qu'il a de l'importance à nos yeux - au moins cela -, mais sans que ce soit un message qui ressemblerait à un chantage affectif ...

 

- ensuite, lui rappeler qu'il est seul avec sa liberté, et qu'on ne saurait pas lui interdire de gérer comme il l'entend son projet sur lui-même.

 

D - Par contre, face à un enfant jeune qui jouerait - de façon risquée - avec l'idée de suicide, nous ne sommes pas certains qu'on doive être non-directifs de la même manière ; il faut l'écouter, bien sûr ... mais aussi pouvoir lui rappeler ce qui est bien et mal et pourquoi : entre autres, ce n'est pas bien de faire peur à des parents qui seraient normalement aimants en jouant avec l'idée de la mort, et il est donc prié d'y renoncer.

 

§ V. - Adolescence et angoisse

 

I. Etiopathogénie

 

Les mécanismes générateurs d'angoisse existent toujours en grand nombre chez l'adolescent :

 

- Il explore de plus en plus largement le monde et interagit avec de plus en plus de gens : il multiplie donc les occasions de rencontrer le danger, dont son intelligence perçoit ou anticipe le retour. Du moins pour une partie d’entre eux, car nombre d’autres adoptent des comportements de déni.

 

- Le travail autonome de son imagination est à la base de certaines « distorsions cognitives » Nous avons déjà signalé qu'il pouvait en résulter des idées dépressives ; il peut aussi en résulter des idées et affects anxieux sans fondements objectifs.

 

Par exemple :

 

- préoccupations autour des changements corporels, autour de la santé et de la maladie ... mais aussi, autour de l'avenir du monde, de la santé et de la richesse des parents, etc.

- inquiétudes chez certains autour de la rencontre amoureuse et sexuelle.

 

- Des conflits intrapsychiques nouveaux, ou qui se réactualisent après une période d'accalmie pendant l'âge scolaire, l'assaillent et sont à l'origine d'affects et d'idées anxieuses dans le cadre d'une structuration névrotique.

 

Par exemple :

 

- conflits de désirs : grandir - rester petit ; se laisser aller à la passivité - être conquérant ; s'attacher à ses parents - se débrouiller seul (ou s'attacher à d’autres)

 

 

- conflits entre désirs et assignations interdictrices introjetées (Sur-moi des psychanalystes) : autour de la sexualité (solitaire ou non) ; autour de la rivalité avec les parents et de la puissance, autour des désirs incestueux ...

 

 Exemple un adolescent de 15 ans jusqu’alors BCBG, se sent devenir révolté contre le monde et, signe parmi d’autres, se met à faire des tags en ville. Il est cependant ennuyé aussi par l’idée de déplaire secrètement à ses parents. Pendant quelques mois, il ne peut plus uriner en dehors de la sécurité de sa maison. A trop vouloir jouer les Manneken-pis, il s’inhibe à un endroit bien symbolique

 

- conflits à l'intérieur même des « assignations sociales » introjetées : entre ce que recommandent les parents et ce que recommandent les copains.

 

II. Symptomatologie

 

A - S'en suit-il des tableaux cliniques où l'angoisse est tellement intense ou/et diffuse que c'est à partir d'elle que le fonctionnement de l'adolescent est défini ? Oui, quelques-uns. On peut reprendre à ce sujet l'énumération du DSM-IV, proposée dans le syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant » , chapitre X, §III, IV.

 

Quelques commentaires plus spécifiques à son propos :

 

- L'anxiété de séparation constitue toujours une dimension importante pour expliquer la phobie scolaire, relativement fréquente en début d'adolescence et régulièrement grave (longue durée, pronostic réservé) Elle se combine souvent dans ce cas avec la dépression, un certain degré d'organisation névrotique, et une grande susceptibilité narcissique qui rend l'adolescent grand à l'échec.

 

- Les phobies sociales, peurs intenses d'échec et d'humiliation en public, au point d'entraîner des conduites d'évitement invalidantes, existent davantage chez les préadolescents, et surtout les adolescents, que chez les enfants, eu égard à l'introspection et aux allers-retours de l'investissement de soi typiques de ces âges.

 

 

Néanmoins, nous ne sommes pas certains qu'il faille bien ranger les phobies sociales parmi les syndromes anxieux : en effet, la crainte de la violence d'autrui y est moins présente que la crainte de l'humiliation. Elles auraient davantage leur place dans une rubrique intitulée « pathologie du narcissisme »

Il en va d'ailleurs de même des dysmorphophobies (DSM-IV : /300.7 : peur d'une dysmorphie  corporelle), typiques elles aussi de l'adolescence.

Ici, l'adolescent craint (ou est sûr) d'avoir un défaut physique qui l'infériorise et lui attire les moqueries des autres : caractères sexués minables, grandes oreilles, acné insupportable etc. Sa crainte est purement imaginaire ou tout à fait disproportionnée à la réalité. Elle a des conséquences invalidantes : il ne pense qu'à ça, se déprime, fuît les autres, demande parfois avec insistance qu'on l'opère, etc.

Diagnostic différentiel : l'hypocondrie, où la personne est persuadée d'avoir une maladie et probablement qu'elle va mourir ; un TOC (trouble obsessif compulsif) où justement, obsessions et éventuelles compulsions porteraient sur une tare physique précise. C'est l'intensité de la dimension obsessive qui, quelque peu arbitrairement, « emportera » l'attribution diagnostique.

 

B - Comme nous le disions dans le chap. X, § III du syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant », il est plus fréquent que l'angoisse ne constitue qu'un symptôme, repérable ou dissimulé, au sein de tableaux cliniques très variés. Existe-t-il y des formes concrètes de ce symptôme qui soient typiques de l'adolescence ? Sur le plan qualitatif, pas vraiment ; quantitativement, on relèvera la fréquence relativement plus élevée, à ce moment de la vie, des somatisations anxieuses et des nosophobies.

 

1. Les somatisations  visées ici sont souvent migrantes et labiles. Elles sont le fait d'adolescents peu confiants en eux ou/et qui, à travers elles, cherchent également à occuper l'attention d'autrui. Plus rarement, il s'agit d'une somatisation intense, isolée qui peut être considérée comme une conversion hystérique.

Par exemple, tel jeune adolescent, porteur de violents désirs de mort dirigés contre son père, présente une nuchalgie dramatique, amenant son hospitalisation, dans les quelques jours qui suivent l'offre d'une carabine à plomb comme cadeau d'anniversaire,

Ces somatisations sont donc à considérer comme des affects d'angoisse, les idées concomitantes étant refoulées.

 

2. Les nosophobies sont des angoisses plus ou moins vives d'avoir une maladie grave : les maladies cardiaques, les cancers, la folie ou encore les maladies sexuellement transmissibles. Dans ce dernier cas au moins, la nosophobie est souvent une élaboration anxieuse faite dans le cadre d'un conflit névrotique sous-jacent.

 

C - Au moins autant que les enfants, un certain nombre d'adolescents apprennent à s'éviter le retour d'expériences anxieuses en évitant de se confronter aux dangers : ils ne sortent pas trop du nid familial et ne contestent guère autrui ... en eux-mêmes, ils parviennent même à modérer, si pas à éteindre leurs désirs de puissance et d'affirmation de soi, ou alors, ils les refoulent. Ils apparaissent donc comme conformistes - essentiellement - ; souvent, en outre, ils ont peu d'amis - l'un et l'autre, bien tranquille lui aussi - bougent peu, ont un hobby bien sage ... Ils mettent également beaucoup de temps avant d'oser s'investir amoureusement. A ce prix, ils réussissent souvent à échapper à un vécu anxieux répétitif.

C’est eux parfois qui se donnent des compensations dans leurs jeux vidéo, en étant d’imbattables champions des jeux les plus sanguinaires !

 

 

D - Enfin, l'adolescence constitue un âge typique de la vie où l'on a envie de ne pas tenir compte de tout ce qui apparaît comme « manque », de le dépasser, voire de le dénier. Ceux qui y procèdent le font parce que, par ailleurs, ils se sentent l'énergie - l'équipement pulsionnel - pour y réussir, parce qu'ils s'investissent positivement narcissiquement et veulent se donner une bonne image d'eux-mêmes, tout comme ils veulent que les autres les apprécient.

Alors, malgré ou parce qu'ils sont anxieux, ils affrontent le danger, en prenant éventuellement de grands risques, et font des exploits qui passent parfois pour téméraires.

Ces affrontements se font de façon solitaire et sont portés à la connaissance d'autrui ou non. Ils se font au moins aussi souvent en groupe, chacun se sentant alors renforcé par l'attitude des autres. On peut relire à ce sujet l’article «  Activités à risque chez les adolescents »

(http://www.jeanyveshayez.net/706-risq.htm)  La prise de risque a bien parfois, entre autres, la signification d’un déni de l’angoisse !

 

Il n'est pas impossible que ces actes prennent parfois une dimension anti-sociale (vandalisme, profanations, vols ...) Certaines non-compliances médicamenteuses d'adolescents malades s'expliquent aussi de la sorte : c'est une manière de vérifier s'ils vont être plus forts que la mort. Il s'agit pour eux de faire comme si l'angoisse n'était pas là, plutôt que de la refouler, ce qui ne se réussit pas sur commande. Au fil, du temps, le fait que les exploits réussissent, c'est-à-dire qu'il n'y ait pas réponse agressive via la vie ou via autrui, constitue comme une preuve pour l'intelligence que l'angoisse était non fondée, et donc le vécu anxieux va en diminuant.

 

§ VI - Principales sources et formes de l'échec scolaire chez l'adolescent

 

De graves difficultés scolaires s'extériorisent principalement lors de l'adolescence, ou existent depuis toujours et s'y continuent. En voici quelques exemples :

 

I. Les parents qui ne reconnaissent pas l'autonomie de leurs adolescents peuvent faire pression sur ceux-ci pour qu'ils s'orientent vers les écoles ou/et le type d'études que eux, les parents, souhaitent; les réponses des adolescents sont des plus variables, depuis le conformisme où l'on fait sienne l'attente des parents et où l'on redevient donc paisible et heureux, jusqu'à la protestation. Celle-ci est rarement déclarée comme telle et se manifeste souvent indirectement, via l'échec scolaire chargé d'angoisse et de culpabilité.

 

II. L'adolescent peut ressentir, à tort ou à raison, que l'on attend de lui trop d'individuation à un moment où il n'y est pas prêt. Les principales manifestations cliniques de ce ressenti se situent :

 

-        au début des études secondaires : angoisse de séparation clairement exprimée, dépression et phobie scolaire.

 

-        vers la fin des études supérieures : l'autonomie qui s'annonce est source d'ambivalence; la part d'angoisse et la dépression qu'elle suscite est refoulée et déniée, mais le sujet produit des comportements d’autoprotection, à première vue incompréhensibles. Par exemple échec inattendu dans un examen symbolique, qui amène le redoublement d'année.

 

III. Le vécu dépressif s'accompagne souvent d'un fléchissement scolaire.

 

IV. L'adolescent qui veut exercer sa toute-puissance se rebelle éventuellement et contre le système scolaire et contre l'attente de ses parents. Ce sera parfois ostensiblement, jouissant « d'être viré d'une boîte à l'autre » et de mettre ses parents en échec. Mais, plus souvent, il y a des refus non avoués comme tels : l'adolescent promet qu'il va s'améliorer, et s'évade bien vite de ce qu'il ressent comme une emprise sur lui, sans qu'on puisse reconnaître tout de suite sa position de refus. Par exemple, il rêvasse, se disperse dans des activités sociales et sportives ou sur Internet, ne met aucune énergie à comprendre les matières enseignées. C’est alors, dans certains milieux qu’on recourt abusivement à la Rilatine.

 

V. L'immaturité affective - type III oedipien a déjà été décrite. Elle peut, soit se prolonger durant l'adolescence, soit se réanimer au moment de la reflambée des pulsions caractéristiques de l'entrée dans celle-ci. Elle est comme toujours soit très lisible, soit détournée ; en son nom :

 

- L'adolescent peut s'opposer à la volonté du parent rival via un refus scolaire ou/et des échecs dont la dimension d'opposition n'est pas nécessairement avouée ni même reconnue tout de suite.

Il le fait d'autant plus si, par ce biais, il parvient à apitoyer le parent aimé et/ou à provoquer des dissensions entre parents.

 

- L'adolescent, surtout jeune, peut chercher à séduire et à dominer le parent aimé, en étalant des difficultés scolaires qui demandent beaucoup de présence proche et de temps à ce parent et qui mettent la fratrie loin au second rang.

 

A remarquer cependant que :

 

- L'adolescent désire accaparer ce parent... mais il est rare que cette position immature soit aussi simplement assumée que chez l'enfant : il désire son autonomie en même temps, il désire accaparer, et il sent coupable de ce qu'il désire. Il n'est pas toujours facile de statuer si la structuration de sa personnalité est plutôt de l'ordre de l'immaturité ou de la névrose (conflit de désirs, conflit avec le Sur-Moi)

 

- Quoi qu'il en soit, sur le terrain clinique, son comportement de dépendance s'aggrave plutôt ; en se conduisant et comme un séducteur, et comme un repoussoir, l'adolescent s'empêtre dans des difficultés de fonctionnement scolaire telles : lenteur et maladresses dans l'organisation, la concentration, la mémorisation.

 

VI. Des conflits névrotiques sont susceptibles d'apparaître ou de persister tout au long de l'adolescence et d'avoir pour issue une inhibition de tout ce qui est de l'ordre de la réalisation de soi, ou une inhibition plus sectorisée, dans le domaine de l'apprentissage ou/et de la démonstration de ce que l'on sait.

 

On peut illustrer ceci, entre autres, par les « blancs » passages à vide et autres incapacités d'apprendre qui concernent les matières, les plus symboliques, les plus investies... ou/et qui se produisent aux alentours des derniers examens, ceux qui ouvrent les portes d'entrée pour rejoindre la génération des parents, dans ses savoirs et ses compétences. Ici, l'adolescent s'interdit de montrer qu'il sait, parce qu'il se ressent, connue Prométhée, quia volé le feu des dieux et qui doit être puni pour son crime.

 

VII. Au fil de leur histoire scolaire, un certain nombre d'adolescents accumulent un grand nombre d'expériences négatives autour de l'école. J’en parle dans l’article « les troubles scolaires, petite recension phénoménologique » (http://www.jeanyveshayez.net/brut/921-scol.htm) en les désignant comme les demi-bagnards du système (§ II, III)

 

 

A- Les raisons d'être de ces expériences négatives sont nombreuses. En voici l'une ou l'autre, plus fréquentes et plus importantes :

 

- Attentes excessives de leurs parents ou/et de leurs enseignants eu égard aux capacités ou/et aux motivations de l'enfant puis de l'adolescent. S'ensuivent des interactions difficiles où depuis toujours, le jeune a été et reste disqualifié et menacé.

 

- Manque d'accueil de lui à l'école, à cause d'un hasard interindividuel (par exemple tel enfant « différent » qui excite l'agressivité d'un maître), ou à cause de son statut ( par exemple, immigré pauvre )

 

- Existence d'un des troubles psychopathologiques passées en revue de I à VI. Les premiers échecs qui s'en suivent sont à la base de cercles vicieux : vécu dépressif réactionnel, interactions difficiles avec les parents et les enseignants.

 

- Accumulation progressive de lacunes dans les prérequis nécessaires pour comprendre et réussir l'année en cours.

 

- Etc.

 

B - Au nom de quoi, quand l'adolescent « lève les yeux pour regarder » la suite de ses études, celle-ci lui apparaît comme une montagne aride, pénible à gravir, alors qu'il se sent seul, sans beaucoup de compétences personnelles et entouré d'hostilité ou de suspicion. Ses réactions les plus habituelles ressortent de trois types :

 

- Désintérêt, voire refus de continuer dans le système scolaire, clairement affichés ; absentéisme ou/et difficultés de comportement, au moins à l'école.

 

- Désintérêt non déclaré : il subit la fréquentation scolaire, sans guère de motivation positive, sans vraiment essayer d'apprendre, parce qu'il n'y a pas moyen de faire autrement et parce qu'il a des « intérêts latéraux » (les copains) Il est passif à l'école, assez difficile à vivre, régulièrement puni ou/et renvoyé.

 

- Ambivalence : alternance de moments de refus, de désintérêt, de dépression et de moments inverses, où revient une part de motivation positive.

Dans cette dernière alternative, la patience, la revalorisation par l'entourage, ainsi qu'une meilleure adéquation de l'offre scolaire à ses moyens permettent parfois que s'amplifie cette part de motivation positive, et qu'il renoue avec le succès.

 

§ VII. - Les psychoses et autres altérations importantes du sens de la réalité, qui apparaissent à l'adolescence

 

I. Épisodes psychotiques d'allure schizophrénique

 

A- Il arrive qu'un adolescent présente un tableau de désorganisation psychotique évoquant la schizophrénie ; les symptômes en sont très proches de ce que nous en avons dit dans le syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant » (chapitre VIII, § III, I)  avec quelques adaptations propres à l'âge. On peut également se référer à la discussion étiopathogénique qui y est menée.

 

 

Dans l'histoire de cet adolescent, on constate très souvent[4], de discrets prodromes qui allaient et venaient, et puis un beau jour, c'est :

 

- soit un début lent et progressif, où le seuil de la pathologie est franchement dépassé,

 

- soit un début très aigu (passant d'abord pour un épisode psychotique bref

 

- DSM-IV), puis qui se refroidit quelque peu (spontanément  ou/et sous l'effet des neuroleptiques) mais qui, même refroidi, reste franchement psychotique.

 

B - Evolution de la symptomatologie

 

1. Elle est extrêmement variable :

 

- Certains font un épisode unique, qui dure de un à plusieurs mois, avec guérison totale ; d'autres, après leur épisode, gardent une personnalité un peu étrange, mais sans perte de contact significatif avec la réalité ( se présentant alors comme les personnalités schizoïdes  ou sehizotvpiques du DSM-IV )

 

- Certains font deux ou trois épisodes pendant leur adolescence (voire pendant la durée de leur vie), séparés par des périodes de guérison totale ou de perturbation mineure de la personnalité. La durée de chaque épisode est susceptible de varier beaucoup (de trois semaines à quelques mois, un an)

 

- Pour d'autres encore, la maladie se chronicise d'emblée avec ou sans variations sinusoïdales dans l'intensité des symptômes.

 

- Pour d'autres encore, il y aura un, deux, trois ... épisodes puis ce sera la chronicité franche et importante.

 

2. Existe-t-il des indicateurs de bon ou mauvais pronostic ? Il 'en existe pas vraiment qui fonctionnent à coup sûr ; l'on considère souvent comme :

 

Indicateurs « favorables »                             Indicateurs défavorables

 

(Guérison sans séquelles                        (chronicisation, récidives, apparition                                                                                      

                                                                   indéniable d'une schizophrénie ultérieure)

- Parent schizophrène (?) (Hérédité)

- Enfance : équilibré, sociable                - Enfance à problèmes (névrose... dysharmonie

                                                                  d'évolution)

- Crise vers 16, 17 ans                             - Précocité de la crise

-         Unicité de l'épisode                           - Répétition des épisodes

-         Restitutio ad integrum                      - Guérison incomplète, résistance totale ou

                                                                   partielle au traitement > 6 mois

 

-         Délires mouvants, florides              - Délire persistant à thème unique

-         Intensité de la confusion mentale

 

 

-         "Offrande des symptômes"

 

-         TESTS  PROJECTIFS              :
       maîtrise, cohérence,

       contenus variés, imaginatifs

       "conduit son bateau ivre".

- Enkystement de la psychose, secteurs

      sains du fonctionnement cognitif

 

- Ignorance d'autrui.

 

- TESTS PROJECTIFS :

incohérence, thèmes très dispersés

angoisse de mort, de morcellement.

 

 

C. Problèmes liés à la nomenclature

 

- Si l'on se réfère au CFTMEA, il faudrait parler ici de : « Psychose schizophrénique débutant à l'adolescence »

 

- Si l'on se réfère au DSM-IV, il faudrait dénommer « trouble schizophréniforme » les tableaux de ce type qui durent entre un et six mois, et « schizophrénie » ceux qui durent plus de six mois (chez ces jeunes, ce sera le plus souvent les types paranoïde ou désorganisé)

 

- Toutefois, la possibilité d'un épisode unique (ou de l'un ou l'autre épisode, sans au-delà) n'est pas mince et il peut s'avérer très lourd de conséquences d'accoler le diagnostic « schizophrénie » à un adolescent. Il est donc peut-être plus prudent, sauf exigences administratives précises, de faire circuler un  terme plus neutre de vocabulaire médical usuel comme « Psychose (typique) ... ou épisode psychotique (typique) de l'adolescence ... » quitte, plus tard dans sa vie, si le trouble persiste, à confirmer qu'il s'agissait bien de schizophrénie.

 

D - Diagnostic différentiel

 

Se référer à la rubrique « Diagnostics différentiels de la schizophrénie », du syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant » qu'il faut nuancer et compléter de la façon suivante :

 

1. Dans la colonne de gauche « Formes à début aigu »

 

 Parmi les causes de delirium, ne pas oublier les intoxications cérébrales provoquées par l'alcool, les stupéfiants ou d'autres médicaments.

 

 

- Parmi les « autres psychoses » aiguës, il en existe, quoique rarement qui se déclenchent dans les 24 heures après consommation de drogues (donc ici, ce ne sont probablement plus des deliriums), le plus souvent chez des junkies. Certaines de ces psychoses aiguës se sont même parfois chronicisées, avec une symptomatologie schizo ou paranoïaque

 

2. Dans la colonne de droite « Formes à début insidieux » :

 

-         Supprimer l'item 2 : Exacerbation d'un trouble envahissant du développement.

 

-        Ajouter : crise d'adolescence appuyée et inquiétante pour l'entourage.

 

II. La bouffée délirante ou épisode psychotique bref

 

Se référer au syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant » (chapitre IX, § III, II)

 

III. Hystérie, psychose et troubles dissociatifs

 

A - La psychose hystérique

 

Se référer au syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant » (chapitre IX, § III, III)

 

 

L’hystérie dans sa splendeur historique, à la Salpetrière chez Charcot

 

B - Les troubles dissociatifs

 

Certaines personnes ont occasionnellement leur « conscience du réel » comme dissociée ... mise entre parenthèses, totalement ou partiellement. Ils posent alors des actes, comme mus par un « état second » Il faut entendre par là une « autre intelligence », un autre « système logique » (car leurs actes ne sont pas absurdes, incohérents) qui a bel et bien scotomisé certains repères réels habituels (par exemple, conscience de leur identité, repérage spatio-temporel), etc.

 

On peut dire aussi qu'ils sont mus par un sentiment différent de leur identité, mais qui reste une identité bien organisée. Ces troubles -dissociatifs sont eux-mêmes variés ; en ce qui concerne les adolescents, ils sont très rares et prennent souvent la forme de :

 

1. Amnésie psychogène (ceci est la dénomination usuelle ; le DSM-IV parle de « Amnésie dissociative ») : épisode unique ou répété d'incapacité à ré évoquer des souvenirs personnels, apparemment banals ou se référant à des traumatismes.

Ce peut sembler banal sauf que cette amnésie peut inclure des composantes très gênantes, très basales pour le fonctionnement quotidien et amener à des conduites « égarées » (puisque le sujet ne se repère plus ...)

 

2. Fugue psychogène (DSM-IV : « Fugue dissociative ») Fugue-rupture soudaine et inattendue de l'endroit de vie + composantes d'amnésie sur le passé et sur l'identité ; éventuellement conduites « égarées » mais porteuses de messages pour autrui ou/et réalisant des désirs que normalement le sujet s'interdit.

 

3. Dépersonnalisation (importante) (DSM-IV : « Trouble dépersonnalisation ») Un sentiment de grande étrangeté par rapport à soi-même persiste ou se répète (vivre comme détaché de soi ... comme un robot … comme dans un film ou dans un rêve), et cause un réel inconfort ; mais la perception du réel externe n'est pas compromise.

 

4. Personnalité multiple (DSM-IV : « Trouble dissociatif de l'identité ») (N.B. Rarissime chez l'adolescent rare en Europe à tous les âges de la vie) : Passage brutal d'un, sentiment d'identité à un autre (voire à plusieurs autres, niais un à la fois) Le sujet « devient » brutalement comme quelqu'un d'autre, et se conduit en conséquence ... puis, après un certain temps, il redevient lui-même. Le « quelqu'un d'autre » n'est pas incohérent ni délirant, mais semble avoir d'autres repères spatio-temporaux, une autre histoire ... Toutefois, cette autre histoire pourrait comporter des souvenirs refoulés du sujet, réactualisés pour la circonstance. Ce pourrait être aussi de pitres fabulations (non insensées cependant : il s'y dit quelque chose des désirs du sujet !)

 

Beaucoup d'auteurs européens - dont nous - pensent que ces tableaux cliniques constituent le plus souvent la réactualisation des grandes crises de nerf du XIXe siècle « pour les beaux yeux de Charcot » : ici, l'attente sociale, l'attente émanant d'un certain nombre de « thérapeutes » nord américains, aurait suggestionné des personnes à l'identité basale peu affirmée qui, s'imitant les unes les autres, rivalisent pour produire le plus beau syndrome dissociatif.

 

N.B, Sauf d'éventuelles mesures de précaution, il n'y a pas de traitement spécifique des symptômes dissociatifs, surtout pas l'attention dramatisée ! (Souvenons-nous de l'indifférence prônée par les behavioristes) Au-delà de leur symptôme, rappelons-nous néanmoins la souffrance dont ces adolescents sont porteurs (cfr traitement de la psychose hystérique, esquissée dans le syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant »)

 

IV. Etats-limites ; adolescents borderline ; prépsychoses

 

 

L’inquiétant Fabien a dessiné une machine à faire les frites, mais…avec quelle matière brute de départ ?

 

A - Nomenclature

 

CFTMEA : dysharmonie psychotique.

DSM-IV : personnalité limite (ou borderline) ou schizoïde ou schizotypique.

Usuel : prépsychotique, borderline, état-limite.

 

B - Grandes lignes de la symptomatologie

 

-         Pas de perte du sens d'identité personnel, ni du sens de la réalité concrète-objective ... mais nombreuses erreurs sur les intentions affectives d'autrui.

-         Chronicité d'évolution (pas de détérioration, ni d'amélioration spontanée importante et durable)

-         Il existe cependant certaines fluctuations de brève durée, telle que l'on se demande parfois si le sujet n'a pas franchi la limite d'un épisode psychotique,

 

1. Formes schizoïdes

 

- Guère d'intérêt pour les contacts sociaux (tout au plus un ami, solitaire lui aussi)

- Froideur.

- Peu d'angoisse manifeste ... (via évitements ?)

 

- Parfois une passion.

 

2. Forme plus habituelle « caractérielle »

 

- Moments d'angoisse avoués (e.a. à propos du corps)... plus souvent déniés.

- Moments de dépression ... ennui, inactivité, rêverie. Compensation dans l'alcool et autres assuétudes.

- Peu d'intérêts sociaux ; solitaires, caractères difficiles - inquiétants pour les autres.

- Agirs impulsifs et passages à l'acte nombreux sans motif raisonnable, incohérence, instabilité, inorganisation.

Par exemple :

-T. S.

-Actes délinquants (solitaires ... pas arrêtés par le tabou du meurtre)

P. ex. : rêverie de toute puissance avec voiture volée.

- Fugue non motivée.

 

- Désinsertion scolaire et professionnelle.

 

C - Diagnostics différentiels

 

- « Simple » carence affective AE dysharmonie d'évolution

– « Simple » immaturité - type II (caractériel)

- Episode maniaque.

 

§ VIII. L'anorexie mentale

 

 

 

1 – Définition et épidémiologie

 

Le syndrome anorexique ( DSM-IV : Anorexia nervosa ) consiste en une crainte intense et irrationnelle de grossir, une volonté excessive de rester ou de devenir très mince, un refus alimentaire important et parfois des comportements annexes qui amènent une perte de poids significative.

L'anorexie mentale apparaît presqu'exclusivement dans les sociétés industrialisées (abondance de la nourriture ; culture contemporaine de la minceur), 9 fois sur 10 chez les filles.

L'âge moyen d'apparition, c'est 17 ans : c'est un trouble typique de la seconde partie de l'adolescence et du début de l'âge adulte. (Dans cette tranche d'âge, chez les femmes, la prévalence serait de 0,5 à 1 %)

 

Il existe néanmoins une petite minorité de cas qui commence avant la puberté, et un premier « pic » (moins élevé que celui de 17 ans) vers 14 ans : ici, c'est plus souvent réactionnel à un événement identifiable, et souvent plus bénin. L'installation après 35 ans est très rare et de mauvais pronostic (complication d'une mélancolie ou d'une schizophrénie)

 

II - Etiopathogénie

 

Dans une minorité de cas, surtout chez les plus jeunes, les anorexiques avouent clairement (ou montrent à l'évidence, via d'autres symptômes !) leur peur de grandir, leur volonté de rester dépendantes de leurs parents, leur peur de mourir un jour et leur volonté que le temps soit suspendu, leur angoisse diffuse face à la vie et à la société.

 

Plus fréquemment, ce sont d'autres dynamismes vitaux qui sont opérants. Ils varient quelque peu d'une personne à l'autre mais néanmoins, grosso modo, on retrouve toujours plusieurs composantes que voici :

 

- Réinvestissement narcissique de la libido : si l'anorexique n'est pas fière de la forme de son corps, elle l'est par contre de la manière dont elle le dompte et le maîtrise elle se sent soit exceptionnelle, comme un pur esprit qui serait parvenu à se désincarner ... soit comme réalisant l'Idéal d'une culture de la minceur.

 

- Parfois même, jouissances auto-érotiques plus précises, via les sensations qu'elle se donne (« cfr. le concept de « psychosomatique perverse »)

 

- Les plaisirs narcissiques ou/et auto-érotiques ressentis peuvent devenir des esclavages (dimension d'assuétude, d'obligation de maintien ou de reconduction des sensations éprouvées)

 

- Chez certains, à l'inverse, auto-agressivité, haine de soi via l'anorexie.

 

- Non renoncement aux pulsions agressives dirigées vers la famille d'origine (fratrie, parents autoritaires) ou vers le conjoint rival.

 

- Dans certains cas, leur réalisation ne fait l'objet d'aucun conflit névrotique et s'exprime ici de façon détournée (on peut parler alors d'un trouble de la personnalité)

 

- Dans d'autres cas, il y a conflit névrotique ; les désirs agressifs se refoulent plus ou moins et se ré expriment indirectement par un symptôme-compromis, l'anorexie, qui blesse autrui et le réduit à l'impuissance (névrose de type plutôt hystérique)

 

- On peut raisonner exactement de la même manière à propos des pulsions sexuelles oedipiennes dirigées vers un parent, ou de certaines pulsions libidinales plus archaïques (être dorloté, pris en charge ...)

 

- Dans certains cas, on a l'impression qu'il ne s'agit pas de défier ni de séduire, mais plutôt d'offrir aux parents « un os à ronger », c'est-à-dire une zone de fonctionnement qu'ils vont investir avec leur dimension protectrice/autoritaire. Ils se centrent là-dessus, ce qui permet à la personne anorexique de développer des zones de fonctionnement autonome ...

Ou alors, l'anorexique ne veut rien d'autre que d'adhérer au souhait (secret, préconscient) de sa famille, qui a besoin de ce symptôme pour maintenir son homéostasie.

On parle ici parfois d'anorexie sacrificielle, ou conformiste, ou de « psychosomatique psychotique » (au sens très large du terme, redisons-le : il y a aliénation de ce que l'on veut le plus personnellement, dans le désir de l’autre)

 

III. Clinique

 

A - Symptômes individuels

 

- Classiquement caractérisée par les 3 A : Anorexie, Amaigrissement, Aménorrhée.

 

- Refus de maintenir un poids corporel normal au vu de l'âge et de la taille [5] ; crainte intense de grossir ; perception inexacte de son propre corps (trop grand, trop gros) ... Donc : lutte contre la sensation de faim ; se nourrit très peu (ou erratiquement) ; éventuellement se purge ou/et se fait vomir, se dépense en exercices physiques épuisants ...

Donc : perte significative de poids ; après la puberté : aménorrhée, atténuation des caractères sexuels secondaires (avant la puberté : peu ou pas de croissance pubertaires) ; éventuellement complications somatiques.

Donc, éventuellement, symptômes psychiques conséquents de la faible estime de soi, et de la fatigue déniée : humeur dépressive, irritabilité, isolement.

 

B - Examens para cliniques biologiques

 

Dans les cas graves, la perte de poids et certains comportements aberrants (par exemple purgation) peuvent altérer certains paramètres : par exemple, anémie, leucopénie, hvpochlorémie, hypokaliémie, abaissement des taux hormonaux (thyroïde, hormones sexuelles)

 

C - Contexte  relationnel

 

- Beaucoup de personnes anorexiques « offrent » spectaculairement ou subtilement leur problématique à leur famille, et pourtant, dénient être anormales, dissimulent aux soignants ce qu'elles font, et refusent de consulter des psy, ou se rendent passivement chez ceux-ci, soit disant pour obéir à leur famille. Elles tentent d'expliquer rationnellement leur conduite, en faisant référence à un événement qui les a choquées ou aux impératifs de la culture.

 

- On a décrit, probablement de façon trop rigide, des « familles types » d'anorexiques, quelque peu caricaturales ; on peut retenir néanmoins, surtout à propos des adolescents, que :

 

ü  Assez souvent, la question du pouvoir est mal négociée dans la famille. Au moins un des parent, plus souvent la mère, est manifestement ou subtilement très autoritaire ... ou couve trop ses enfants et notamment l'anorexique, au nom de ses propres angoisses de mort ... et on a l'impression qu'un « bras de fer » souvent non avoué comme tel, est engagé entre l'anorexique et ce parent, notamment autour du contrôle de l'alimentation. Mais ce jeu relationnel est néanmoins plus compliqué qu'il n'en a l'air, car bien des anorexiques revendiquent à la fois sincèrement et leur indépendance (par exemple, droit à gérer leur corps) et son contraire, c'est-à-dire que l'on s'occupe beaucoup d'elles, mais ceci, sans l'avouer.

 

ü  Parfois, le lien affectif est excessif entre un anorexique et un de ses parents : dyade fusionnelle Mère-Grand bébé ... ou attraction oedipienne réciproque que père et fille réalisent, et dont ils se défendent, à travers le chipotage alimentaire (qui prévient d'autres chipotages ...  Dans ce cas, on voit parfois que la fille « tape dans l'œil » du père dans d'autres domaines encore (par exemple, brillance intellectuelle)

 

ü  Rivalité fraternelle discrète on déclarée ; exaspération fréquente des autres membres de la fratrie ; l'anorexie, qui sollicite beaucoup les parents, est une manière de les « moucher » !

 

D - Évolution

 

Elle est variable : pour certains, restitution ad integrum après un épisode unique (par exemple, 3 mois à 8 mois) ; pour d'autres, alternance de décompensation et d'améliorations, ou encore alternance, en ordre dispersé anorexie-boulimie (!) - normalité ; pour d'autres encore, stagnation de l'état, voire détérioration progressive au fil du temps. Un « accident organique » mortel ne peut jamais être exclu, pas plus que le suicide.

 

IV - Diagnostics différentiels

 

Installation insidieuse d'une maladie organique grave ; dépression majeure ; mélancolie ou pré-mélancolie (dont l'anorexie n'est alors qu'un symptôme) ; schizophrénie (idem), phobies sévères autour de l'alimentation.

Donc un examen organique clinique et para clinique soigneux est toujours indispensable. Par ailleurs, lorsqu'on écoute attentivement, l'anorexique est le seul à avoir des craintes excessives quant à son grossissement, et à avoir de son corps une image perturbée de façon aussi spécifique

 

V – Traitement

 

 

 

Nous nous limiterons à en exposer les principes généraux, à partir de ce qui serait un cas-type.

 

a) Plus de la moitié des personnes anorexiques ne sont pas spontanément motivées pour réfléchir sur elles-mêmes, en tant que sujets problématiques, ni avec un psy, ni même avec un autre médecin qui voudrait les « réadapter »

On doit donc accepter le fait que beaucoup de consultations, du moins au début, se fassent en présence d'un ou de plusieurs membres de leur famille, et que ce soit d'abord ceux-ci qui expriment leur inconfort. A cette occasion, on entre en contact avec la personne anorexique et, avec elle et avec les autres, on parle relations familiales, projets sociaux, etc. ... il est toujours possible qu'il en sorte quelque amélioration apaisante...

On écoute aussi cette personne anorexique, sans la menacer ni la critiquer, exposer l'image qu'elle a de son corps et son projet à propos de celui-ci ; les membres de sa famille en font autant ; quant au soignant ( généraliste, interniste, pédiatre ou psy ) c'est pour lui l'occasion et d'écouter et de signaler au passage ses différences de perception ( sans obliger ses vis-à-vis à penser comme lui ) et donc aussi pourquoi il refuse d'entrer dans des demandes de régime supplémentaire, etc. ...

Avec les membres de la famille, on essaie aussi de mettre au point des attitudes plus sereines d'accompagnement de l'alimentation et, en général, du grandissement de l'anorexique.

 

b) Sur base de cette première plate-forme de rencontres :

 

1. Dans certains cas, il se crée suffisamment d'intérêt, chez l'anorexique et chez tous. pour que l'on puisse organiser des entretiens scindés : entretiens individuels avec l'anorexique, entretiens avec sa famille d'origine, voire son conjoint, et moments de mise en commun. Si l'alliance est bonne, c'est peut-être seulement maintenant que le soignant non-psy réussira à faire accepter la co-présence d'un psy, et qu'ensemble, il mettront au point ce programme : les entretiens individuels sont plus ou moins investis par l'anorexique : parfois, ils demeurent une simple thérapie de soutien (qui permet peut-être déjà des réorientations sociales) ; dans d'autres cas, il y a investissement d'une thérapie beaucoup plus profonde. Parfois, dans ce contexte, l'anorexique demande même à être séparé de sa famille (en « kot » ... en appartement protégé ... à l'hôpital psychiatrique), mouvement que l'on doit s'efforcer de soutenir avec réalisme, en en comprenant les enjeux, sans se précipiter.

 

2. Dans d'autres cas, plus défavorables, on doit s'en tenir à des rencontres de groupe familial, parfois même l'anorexique ne veut plus y venir et on doit travailler à travers sa famille d'origine ou/et actuelle.

 

c) Quelle que soit l'évolution de ces entretiens de réflexion, un anorexique est toujours susceptible de se mettre en danger, par une perte dramatique de poids entraînant un risque vital.

 

Il doit donc toujours rester sous contrôle d'un médecin ( de préférence son généraliste ) Si le poids descend en dessous d'une limite dangereuse, il faut l'hospitaliser ( en pédiatrie ou médecine interne s'il y a consentement ; sinon, s'en référer à la loi de protection du malade mental ) A l'hôpital, outre l'ambiance de dédramatisation et de vie sociale avec les autres malades, et outre l'intensification des thérapies de soutien et autres, on prend, sans discuter, les mesures nécessaires pour que le corps redevienne en sécurité ( en recourant éventuellement à l'alimentation parentérale )

 

d) Bien que notre position fondamentale soit accueillante vis-à-vis du béhaviorisme, à des éléments duquel nous recourons à l'occasion, nous sommes sceptiques quant à l'efficacité de son utilisation dans le domaine de l'anorexie : ici, le « désir » de « ne pas » est tellement fort que nous ne croyons pas qu'il puisse rapidement, profondément et stablement, se transformer en un accord de principe sur un programme comportemental de meilleure alimentation. Par contre, le béhaviorisme, peut rendre service à propos de chapitres connexes de la vie (meilleure socialisation, sortie progressive de la famille)

 

e) On propose parfois des antidépresseurs (surtout les Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, sauf le Prozac ® qui est anorexigène) surtout si la composante dépressive est importante. Dans les cas graves, avec épuisement, il faut vérifier préalablement qu'il ne se soit pas installé de troubles de la conduction cardiaque (surtout si on envisage de prescrire des tricycliques)

 

§ IX. Autres textes sur l’adolescence présents sur le site

 

 

 

 

 

1 Les ados aiment bien les activités à risque. Voir à ce propos le texte  http://www.jeanyveshayez.net/706-risq.htm

 

2. Les ados aiment les plaisirs de toutes nature qui peuvent générer de la dépendance

http://www.jeanyveshayez.net/brut/820-hedo.htm

 

3. Les ados ont une vie sexuelle. Plusieurs aspects en sont traités dans le site :

 

-        Le développement général de la sexualité         http://www.jeanyveshayez.net/brut/820-hedo.htm

http://www.jeanyveshayez.net/brut/537-cons.htm

 

-        Les abus sexuels et pseudo abus commis par des ados

http://www.jeanyveshayez.net/brut/626-ados.htm

 

-        Les pratiques sexuelles sur Internet

http://www.jeanyveshayez.net/brut/703-inte.htm

 

4. Les ados sont aussi capables de générer diverses formes d’agressivité

         http://www.jeanyveshayez.net/t04-agre.htm

 

CONCLUSION en SOL Majeur
« L’adolescence,
un passage pour des parfois pas-sages
qui disent non pour se faire un nom…,
qui vivent les hauts et les bas d’ados à dos d’adultes,
qui communiquent par jeu(x) de mots, de maux et de coups, par coups de cœur, de poing, de cafard ou de gueule…
Qui par des marques se démarquent, se font remarquer,
sur le fils du rasoir, sans fil du portable
ils testent, détestent, protestent contre valeurs et repères…
Accompagner ces apprentis-sages,
c’est faire l’apprentissage d’être re-père, pas a-mère,
pas-sable mais solide et debout ! »


Marc FAVREAU (1997) dit SOL
Presque tout sol – Extrait du sketch « faut faire l’enfant »

 

 

MOTS CLE 

 

ADOLESCENTS, anorexie mentale, troubles dissociatifs, psychose hystérique, adolescent borderline, prépsychose, état-limite (adolescent), schizophrénie, trouble bipolaire, épisode maniaque, trouble dépressif majeur, dépression (adolescents), suicide (adolescents), tentative de suicide (adolescents), échec scolaire, trouble scolaires, dysmorphophobie, nosophobie, phobie sociale, névrose (adolescents), angoisse, angoisse de séparation, somatisations

 

 

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Notes

 



[1]  Jean-Yves Hayez, psychiatre infanto-juvénile, docteur en psychologie, professeur émérite à la Faculté de médecine de l’Université catholique de Louvain. Courriel : jyhayez@uclouvain.be   Site web : www.jeanyveshayez.net

 

[2]  Autour d'une durée d'un an, on est pratiquement dans la catégorie (« Trouble dysthymique » du DSM IV)

 

[3]  On est pratiquement dans la catégorie du DSM IV « Trouble dépressif majeur », sauf les fois où la symptomatologie est plus mineure, et clairement réactionnelle à un événement négatif précis (exemple : perte sentimentale) : (« Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive »)

 

[4]  Plus rarement, l'anamnèse ne permet pas d'en reconstituer l'existence, niais il est néanmoins très peu probable qu'ils n'existaient pas ; souvent, c'est qu'ils étaient très discrets, ou soigneusement dissimulés par le sujet lui-même.

 

[5]  Normal? Les critères de cette normalité varient quelque peu et ont quelque chose d'arbitraire. Le DSM-IV parle d'anorexie lorsque le sujet ne veut pas se maintenir à au moins 85% de ce qu'indiquent les tables pour la moyenne des gens de son âge et de sa taille. Pour d'autres auteurs, la limite est mise à 75%,